5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология толстой нишни
бительных: отвара нрушины, настоя аленсандрийского листа, норня ревеня, жостера. Если эти средства не помога ют, применяют вазелиновое масло, ко торое препятствует всасыванию воды, разжижает каловые массы, смазывает стенку кишки, облегчая прохождение кала. Касторовое масло не рекомен дуется, тан как оно резно усиливает пе ристальтику кишечника, вызывая при ступ болей в животе, а в дробных дозах может и усиливать запор.
Применение солевых слабительных средств нецелесообразно, поскольку лечебный эффент их незначителен и применение только слабительного без привлечения всего комплекса терапии, как правило, дает временный эффект.
Следует отметить, что витамины группы В в больших дозах стимулируют моторику кишки.
Лечебную гимнастину назначают с 3-летнего возраста, обращая особое внимание на упражнения для повыше ния тонуса мышц брюшного пресса и усиления перистальтики. Массаж живо та по ходу толстой кишки проводят ежедневно.
При выраженном болевом синдроме применяют электрофорез с 3 % раство ром новокаина на переднюю брюшную стенку (10-15 сеансов на курс лечения).
При запорах, обусловленных обмен ными нарушениями, лечение основного заболевания приводит, как правило, к нормализации отхождения каловых масс.
Хирургическое лечение долихосигмы проводят при безуспешности консерва тивного лечения, прогрессировании за поров и необратимых изменениях в стенке кишки, определяемых электромиографичесни [Ленюшнин А.И., 1976]. Радикальную операцию выполняют либо по методу Соаве-Ленюшкина, либо делают внутрибрюшную резекцию [Rehbein F., 1959]. Границы резенции измененной сигмовидной кишки опре деляют интраоперационной ЭМГ.
• Удвоение толстой кишки
Удвоение толстой нишни по сравне нию с дупликатурами другой локализа ции встречается сравнительно редко. В обзоре иностранной литературы пред ставлено 70 наблюдений [Kraft R.O., 1962], в отечественной - первые наб людения опубликованы в 40-х годах [Ткаченко И.О., 1938; Габер Н.Н., 1940]. Г.А.Баиров располагает 32 наблюдения ми, собранными за 20 лет [Баиров Г.А., Островский Е.А., 1974].
Имеется значительное многообразие форм и видов удвоения толстой кишки. Изолированная форма клинически проявляется лишь при росте кишечной непроходимостью, иногда кровотече нием. При пальпации по ходу толстой нишни можно обнаружить онруглое или удлиненное гладкое подвижное образо вание. Оно может располагаться в малом тазу и определяться при ректальном исследовании.
При сообщающейся форме удвоение может открываться как в основную трубку, тан и в мочеполовые органы. Удвоение прямой кишки может откры ваться самостоятельно наружу двумя или одним анальным отверстием, раз деленным перегородкой. При сообще нии удвоения с основной трубкой кли нические симптомы могут отсутство вать, иногда обнаруживаются случайно во время других оперативных вмеша тельств или на аутопсии. Сообщающие ся формы протекают по типу свищей этого отдела кишечника (ректовагинальный, ректопузырный, ректоуретральный) и характеризуются хронической инфек цией мочевых путей или выделением кала и газов из влагалища. В наиболее тяжелых случаях отмечается сочетание указанной патологии с удвоением орга нов мочеполовой системы.
Диагностируют удвоение с помощью рентгенологического и инструменталь ного исследований. Легче выявляется удвоение нисходящей и прямой кишки
211
Абдоминальная хирургия у детей
с помощью ирригографии, ренторома- |
ника, либо с отклонением от естествен |
|||||||||||||||||||||
но- и фиброколоноснопии. При изолиро |
ных процессов обратного развития жел |
|||||||||||||||||||||
ванных |
|
формах |
полную |
информацию |
точного протока на ранних стадиях внут |
|||||||||||||||||
может дать лапароскопия. При сообще |
риутробной |
жизни, |
либо |
обусловлены |
||||||||||||||||||
нии добавочной кишни с органами мо |
возникновением |
воспалительных |
про |
|||||||||||||||||||
чеполовой |
|
системы |
демонстративна |
цессов в период эмбриогенеза. |
|
|
|
|||||||||||||||
цветная проба: при введении через |
К |
врожденным |
заболеваниям |
илео |
||||||||||||||||||
прямую |
|
кишку |
метиленового |
синего |
ценальной области следует отнести: ди |
|||||||||||||||||
краситель выявляется в мочевом пузы |
вертикул Мекнеля, недостаточность бау- |
|||||||||||||||||||||
ре или во влагалище. Возможно также |
гиниевой |
|
заслонки, |
патологическую |
||||||||||||||||||
применение двойного контрастирования |
подвижность |
слепой |
кишки |
(coecum |
||||||||||||||||||
при рентгенологическом исследовании. |
mobile), |
пленчатые |
|
образования |
и |
|||||||||||||||||
Лечение. Все формы удвоения тол |
эмбриональные спайки, связку Лейна и |
|||||||||||||||||||||
стой |
кишки |
подлежат |
|
оперативному |
мембрану Джексона. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
лечению. При небольших по протяжен |
Недостаточность |
|
баугиниевой |
за |
||||||||||||||||||
ности тубулярных и кистозных формах |
слонки. Она выполняет функцию запи- |
|||||||||||||||||||||
удвоения |
показана резекция |
дуплика |
рательного |
аппарата |
илеоцекального |
|||||||||||||||||
ции с участком основной кишки и нало |
угла: регулирует переход химуса в сле |
|||||||||||||||||||||
жением анастомоза „конец в конец". |
пую кишку отдельными порциями и |
|||||||||||||||||||||
Попытка |
вылущивания |
энтерокистомы, |
предупреждает |
перемещение |
|
кишеч |
||||||||||||||||
как правило, невозможна в связи с |
ного содержимого из слепой кишки в |
|||||||||||||||||||||
общим |
|
кровоснабжением |
с |
основной |
тонную. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
кишкой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутриутробно |
формирование |
бауги |
|||||||||||
При |
трубчатых |
формах |
дупликатуры, |
ниевой заслонки происходит по типу ин |
||||||||||||||||||
сообщающихся с влагалищем, мочевым |
вагинации тонной кишки в толстую кишку |
|||||||||||||||||||||
пузырем или уретрой, проводят слож |
вследствие неравномерного роста и раз |
|||||||||||||||||||||
ные, часто индивидуализированные опе |
ной степени растяжения их стенок. К |
|||||||||||||||||||||
рации, иногда многоэтапные. Г.А.Баиров |
моменту |
рождения |
|
отмечается |
физио |
|||||||||||||||||
предлагает пересечь и раздельно ушить |
логическая |
недостаточность |
баугиние |
|||||||||||||||||||
оба просвета удвоенной кишки, мобили |
вой заслонки [Дякин В.М., 1960], дозре |
|||||||||||||||||||||
зовать лежащий выше нормальный от |
вание происходит в последующие годы |
|||||||||||||||||||||
дел сигмовидной кишни и низвести ее |
жизни. В некоторых случаях аномалии |
|||||||||||||||||||||
на промежность по методике Дюамеля. |
развития |
и |
незавершенность процессов |
|||||||||||||||||||
Свищи |
|
влагалища |
рекомендуется за |
формирования |
|
элементов |
илеоцекаль |
|||||||||||||||
крывать вторым этапом операции в бо |
ного |
запирательного |
аппарата |
приводят |
||||||||||||||||||
лее старшем возрасте. |
|
|
|
|
к патологической |
недостаточности |
его |
|||||||||||||||
Тубулярные |
удвоения |
прямой |
нишки |
барьерной функции. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ликвидируют |
по принципам, |
применяе |
Стойкое |
ретроградное |
забрасывание |
|||||||||||||||||
мым при свищевых аномалиях прямой |
содержимого |
толстой |
кишки, |
отличаю |
||||||||||||||||||
кишки [Ленюшкин А.И., 1976]. |
|
|
щегося по химическому составу, физи |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ческим |
свойствам |
|
и |
бантериальному |
||||||||
|
|
• |
Пороки развития |
|
спектру, может привести к выражен |
|||||||||||||||||
|
илеоценальной |
области |
ным |
воспалительным |
изменениям в |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терминальном |
|
отделе |
подвздошной |
|||||||||
В илеоцекальном отделе часто лока |
кишни. При этом довольно характерны |
|||||||||||||||||||||
лизуются |
воспалительные |
заболевания, |
и клинические проявления: дети перио |
|||||||||||||||||||
новообразования. |
Врожденные |
пороки |
дически жалуются на выраженные боли |
|||||||||||||||||||
этой локализации связаны с наруше |
в правой подвздошной области. Иногда |
|||||||||||||||||||||
нием третьего периода поворота кишеч |
боли |
очень |
неопределенны. Часто |
наб- |
212
Патология толстой кишки
|
|
|
|
|
Рис. |
57. Операция баугинопластики (схема). |
||||||||||
людаются |
тошнота, рвота, |
расстройства |
гинопластину по Витебскому. Она за |
|||||||||||||
стула (чередование поносов и запоров). |
ключается |
во внедрении |
терминального |
|||||||||||||
Нередко |
повышается |
температура |
до |
отдела подвздошной кишки в просвет |
||||||||||||
37,5-38°С. Можно выявить локальную |
слепой кишки и создании подобия нор |
|||||||||||||||
болезненность |
в |
правой |
подвздошной |
мального |
илеоцекуса. Обычно достаточ |
|||||||||||
области и положительный симптом Хер- |
но наложить 4-6 мышечно-серозных |
|||||||||||||||
ца (при надавливании на область слепой |
швов, производя вкол и выкол на тол |
|||||||||||||||
кишки газ и кишечное содержимое сво |
стой |
и |
|
тонкой |
|
кишках, |
отступя |
на |
||||||||
бодно перемещаются |
в |
подвздошную |
1 1 /г-2см в |
верхней |
точке |
и |
на |
|||||||||
кишиу). Достоверно установить недоста |
1-1 1 /г см |
в нижней точке илеоцекаль- |
||||||||||||||
точность |
баугиниевой |
заслонки позво |
ного соединения. Мы располагаем опы |
|||||||||||||
ляет ирригография. При этом контраст |
том 12 операций; хорошая функция |
|||||||||||||||
ное вещество свободно поступает через |
заслонки этим методом доказана рентге |
|||||||||||||||
баугиниевую заслонну |
в |
терминальный |
нологически. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
отдел подвздошной кишки на значи |
Патологическая |
подвижность |
сле |
|||||||||||||
тельном протяжении при давлении ме |
пой кишки (coecum mobile) В детском |
|||||||||||||||
нее 8-10,7 кПа. Этот отдел тонкой киш |
возрасте |
нередко |
отмечается чрезмер |
|||||||||||||
ки расширен, перистальтика его замед |
ная |
подвижность |
правой |
половины |
||||||||||||
лена, что является признаком рефлюкс- |
толстой кишки, которая со временем у |
|||||||||||||||
илеита. |
Губы |
баугиниевой заслонки |
многих |
исчезает |
благодаря |
самопроиз |
||||||||||
утолщены, контуры их неровны, ампула |
вольной фиксации этого отдела кишеч |
|||||||||||||||
теряет треугольную форму. |
|
ника. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
При выявлении |
недостаточности |
бау |
Слепая кишка в некоторых случаях |
|||||||||||||
гиниевой заслонки мы производим бау- |
может |
иметь |
свою |
брыжейку, |
что |
213
Абдоминальная хирургии у детей
танже |
|
обусловливает |
большую |
|
степень |
ростком, деформируют |
его |
и |
способ |
|||||||||||||||
ее подвижности. Истинная |
же |
|
coecum |
ствуют застою нишечного содержимого. |
||||||||||||||||||||
mobile у детей встречается чаще всего |
Более |
плотные |
пленчатые |
образования, |
||||||||||||||||||||
при общей брыжейке слепой, вос перекидывающиеся |
|
от |
терминального |
|||||||||||||||||||||
ходящей и нонечного отдела под отдела |
подвздошной |
кишки, носят |
ха |
|||||||||||||||||||||
вздошной нишни. |
|
|
|
|
|
|
|
рактер илеоценальной связки. |
|
|
|
|||||||||||||
Патологичесная подвижность |
|
слепой |
Мембрана Д ж е к с о н а |
представляет |
||||||||||||||||||||
нишни проявляется тянущими болями в |
||||||||||||||||||||||||
собой |
прозрачную |
|
перитонеальную |
|||||||||||||||||||||
правой |
|
подвздошной |
области, |
|
иногда |
|
||||||||||||||||||
|
|
пленку, окутывающую слепую кишку с |
||||||||||||||||||||||
боли |
носят схваткообразный характер. |
|||||||||||||||||||||||
червеобразным |
отростком |
и |
начальные |
|||||||||||||||||||||
Довольно |
часто |
н |
этому |
|
присое |
|||||||||||||||||||
|
отделы |
поперечной |
|
ободочной |
кишки. |
|||||||||||||||||||
диняются |
запоры |
|
и |
интоксикации, |
|
|||||||||||||||||||
|
При |
воспалительных |
процессах |
или |
||||||||||||||||||||
связанные с ослаблением тонуса слепой |
||||||||||||||||||||||||
грубых |
манипуляциях в этой области |
|||||||||||||||||||||||
кишки |
|
и |
постоянным |
натяжением |
||||||||||||||||||||
|
мембрана |
Джексона |
становится более |
|||||||||||||||||||||
брыжейки |
при |
переполнении |
ее |
|||||||||||||||||||||
грубой |
и плотной, деформируя слепую |
|||||||||||||||||||||||
кишечным |
содержимым. |
Описаны |
||||||||||||||||||||||
кишку. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
даже |
случаи острого |
заворота |
слепой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Связка Лейна - это соединитель |
||||||||||||||||||||||||
кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нотканный тяж, идущий от задней стен |
|||||||||||||
Для |
|
|
правильности |
диагноза |
|
важное |
||||||||||||||||||
|
|
|
ки подвздошной |
впадины, |
который |
|||||||||||||||||||
значение |
имеют |
рентгенологические |
||||||||||||||||||||||
прикрепляется |
к |
|
свободному |
от |
||||||||||||||||||||
данные. При исследовании |
желудочно- |
|
||||||||||||||||||||||
брыжейки |
краю |
|
конечного |
отдела |
||||||||||||||||||||
кишечного тракта с барием (per os или в |
|
|||||||||||||||||||||||
подвздошной кишки (в 5-1 5 см от бау- |
||||||||||||||||||||||||
клизме) |
слепая |
кишка |
легко |
переме |
||||||||||||||||||||
гиниевой заслонки, рис. 58). |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
щается |
|
по |
направлению |
к |
средней ли |
|
|
|
||||||||||||||||
|
Это |
образование состоит из рыхлой |
||||||||||||||||||||||
нии или спускается в малый таз. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
соединительной |
ткани |
с |
многочислен |
||||||||||||||||||
При |
|
|
истинной |
патологической |
по-' |
|||||||||||||||||||
|
|
ными |
кровеносными |
сосудами. |
При |
|||||||||||||||||||
движности слепой кишки у детей стар |
||||||||||||||||||||||||
Рубцовых изменениях связка Лейна мо |
||||||||||||||||||||||||
шего |
возраста |
показано |
хирургическое |
|||||||||||||||||||||
жет подтягивать подвздошную кишку в |
||||||||||||||||||||||||
лечение. Методом выбора является опе |
||||||||||||||||||||||||
виде двустволки (перегиб Лейна.) |
|
|||||||||||||||||||||||
рация |
|
подшивания |
слепой |
кишки |
шел |
|
||||||||||||||||||
|
При |
перечисленных |
патологических |
|||||||||||||||||||||
ковыми |
швами |
к |
боковой |
стенке |
жи |
|||||||||||||||||||
изменениях |
дети |
периодически |
жа |
|||||||||||||||||||||
вота. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
луются |
на |
неопределенные, |
переме |
|||||||||
Другие |
врожденные |
заболевания |
||||||||||||||||||||||
жающиеся боли в правой подвздошной |
||||||||||||||||||||||||
илеоцекального угла. Рассматриваемая |
||||||||||||||||||||||||
области, которые усиливаются при ходь |
||||||||||||||||||||||||
группа |
|
врожденных заболеваний |
неред |
|||||||||||||||||||||
|
бе, беге и физической нагрузке; иногда |
|||||||||||||||||||||||
ко является причиной болевого абдоми |
||||||||||||||||||||||||
отмечаются |
диспептичесние |
нарушения. |
||||||||||||||||||||||
нального синдрома, симулируя |
|
клинику |
||||||||||||||||||||||
|
Иногда удается обнаружить |
болезнен |
||||||||||||||||||||||
острого аппендицита. Многие хирурги на |
||||||||||||||||||||||||
ность |
при пальпации в правой под |
|||||||||||||||||||||||
операции |
эти |
изменения расценивают |
||||||||||||||||||||||
вздошной |
области |
без |
напряжения |
|||||||||||||||||||||
как проявления |
хронического аппенди |
|||||||||||||||||||||||
мышц |
брюшной |
стенки. |
|
Повышения |
||||||||||||||||||||
цита. Однако удаление |
червеобразного |
|
||||||||||||||||||||||
температуры, |
изменения |
со |
стороны |
|||||||||||||||||||||
отростка в этой ситуации чаще всего не |
||||||||||||||||||||||||
крови |
и мочи, как правило, не наблю |
|||||||||||||||||||||||
избавляет |
ребенка |
от |
рецидивирующих |
|||||||||||||||||||||
даются. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
болей в животе. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
При подозрении на врожденную пато |
||||||||||||||||
Илеоцекальные |
пленчатые |
обра |
||||||||||||||||||||||
логию |
илеоцекального угла |
необходимо |
||||||||||||||||||||||
зования и эмбриональные спайки - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
это |
нежные |
врожденные |
структуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
илеоцекальной |
области. |
Они |
нередно |
Рис. 58. Мембрана |
|
Джексона (а) |
и |
|||||||||||||||||
интимно сращены с червеобразным от |
|
связки Лейна (б) (схема). |
|
214
Патология толстой нишни
Абдоминальная хирургия у детей
проводить рентгенологическое обследо вание. Однако самым информативным методом исследования в подобных случаях является лапароскопия.
Если при операции по поводу острого аппендицита воспалительных явлений в червеобразном отростке не обнаружи вается или эти изменения сомнительны, необходимо провести ревизию илеоценального угла. Выявленные пленчатые образования, эмбриональные тяжи, связку Лейна, мембрану Джексона удаляют. Мембрана Джексона довольно легко снимается, но иногда эта мани пуляция сопровождается капиллярным кровотечением, что требует тщательного гемостаза.
ние в последние годы получила теория аутоиммуноагрессии, которая подтвер ждается характером патогистологического субстрата в толстой кишке, из менениями в иммунном статусе боль ного, а также лечебным эффектом иммунодепрессивных средств.
Патоморфологические изменения при неспецифичесном язвенном колите за трагивают лишь слизистую оболочку и подслизистый слой кишки.
Макроскопически отмечается резное набухание и полнокровие слизистой оболочки, а также множественные мел кие, относительно поверхностные изъяз вления и глубокие язвы, псевдополипы, представляющие собой грануляционные разрастания.
•Неспецифический При микроскопии на ранней стадии
язвенный нолит
Впервые это заболевание у детей опи сал H.F.Heimholz в 1923 г. В связи с тем что это заболевание в детском возрасте встречается реже, чем у взрослых (все го в 10 % случаев), и в более легких фор мах, публикации в основном посвящены язвенному колиту у взрослых. Фунда ментальные исследования в этой обла сти, касающиеся детей, принадлежат Т.Ф.Иогой (1970), И.Ю.Юдину (1972), О.А.Каншиной (1974). Первые успеш ные операции в стране выполнены Н.Н. Каншиным (1972).
Однако отмечен рост заболеваемости детей неспецифическим язвенным ко литом, особенно в возрасте старше 3 лет.
Неспецифический язвенный колит от носится к группе неинфекционных вос палительных заболеваний невыясненной этиологии.
Многочисленные, ранее возникшие теории не нашли подтверждения в кли нике, но отдельные их положения (в частности инфекционная, алиментарная, ферментативная теории) могли послу жить для объяснения пусковых меха низмов заболевания. Всеобщее призна
заболевания отмечается полиморфнонуклеарная лейкоцитарная инфильтра ция собственной пластинки. Позже фор мируются абсцессы в криптах, которые, прорываясь, образуют эрозии и язвы. Последние лишь частично поражают подслизистый слой и практически не распространяются на мышечную обо лочку. На месте изъязвлений развивает ся грануляционная ткань, в дальнейшем рубцовая. При длительном течении тяжелого колита кишка может пре вратиться в плотную рубцовую трубку, почти лишенную слизистой оболочки.
Неспецифический язвенный колит следует подразделять по тяжести тече ния, фазам болезни и протяженности поражения.
По тяжести заболевания выделяют три формы заболевания: легкую, среднетяжелую и тяжелую, не имеющие тенденции к переходу одной в другую.
Воснове каждой из этих форм -
соответственные патоморфологические и иммунологические изменения. Тече ние болезни может быть непрерывным или рецидивирующим с периодической сменой фаз обострения и ремиссии.
По протяженности поражения выде ляют тотальный или сегментарный
216
Патология толстой нишни
колит, который, как правило, оказывает ся левосторонним. Прямая кишка при язвенном колите чаще всего оказывает ся вовлеченной в процесс, но пораже ние ее редко бывает столь тяжелым и необратимым, как у взрослых.
Клиническая картина заболевания включает гемоколит, анемию, интокси кацию и похудание.
В большинстве случаев первый симп том заболевания - появление крови в каловых массах, наблюдаемое при лег кой форме заболевания, а также отхождение кала до 3-4 раз в сутки, умерен ные боли в левой половине живота, постепенное развитие анемии, похуда ние наблюдаются редко. Среднетяжелой форме соответствуют более значи тельное выделение крови, диарея (отхождение кала до 5-8 раз в сутки), схваткообразные боли в животе, быстро развивающаяся анемия, снижение аппе тита, выраженная интоксикация, суб фебрилитет, ускорение СОЭ до 25-50 мм/ч, диспротеинемия. Тяжелая форма характеризуется быстрым нара станием симптомов в течение 2-3 нед, диареей (отхождение кала более 10 раз в сутки), каловыми массами с кровью и гноем, болями в животе, сопровождаю щимися изнуряющими тенезмами, высокой температурой (до 38-39°С), резким похуданием, анемией, ускоре нием СОЭ (более 50 мм/ч).
Диагностика складывается из тща тельно проанализированного анамнеза, лабораторных и специальных исследо ваний. Характерным в начале заболева ния считается появление крови в кале, затем учащение отхождения кала без нарушения общего состояния, подъема температуры и признаков интоксикации. Дизентериеподобное начало у детей от мечается редко. Характерно также от сутствие эффекта, а в некоторых случаях даже ухудшение от антибакте риальной терапии.
Лабораторные |
исследования |
включают анализы |
крови (с определе |
нием содержания общего белка и его фракций, ферментного спектра), мочи, копрограммы, необходимы бактериоло гические исследования нала. Следует провести анализы, с тем чтобы выявить дисбактериоз, который отмечается у всех больных с неспецифическим язвенным колитом, особенно при дли тельном его течении.
Важная роль в диагностике колита принадлежит эндоскопическому и рент генологическому методам исследова ния.
Ректороманоскопия - самый распро страненный метод исследования, по зволяющий выявить патологию почти у 100% больных неспецифическим язвенным колитом. Колонофиброскопия дает возможность выявлять и протя женность поражения.
Наибольшее значение указанные ме тоды имеют в период активного течения болезни, так как во время ремиссий из менения могут подвергаться почти пол ному обратному развитию.
Прямой зависимости между измене ниями слизистой оболочки и длитель ностью заболевания не существует. От мечается параллелизм между тяжестью клинических симптомов и эндоскопиче скими данными.
Для эндоскопической картины харак терны следующие признаки: 1) диффуз ное воспаление всей толстой кишки, включая прямую кишку; 2) симметрич ность воспаления; 3) язвы всегда окру жены воспаленной слизистой оболоч кой; 4) непрерывность поражения; 5) отсутствие грубых рубцов и стено зов [Kou Nagasako M.D., 1982] (рис. 59).
При легкой степени заболевания отме чается гиперемия, отечность, легкая кровоточивость слизистой оболочки. При среднетяжелой форме на фоне вос палительных изменений выявляются также деструктивные процессы в виде поверхностных эрозий или более глубо ких язв, отмечается бугристость слизи стой оболочки, в просвете кишки обна-
217
Абдоминальная хирургия у детей
Рис. 59. Неспецифический |
язвенный |
||
колит. |
Язвы |
окружены вос |
|
палительным |
валом, |
отме |
|
чается |
диффузное, |
симмет |
|
ричное |
поражение. |
|
руживаются кровь, слизь, иногда гной. При тяжелом колите слизистая оболоч ка воспалена, имеет крупнозернистую структуру, отечна, гиперемирована, лег ко нровоточит, отмечаются язвы с фибри нозным дном, псевдополипы.
При длительном течении болезни с выраженными деструктивными изме нениями отмечается атрофия слизистой оболочки, формирование полипов, мно жественных рубцов, чередующихся с зонами свежих эрозий.
Основными рентгенологическими при знаками неспецифического язвенного колита являются пятнистый, мрамор ный рисунок, исчезновение гаустр, за зубренность контуров, укорочение киш ки с выпрямлением ее естественных из гибов [Гинзбург С.А., 1965]. Последний указанный признак, а также выявление псевдополипов в виде множественных дефентов наполнения характерны для длительно существующих колитов.
Для неспецифического язвенного ко лита, особенно для тяжелых его форм,
характерно развитие осложнений в виде профузных кровотечений, анальных тре щин, гнойных парапронтитов, недержа ния кала и газов. Ряд авторов выявляли эти осложнения довольно часто (в 1 5-20 % случаев) [Davidson M., 1965].
Перфорации толстокишечных язв у детей встречаются редко. К тяжелым осложнениям относится токсическая дилатация толстой кишки, в основе патоге неза которой лежит токсическое и вос палительное поражение нервных ганг лиев кишечной стенки. Клинически это осложнение проявляется нарастающей интоксикацией, высокой температурой, болями в животе. Появляется асиммет ричное вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула.
Это осложнение характерно для ост рого тяжелого неспецифического язвен ного колита с тотальным поражением толстой кишки и у детей встречается редко.
Описано много наблюдений малигнизации патологических очагов в слизи стой оболочке кишки у взрослых. В дет ском возрасте рак толстой кишки выявляется редко. Однако отмечено, что чем раньше заболел ребенок коли том, тем больше шансы на развитие опухолевого процесса через 10-20 лет.
Среди осложнений отмечают артриты, гепатит, узловатую эритему, стоматит и другие, часть которых можно объяснить аутоиммунным характером основного страдания.
Лечение в основном консерватив ное. Лишь при его безуспешности или развитии тяжелых осложнений возни кает необходимость в хирургическом вмешательстве.
Н консервативным мерам относятся диетотерапия, медикаментозные сред ства (стероиды, препараты группы салазопирина, биопрепараты), в тяжелых случаях дезинтоксинационная антиане мическая терапия.
В связи с нарушением процессов усвояемости пищи и витаминов, поте-
218
Патологии толстой нишни
рей белков и анорексией диета должна предусматривать большое количество полноценных, легкоусвояемых белков (мясо, рыбу, яйца). Учитывая отрицатель ное влияние на течение процесса молоч ных продуктов, последние должны быть ограничены. Необходим специальный подбор фруктов, не вызывающих по слабления. Обязательно назначение ви таминов группы В, аскорбиновой кис лоты.
О.А.Каншин (1974) считает гормо нальную терапию показанной только при отсутствии эффекта от других мето дов лечения. Удовлетворительные ре зультаты получены от применения иммунодепрессанта азатиоприна.
В связи с появлением салазопирина (1970), являющегося азосоединением салициловой кислоты с сульфапиридином, наступил новый период в лечении данного заболевания. Эффективность препарата объясняется сродством его с соединительной тканью толстой кишки, проникая в которую, он постепенно рас щепляется на составные части.
Широкое применение нашли другие препараты этой группы: салазопирин и сульфасалазин. Их назначают детям от 3 до 5 лет по 1-3 г/сут, постепенно сни жая дозу, при легком течении курс про должается до 4 мес и при тяжелом - до
6-8 мес. Детям |
6-10 лет |
дают по |
2-4 г/сут, старше |
10 лет - по |
2-5 г/сут. |
Дозу снижают при получении первого эффекта сначала на 1 /з, затем через 2 нед еще на 1/з от первоначальной дозы.
Отечественные салазопиридазин и салазодиметоксин дают хороший тера певтический эффект в меньшей дози ровке: детям до 5 лет назначают 0,5 г в сутки, детям старше - 0,75-1,5 г в сут ки; курс продолжается 4-8 мес.
Применяют также такие препараты, как энтеросептол, мексаформ и интестопан, которые в начале лечения быстро ликвидируют кровоточивость слизистой оболочки.
Наибольшим опытом хирургического лечения неспецифического язвенного колита у детей в нашей стране распола гает Н.Н.Кашин. Из 300 больных детей к 1980 г. оперированы 32 - в возрасте от 3 до 15 лет.
Учитывая невозможность полного из лечения с помощью консервативной те рапии (особенно при тяжелых тотальных формах), хроническую интоксикацию, поражение печени, отставание в физичесном развитии и необходимость почти в непрерывном приеме лекарств, вопрос о хирургическом лечении этого заболевания в условиях специализиро ванных отделений не может быть снят с повестки дня.
Показания к неотложной операции возникают при таних осложнениях, как перфорация кишечных язв, профузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, молниеносное течение заболевания. В связи с относительной редкостью таких осложнений в детском возрасте необходимость в неотложных операциях возникает нечасто, однако специалисты считают, что и в этих си туациях показана радикальная опера ция.
Показания к плановому вмешатель ству такие же, как и у взрослых [Пан шин Н.Н., КаншинаО.А., 1974, 1980; Ehrenpreis F. et al. 1966; Aylett S.O., 1970]:
1. Тяжелое течение заболевания у де тей грудного возраста.
2.Острое течение тяжелого колита, некупируемое консервативной терапией.
3.Тяжелый и среднетяжелый хрони ческий непрерывный неспецифический язвенный колит.
4.Тяжелый, рецидивирующий колит с короткими ремиссиями.
5.Тяжелый и среднетяжелый реци дивирующий длительно существующий тотальный колит.
На основании опыта хирургического лечения у взрослых и детей Н.Н.Каншин считает методом выбора тотальную
219
Абдоминальная хирургия у детей
колэктомию с наложением илеоректо- |
• |
Колит Крона |
||||||||||
анастомоза. |
Такое вмешательство |
оп |
В литературе болезнь Крона у детей |
|||||||||
равдано |
сравнительно |
редким |
тяже |
|||||||||
лым, |
необратимым |
поражением |
пря |
чаще всего |
представлена |
описанием |
||||||
мой |
кишки. |
Отдаленные |
результаты |
единичных случаев или упоминанием в |
||||||||
убедили в возможности обратного раз |
разделе дифференциальной |
диагности |
||||||||||
вития |
|
воспалительного |
процесса |
в |
ки неспецифического язвенного колита. |
|||||||
прямой кишке после радикальной опе |
Однако по мере накопления опыта по |
|||||||||||
рации у детей. |
|
|
|
|
|
|
явилось представление о |
клинической |
||||
Такие операции, как илеостомия с от |
картине и особенностях течения этого |
|||||||||||
ключением толстой кишки, гемиколэк- |
заболевания у детей. |
|
||||||||||
томия, |
субтотальная |
|
колэктомия, |
то |
Болезнь Крона была известна клини |
|||||||
тальная |
проктоколэктомия |
с |
наложе |
цистам как терминальный илеит, проте |
||||||||
нием постоянной илеостомы, у детей |
кающий остро и диагностируемый чаще |
|||||||||||
выполнять нецелесообразно, |
так |
|
как |
в терминальной фазе при осложнениях. |
||||||||
они либо приводят к тяжелым наруше |
В последние годы отмечается учаще |
|||||||||||
ниям всасывания, что далеко не безраз |
ние случаев колита Крона среди детей. |
|||||||||||
лично для растущего организма, либо |
Около 60 % детей заболевают в возрас |
|||||||||||
нерадикальны. |
|
|
|
|
|
|
те старше 7 лет, чаще в 10-14 лет. Опи |
|||||
До 1980 г. рекомендовалась одномо |
сана болезнь Крона толстой кишни и у |
|||||||||||
ментная |
колэктомия |
с |
илеоректальным |
грудных детей. Мальчики болеют в два |
||||||||
инвагинационным анастомозом конец в |
раза чаще девочек. |
|
||||||||||
бок, с ушиванием культи прямой кишки |
Чаще всего в процесс вовлекаются |
|||||||||||
без захвата слизистой оболочки. |
|
|
|
сегменты кишки, каждый |
из которых |
В1980 г., проанализировав кли отделен нормальными участками. Такой
нический |
материал, включающий |
21 |
процесс в толстой кишке впервые опи |
||||||||||
операцию |
|
с |
|
тремя |
осложнениями, |
сан в 1934 г., но длительно болезнь |
|||||||
Н.Н.Наншин |
|
рекомендовал |
расчленять |
Крона толстой нишки не отличали от |
|||||||||
операцию на два этапа: первый - |
неспецифического язвенного колита. |
||||||||||||
илеостома |
|
для |
разгрузки |
будущего |
При патоморфологическом исследо |
||||||||
анастомоза и второй этап - тотальная |
вании соответственно пораженному сег |
||||||||||||
колэктомия |
с |
илеоректальным |
анасто |
менту кишки отмечаются гиперемия и |
|||||||||
мозом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
утолщения слизистой оболочки с нало |
|||
Оперативное |
|
вмешательство |
прово |
жениями фибрина и появлением грану |
|||||||||
дится |
после |
тщательно проведенной |
лем, увеличение брыжеечных лимфати |
||||||||||
предоперационной подготовки, направ |
ческих узлов и склероз брыжейки, уко |
||||||||||||
ленной на восстановление ОЦК, борьбу |
рочение и ригидность этого сегмента. |
||||||||||||
с анемией, |
гипоальбуминемией, |
тща |
На слизистой оболочке узкие глубокие |
||||||||||
тельное очищение кишечника. |
|
|
продольные язвы с подрытыми краями, |
||||||||||
Ближайшие |
и |
отдаленные |
результаты |
еще более характерны поперечные ще- |
|||||||||
хорошие. Дети после удаления поражен |
левидные трещины. |
|
|
||||||||||
ной кишки быстро справляются с инток |
Микроскопически |
определяется хро |
|||||||||||
сикацией, |
анемией. Отхождение кало |
нический гранулематозный |
процесс с |
||||||||||
вых масс первое время остается |
вовлечением всех слоев стенки кишки, |
||||||||||||
частым, затем постепенно урежается до |
содержащей |
гистиоциты, |
плазматиче |
||||||||||
3-5 раз в сутки. Оперированные обяза |
ские и лимфоидные клетки, отмечаются |
||||||||||||
тельно должны находиться под диспан |
явления фиброза. Казеозные гранулемы |
||||||||||||
серным |
наблюдением, |
соблюдать |
не |
с эпителиоидными |
и многоядерными |
||||||||
обходимую диету. |
|
|
|
|
гигантскими |
клетками Лангханса счита- |
|||||||
2 2 0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|