5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология тонной нишни
брыжейки встречаются крайне редко и |
ная или поперечная над пупком. Если |
||||||||||||||||||||||||
описаны |
как казуистические случаи. |
|
разрез был сделан по поводу ошибочно |
||||||||||||||||||||||
Рентгенологическое |
исследование |
на |
предполагаемого аппендицита, его уши |
||||||||||||||||||||||
основании косвенных признаков в боль |
вают, а кисту удаляют из широкого |
||||||||||||||||||||||||
шинстве |
случаев позволяет |
подтвердить |
доступа. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
наличие образования в брюшной поло |
Кисты |
брыжейки |
нужно |
стремиться |
|||||||||||||||||||||
сти |
без |
уточнения |
|
его |
|
характера. |
вылущить, перевязку сосудов брыжей |
||||||||||||||||||
Обычно удается выявить гомогенное за |
ки произвести с учетом кровоснабже |
||||||||||||||||||||||||
темнение сферической формы, располо |
ния кишки, сохраняя основные сосуди |
||||||||||||||||||||||||
женное в центре брюшной полости и от |
стые аркады. В некоторых случаях для |
||||||||||||||||||||||||
тесняющее в стороны заполненные воз |
свободы |
|
манипуляций |
целесообразно |
|||||||||||||||||||||
духом петли кишечника, при этом не |
опорожнить кисту пункцией или вскры |
||||||||||||||||||||||||
редко удается отметить высокое стоя |
тием, после чего приступить к вылущи |
||||||||||||||||||||||||
ние диафрагмы. |
|
|
|
|
|
|
|
ванию или иссечению. Если в процесс |
|||||||||||||||||
Особенно хорошо |
видно |
смещение |
вовлечена стенка кишки, то приходится |
||||||||||||||||||||||
кишечных петель кпереди и их располо |
иссечение |
кисты |
сопровождать |
резек |
|||||||||||||||||||||
жение вокруг кисты брыжейки при ис |
цией кишки, отступя на 5 - 10 см от по |
||||||||||||||||||||||||
следовании желудочно-кишечного трак |
раженного края. Такая ситуация встре |
||||||||||||||||||||||||
та с контрастным веществом. Ирриго- |
чается при поликистозных лимфангио- |
||||||||||||||||||||||||
графия дает меньше информации. В |
мах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
осложненных |
случаях |
|
выявление |
кист |
К |
марсупиализации |
следует |
прибегать |
|||||||||||||||||
затрудняется, |
и |
рентгенологические |
в крайне редких случаях, у ослабленных |
||||||||||||||||||||||
симптомы |
осложнения |
нередко |
высту |
больных. В этих случаях кисту вскрыва |
|||||||||||||||||||||
пают на первый план. |
|
|
|
|
|
|
ют, перегородки разрушают, полость ее |
||||||||||||||||||
Из |
дополнительных |
методов |
исследо |
обрабатывают 3 % раствором йода, пос |
|||||||||||||||||||||
вания |
особое |
значение |
приобретает |
ле чего подшивают к брюшине, апонев |
|||||||||||||||||||||
ультразвуковое |
сканирование, |
которое |
розу, оставляя небольшую к о ж н у ю |
ра |
|||||||||||||||||||||
позволяет |
довольно |
точно |
определить |
ну, через которую полость кисты там |
|||||||||||||||||||||
уровень залегания нисты, ее форму, |
понируют. Обычно в неосложенных слу |
||||||||||||||||||||||||
размеры, контуры, даже выявить ее |
чаях |
результаты |
хорошие, |
|
рецидивы |
||||||||||||||||||||
многокамерность. |
|
|
|
|
|
|
|
редки. Если удаление кист сопро |
|||||||||||||||||
Ангиографическое исследование |
при |
вождается |
значительной травмой, |
то |
|||||||||||||||||||||
меняется в случаях недостаточной ин |
возникает |
угроза |
спаечной |
непроходи |
|||||||||||||||||||||
формативности |
перечисленных |
мето |
мости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
дов. Оно выявляет значительную бессо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
судистую |
зону |
в |
области |
брыжейки |
и |
|
|
|
• |
|
Мезаденит |
|
|
|
|
||||||||||
огибание брыжеечных сосудов по кон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
туру |
кисты. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мезаденит, |
|
или |
|
мезентериальный |
|||||||||||
Дифференцировать |
|
мезентериальные |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
лимфаденит, |
- |
воспаление |
лимфатиче |
|||||||||||||||||||||
кисты |
приходится |
с |
|
дупликационной |
|||||||||||||||||||||
|
ских |
узлов брыжейки |
кишечника |
- |
до |
||||||||||||||||||||
кистой |
кишечника, |
кистой |
сальника, |
||||||||||||||||||||||
вольно |
частое |
заболевание |
в |
детском |
|||||||||||||||||||||
яичника, |
псевдокистой |
поджелудочной |
|||||||||||||||||||||||
возрасте. Почти |
у |
20 % |
детей, |
которым |
|||||||||||||||||||||
железы, |
гидронефротической трансфор |
||||||||||||||||||||||||
проводится экстренная операция |
по |
по |
|||||||||||||||||||||||
мацией |
почек |
или |
их |
|
кистозным |
пора |
|||||||||||||||||||
|
воду |
острой |
хирургической |
|
патологии |
||||||||||||||||||||
жением |
|
(по |
необходимости |
следует |
|
||||||||||||||||||||
|
брюшной |
полости, |
выявляется |
мезаде |
|||||||||||||||||||||
проводить экскреторную урографию). |
|
||||||||||||||||||||||||
|
нит. Наиболее часто встречается в воз |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Лечение оперативное. При осложнен |
расте 5 - 10 лет. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ном течении операция выполняется в |
Заболевание |
|
вызывается, |
как |
прави |
||||||||||||||||||||
срочном порядке. Лапаротомия средин |
ло, аденовирусной |
инфекцией, |
поэтому |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 8 1 |
Абдоминальная хирургия у детей
прослеживается |
связь между |
частотой |
Абдоминальный |
синдром |
характери |
||||||||||||||||
мезаденитов и острой респираторно- |
зуется беспокойством ребенка, резкими |
||||||||||||||||||||
вирусной |
инфекцией. Мезаденит может |
болями в животе, тошнотой, рвотой. |
|||||||||||||||||||
быть вызван энтеровирусами и псевдо |
Иногда меняется характер стула. Живот |
||||||||||||||||||||
туберкулезной бациллой, а также со |
чаще мягкий, болезненный, особенно в |
||||||||||||||||||||
провождать инфекционные и гнойно- |
правой |
подвздошной |
|
области, |
также |
||||||||||||||||
воспалительные |
процессы |
брюшной |
иногда можно выявить симптом Штерн |
||||||||||||||||||
полости. |
|
|
|
|
|
|
|
берга |
(болезненность |
|
при |
глубокой |
|||||||||
Различают |
мезаденит |
неспецифиче |
пальпации |
по |
линии |
|
прикрепления |
||||||||||||||
ский (простой и гнойный), псевдотубер |
корня брыжейки кишечника). У детей |
||||||||||||||||||||
кулезный |
и туберкулезный. |
|
|
|
старшего |
|
возраста |
определяется |
боле |
||||||||||||
Н.Б.Ситковский и соавт. (1979) пред |
вая точка Мак-Федона (болезненность |
||||||||||||||||||||
лагают |
различать неспецифический ме |
края правой прямой мышцы живота на |
|||||||||||||||||||
заденит по 5 признакам: |
|
|
|
уровне пупочной линии). При мезадени- |
|||||||||||||||||
1. По течению: а) острый, б) хронический, |
те, |
сопровождаемом |
|
|
значительным |
||||||||||||||||
пролиферативным |
процессом |
в |
правой |
||||||||||||||||||
в) обострение хроничесного |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
подвздошной |
области, |
|
пальпация мо |
|||||||||||||||
2. По тяжести: а) легкая форма, б) средней |
|
||||||||||||||||||||
жет выявить |
бугристую, |
болезненную, |
|||||||||||||||||||
тяжести, в) тяжелая или тонсико-септическая |
|||||||||||||||||||||
плохо смещаемую |
опухоль. Напряжение |
||||||||||||||||||||
форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
мышц брюшной стенки возникает при |
|||||||||||||
3. По характеру воспаления лимфоузлов: а) |
|||||||||||||||||||||
катаральный, б) гнойный, в) хронический |
гнойном |
процессе |
в |
мезентериальных |
|||||||||||||||||
4. По характеру воспаления брюшины: а) |
лимфатических узлах. Синдром Щетки- |
||||||||||||||||||||
без выпота, б) серозный выпот, в) гнойный |
на появляется в случаях перехода вос |
||||||||||||||||||||
выпот |
|
|
|
|
|
|
|
|
палительного |
процесса |
|
на |
брюшинный |
||||||||
5. По этиологии: а) аденовирусный, б) энте- |
покров и накопления выпота. |
|
|
||||||||||||||||||
ровирусный, в) лямблиозный, г) псевдотубер |
|
|
|||||||||||||||||||
В крови, помимо лейкоцитоза, неред |
|||||||||||||||||||||
кулезный |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ко отмечается лимфоцитоз и эозинофи- |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Заболевание |
характеризуется |
поли |
лия, особенно при иерсиниозных меза- |
||||||||||||||||||
морфизмом и выраженностью абдоми |
денитах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
нального |
синдрома, |
поэтому |
нередко |
Диагностика |
основывается |
на |
клини |
||||||||||||||
симулирует острый аппендицит и приво |
ческой картине, анамнезе, эпидемиоло |
||||||||||||||||||||
дит к напрасному оперативному вмеша |
гической обстановке. Показания к опе |
||||||||||||||||||||
тельству. |
|
|
|
|
|
|
|
рации |
или |
диагностической |
лапароско |
||||||||||
В острых случаях клинические прояв |
пии ставят с учетом выраженности |
||||||||||||||||||||
ления во многом определяются причи |
абдоминального |
синдрома |
и |
общего |
|||||||||||||||||
ной, вызвавшей мезаденит. При адено |
состояния. |
Чем |
тяжелее |
состояние, |
|||||||||||||||||
вирусной |
инфекции |
абдоминальному |
тем короче должно быть динамическое |
||||||||||||||||||
синдрому |
предшествуют |
|
катаральные |
наблюдение и быстрее должен ре |
|||||||||||||||||
явления, ангина. При энтеральных за |
шаться вопрос в пользу активной |
||||||||||||||||||||
болеваниях |
на |
первый |
план |
высту |
хирургической |
тактики. |
Лапароскопия |
||||||||||||||
пают дискинезии желудочно-кишечного |
позволяет не только провести осмотр |
||||||||||||||||||||
тракта; |
при |
иерсиниозном |
поражении |
брюшной полости, но и сделать аспира- |
|||||||||||||||||
возможны |
аллергические |
|
проявления |
ционную |
пункционную |
биопсию лимфа |
|||||||||||||||
(сыпь, боли в суставах). Иан правило, |
тического узла и взять выпот на посев. |
||||||||||||||||||||
наблюдается |
значительное |
|
повышение |
Лапароскопическая |
картина неспецифи |
||||||||||||||||
температуры |
тела. |
Явления |
токсикоза |
ческого |
лимфаденита |
|
характеризуется |
||||||||||||||
также зависят от характера процесса в |
увеличением в 2-3 раза мезентериаль |
||||||||||||||||||||
лимфатических узлах и причин, вы |
ных узлов, чаще расположенных группа |
||||||||||||||||||||
звавших |
|
мезаденит. |
|
|
|
|
ми, |
иногда |
в |
виде |
|
конгломератов. |
|||||||||
1 8 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патология тонной нишни
Обычно брыжейна отечная, узлы до |
При более тяжелых формах заболева |
|||||||||||||||||
вольно плотные с напряженной нап- |
ния |
обязательно |
подключают |
антибио |
||||||||||||||
сулой, легко ранимые и кровоточивые. |
тики широного спектра действия и инги |
|||||||||||||||||
Очень |
редко |
наблюдается |
гнойное |
биторы протеаз (нонтринал, трасилол). |
||||||||||||||
расплавление. В этих случаях брюшин |
При |
иерсиниозном |
мезадените |
обяза |
||||||||||||||
ные листки брыжейки становятся ма |
тельно применение тетрациклина, лево- |
|||||||||||||||||
товыми, особенно в зоне наибольшей |
мицетина. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
деструкции, |
выпот также |
приобретает |
Если мезаденит обнаружен во время |
|||||||||||||||
гнойный характер, при удалении лимфа |
операции, |
то |
вмешательство |
|
должно |
|||||||||||||
тического |
узла |
выделяется мутноватая |
заключаться в аппендэнтомии и био |
|||||||||||||||
жидкость. |
|
|
|
|
|
|
|
псии лимфатического узла брыжейки с |
||||||||||
При |
морфологическом |
исследовании |
лигированием даже очень мелких сосу |
|||||||||||||||
наиболее |
выраженные |
изменения |
на |
дов. Брюшинный листок ушивают. При |
||||||||||||||
блюдаются в ретикулярной строме лим |
значительном |
воспалении |
в |
|
области |
|||||||||||||
фатических узлов, в фолликулах и меж- |
лимфатических узлов и выпоте в брюш |
|||||||||||||||||
фоллинулярной ткани. Однако без соот |
ной полости |
оставляют микроирригатор |
||||||||||||||||
ветствующих |
посевов |
трудно |
опреде |
для введения антибиотиков. Если обна |
||||||||||||||
лить причину неспецифичесних мезаде- |
ружено |
гнойное |
расплавление, |
то к |
||||||||||||||
нитов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
очагу |
обязательно |
подводят |
тампоны, |
||||||
При легкой форме мезаденита вирус |
смоченные антибиотиками, а в брыжей |
|||||||||||||||||
ной этиологии |
антибактериальную |
тера |
ку вводят антибиотики, разведенные в |
|||||||||||||||
пию не проводят, а применяют десенси |
0,25 % растворе новокаина. В последу |
|||||||||||||||||
билизирующие, антигистаминные препа |
ющем |
проводят |
общую |
комплексную |
||||||||||||||
раты и поливитамины в сочетании с |
терапию, включая инфузионную. |
|
||||||||||||||||
обильным питьем, физиотерапией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛАВА
С Э Патология толстой кишки
•Болезнь Гиршпрунга
Меганолон - расширение всей обо |
а именно: аномалии развития анорен- |
||||||||
дочной нишки или ее части, сопровож |
тальной области (атрезии прямой кишки |
||||||||
дающееся |
гипертрофией |
стенки. |
Впер |
со свищами), spina bifida, врожденный |
|||||
вые подробно описал заболевание тол |
или приобретенный стеноз в области |
||||||||
стой кишни, характеризующееся |
упор |
ануса. Ироме того, ряд других заболева |
|||||||
ными запорами, H.Hirchprung в 1887 г. |
ний играют большую роль в развитии |
||||||||
и назвал это страдание "megacolon соп- |
меганолон. |
|
|
|
|
||||
genitum idiopaticum". |
|
|
Таким образом, |
синдром |
меганолон |
||||
В последующие годы многие авторы |
может быть как первичным, т.е. врож |
||||||||
придерживались |
теории |
Hirschprung и |
денным (при |
болезни Гиршпрунга, тан |
|||||
считали причиной |
болезни врожденное |
и вторичным, возникающим на почве |
|||||||
расширение части толстой кишки, нару |
врожденных |
и |
приобретенных заболе |
||||||
шение двигательной и секреторной дея |
ваний (табл. 2). |
|
|
|
|||||
тельности этого отдела [Жуковский В.О., |
Болезнь Гиршпрунга (megacolon con- |
||||||||
1903; Абрикосов А.И., 1909; Борон М.Р., |
genitum) - врожденное заболевание, ха |
||||||||
1914]. Другие авторы видели причину |
рактеризующееся хроническим запором |
||||||||
только во врожденном расширении тол |
в результате |
|
нарушения |
автономной |
|||||
стой кишни и считали гипертрофию |
симпатической |
и |
парасимпатической |
||||||
стенки вторичным изменением [Боголю |
иннервации в дистальном отрезке тол |
||||||||
бов В.Л., |
1908; |
Richter, |
1898]. |
Favalli |
стой кишки |
(суженная, аганглионарная |
(1901) впервые предположил, что мега |
зона) и |
супрастенотическим |
расшире |
||||||||||
нолон |
возникает |
вследствие нарушения |
нием ободочной кишки с гипертрофией |
||||||||||
перистальтики |
в |
дистальном |
|
сегменте |
ее стенки. |
|
|
|
|
||||
толстой кишни и связывал это с изме |
Частота |
заболевания |
|
составляет |
|||||||||
нениями |
в |
ауэрбаховом |
сплетении. |
1:2000-1:5000. Мальчики болеют в 4-5 |
|||||||||
Эти |
наблюдения |
были |
подтверждены |
раз чаще, чем девочки. |
|
|
|||||||
M.E.Tiffin и соавт. (1940). |
|
|
|
Патогенез. Врастание внутрь и проли |
|||||||||
Исследования |
T.Ehrenpreis |
|
(1946), |
ферация |
энстрамуральных |
парасимпа |
|||||||
F.R.Whitehouse и соавт. (1948), O.Swen- |
тических нервных волокон в стенку нис |
||||||||||||
son (1948), Ю.Ф.Исакова (1956) устано |
ходящего отдела ободочной кишки и |
||||||||||||
вили бесспорную связь между наруше |
прямой кишки происходит на 7-й неде |
||||||||||||
ниями в ауэрбаховом сплетении и воз |
ле эмбриогенеза [Okamoto E., Heda Т., |
||||||||||||
никновением |
меганолон. |
Эти |
данные |
1967]. По другим данным, этот процесс |
|||||||||
позволили |
строго |
разделить |
врожден |
начинается на 6-й и |
заканчивается к |
||||||||
ный меганолон, или болезнь Гиршпрун |
1 2-й неделе. |
|
|
|
|
||||||||
га, от прочих видов гигантизма толстой |
Миграция |
нервных |
клеток |
начинается |
|||||||||
кишки - идиопатичесний меганолон (me |
в пищевод и тонную кишку на 7-й неде |
||||||||||||
gacolon idiopaticum). |
|
|
|
ле, в восходящую и поперечную обо |
|||||||||
Причиной меганолон могут быть раз |
дочную кишку - на 8-й неделе, в остав |
||||||||||||
личные факторы, |
вызывающие |
запоры, |
шуюся |
часть |
толстой |
кишки |
- между |
Патология толстой нишки
Таблица 2
Классификационная таблица меганолон (по А.И.Ленюшнину, 1976)
Меганолон |
|
|
|
|
|
Врожденный |
|
|
|
|
|
Приобретенный |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Первичный |
|
Болезнь Гиршпрунга, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
долихосигма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Вторичный |
|
Анорентальные |
аномалии |
|
|
Рубцовые |
деформации |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
Пресакральные |
опухоли |
|
|
промежности после ожогов, |
|||||||||||||
|
|
|
|
и кисты |
|
|
|
|
|
ранении, воспалительных процессов |
||||||||||
|
|
|
Врожденная атония |
|
|
Привычные и психогенные |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
мышц брюшной стенни |
|
|
запоры |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндокринные нарушения |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиповитаминоз Bi |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острая и хроническая |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интоксикация (кишечная |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекция, влияние медикамента |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
9-й и 12-й неделями. С позиций эмбри |
стой |
кишки |
обусловлена |
интенсифика |
||||||||||||||||
огенеза аганглиоз всей толстой и части |
цией |
перистальтики |
проксимального от |
|||||||||||||||||
подвздошной |
кишки |
объясняется нару |
дела |
для |
продвижения |
содержимого |
||||||||||||||
шениями формирования |
нервных струк |
через |
неперистальтирующий |
аганглио- |
||||||||||||||||
тур на 7-й неделе, тогда как аганглиоз |
нарный участок. Нередко в месте рас |
|||||||||||||||||||
ректосигмоидального |
отдела |
происхо |
ширения |
обнаруживается |
вторичная ги |
|||||||||||||||
дит при нарушении между 10-й и 12-й |
бель |
гипертрофированных |
мышечных |
|||||||||||||||||
неделями [van der Staak F.H.S., 1981]. |
волокон с заменой их соединительной |
|||||||||||||||||||
В |
патогенезе |
наибольшее |
значение |
тканью. Вторичным изменениям под |
||||||||||||||||
имеют изменения в гистострунтуре ин- |
вергаются также подслизистый и сли |
|||||||||||||||||||
трамурального нервного аппарата на оп |
зистый слои. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ределенном отрезке толстой кишки. |
Существуют разные мнения по пово |
|||||||||||||||||||
Основное значение |
придавали |
изучению |
ду первопричины |
нарушения |
развития |
|||||||||||||||
ауэрбахова сплетения. Было мнение, что |
нервных элементов стенки кишки. Во |
|||||||||||||||||||
в зоне аганглиоза в связи с дефицитом |
прос этот остается дискутабельным и |
|||||||||||||||||||
парасимпатической |
иннервации преоб |
недостаточно выясненным. Одни авто |
||||||||||||||||||
ладает тонус симпатической, |
вследствие |
ры придают значение в развитии забо |
||||||||||||||||||
чего кишна спастически сокращена. |
левания |
кислородному |
|
голоданию |
||||||||||||||||
Патоморфологические |
исследования, |
[Gross, 1953], другие видят причину |
||||||||||||||||||
проведенные в нашей клинике, позволи |
аганглиоза в нарушении процесса миг |
|||||||||||||||||||
ли выявить резкие нарушения структу |
рации нейробластов [Hunter W., 1964]. |
|||||||||||||||||||
ры не только ауэрбахова, но и мейссне- |
Приведенные |
данные |
позволяют пред |
|||||||||||||||||
рова |
сплетения |
в |
|
аперистальтической |
положить |
полиэтиологичность болезни |
||||||||||||||
зоне, резкий дефицит нервных ганглиев |
Гиршпрунга. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
в участке перехода расширенной части |
Интересные |
|
данные |
о |
возможности |
|||||||||||||||
кишки в суженную, нормальные соотно |
приобретенного |
. аганглиоза |
приводят |
|||||||||||||||||
шения и архитектонику нервно-волок |
R.Tonlonkian и соавт. (1975). Они наблю |
|||||||||||||||||||
нистых, а также нервно-клеточных их |
дали двух больных с клинической кар |
|||||||||||||||||||
компонентов в расширенной зоне. |
тиной болезни Гиршпрунга в период но |
|||||||||||||||||||
Гипертрофия |
расширенной |
|
части тол |
ворожденное™, |
у |
которых |
ректальная |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 8 5 |
|
Абдоминальная хирургия у детей
биопсия выявила ганглии в стенке киш |
вскармливании, |
когда |
содержимое тол |
||||||||||||||||||
ки. В последующем - к 4-му месяцу |
стой кишки приобретает более густую |
||||||||||||||||||||
жизни - нарастали задержка стула и ка |
нонсистенцию и, следовательно, с боль |
||||||||||||||||||||
ловая интоксикация. Во время интра- |
шим |
трудом |
|
будет |
преодолевать |
||||||||||||||||
операционной |
биопсии |
стенки |
толстой |
препятствие суженной зоны. |
|
|
|
||||||||||||||
кишни установлено отсутствие интраму- |
Запоры у детей старшего возраста |
||||||||||||||||||||
ральных |
нервных |
ганглиев. |
Авторы |
могут |
сопровождаться |
образованием |
|||||||||||||||
высказывают мысль о возможной за |
плотных масс в виде каловых камней, |
||||||||||||||||||||
держке |
созревания |
нормальных нерв |
ноторые, |
достигая |
больших |
размеров, |
|||||||||||||||
ных ганглиев с последующей их ги |
могут приводить к обтурации просвета |
||||||||||||||||||||
белью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
кишки, |
особенно |
в |
преаганглионарном |
|||||||||
При |
интраоперационной |
макроскопи |
отделе. Заболевание в этом случае |
||||||||||||||||||
ческой |
оценке |
состояния |
кишечника |
проявляется острой низкой обтурацион- |
|||||||||||||||||
диаметр аганглионарной зоны, как пра |
ной кишечной непроходимостью. |
|
|
||||||||||||||||||
вило, резко контрастирует с лежащим |
Метеоризм |
|
- |
|
симптом, |
который |
|||||||||||||||
выше |
расширенным |
отделом. |
Опреде |
проявляется в первые дни и недели |
|||||||||||||||||
ление |
|
зоны |
аганглиоза |
чрезвычайно |
жизни. Постоянная задержка кала и |
||||||||||||||||
важно для выбора метода радикальной |
газов вызывает растяжение и расшире |
||||||||||||||||||||
операции. Ю.Ф.Исаков (1965), А.И.Леню- |
ние сигмовидной, ободочной кишки и |
||||||||||||||||||||
шкин |
|
(1976) |
|
выделяют |
5 |
главных |
обусловливает увеличение окружности и |
||||||||||||||
форм болезни, которые в свою очередь |
изменение конфигурации |
живота |
|
(при |
|||||||||||||||||
подразделяются на виды. |
|
|
нимает |
|
форму |
лягушачьего |
живота). |
||||||||||||||
1. Ректальнан: а) |
с |
поражением |
промеж- |
При хронической задержке кала и газов |
|||||||||||||||||
брюшная |
стенка |
растягивается, |
стано |
||||||||||||||||||
ностного отдела; |
6) с |
поражением |
ампуляр- |
||||||||||||||||||
вится дряблой, через нее контурируются |
|||||||||||||||||||||
ной части |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
раздутые |
петли |
кишок, |
определяется |
||||||||||||
2. Ректосигмоидальная: а) с поражением |
|||||||||||||||||||||
видимая |
перистальтика. Смещение |
рас |
|||||||||||||||||||
части сигмовидной кишки; 6) с субтотальным |
|||||||||||||||||||||
или тотальным ее поражением |
|
|
тянутой кишки придает животу асим |
||||||||||||||||||
3. Сегментарная: а) с двумя сегментами; б) |
метричную |
форму. |
|
При |
профильном |
||||||||||||||||
с одним сегментом |
|
|
|
|
|
осмотре больного в вертикальном поло |
|||||||||||||||
4. Субтотальнан: а) с поражением попереч |
жении |
отмечается |
|
увеличенный |
живот, |
||||||||||||||||
ной ободочной кишки; б) |
с |
распростране |
сглаженный пупок. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
нием на правую половину толстой кишки |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Увеличение |
объема |
живота |
и |
повы |
|||||||||||||||||
5. Тотальная |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
шение внутрибрюшного давления вызы |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Клиническая |
|
картина. |
Основные |
вают деформацию грудной клетки - |
|||||||||||||||||
симптомы болезни Гиршпрунга у детей |
становится |
бочкообразной |
(реберная |
||||||||||||||||||
зависят от анатомических изменений в |
дуга развернута, ее угол приближается к |
||||||||||||||||||||
толстой кишке. Отсутствие самостоя |
тупому, |
ребра |
принимают |
горизонталь |
|||||||||||||||||
тельного стула - основной и ведущий |
ное положение). Диафрагма стоит высо |
||||||||||||||||||||
клинический |
признак |
|
заболевания. |
ко, легкие несколько поджаты, их дыха |
|||||||||||||||||
Время появления запоров, их характер |
тельная |
поверхность |
уменьшается. |
Это |
|||||||||||||||||
зависят от длины неперистальтирующе- |
создает условия для заболеваний брон- |
||||||||||||||||||||
го сегмента толстой кишки, особен |
холегочной |
системы |
и |
хронической |
|||||||||||||||||
ностей вскармливания, а также от ухода |
дыхательной |
недостаточности. |
Страдает |
||||||||||||||||||
за ребенком и проводимого консерва |
также функция сердечно-сосудистой |
||||||||||||||||||||
тивного лечения. Следует, однако, под |
системы, |
проявляющаяся |
тахинардией |
||||||||||||||||||
черкнуть, что с возрастом запор про |
и одышкой при физической нагрузке. |
||||||||||||||||||||
грессирует. Это четко проявляется в пе |
Постоянные запоры приводят к разви |
||||||||||||||||||||
риод |
прикорма |
или |
при |
искусственном |
тию хронической |
каловой |
интоксикации |
||||||||||||||
1 8 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологин толстой кишки
и кишечного |
дисбактериоза. |
Наруша |
ния |
газоотводной |
трубки |
происходит |
||||||||||||||||
ется обмен веществ, возникают гипо- |
опорожнение нишечнина. Общее состоя |
|||||||||||||||||||||
протеинемия, |
электролитный дисбаланс, |
ние не страдает. В дальнейшем при |
||||||||||||||||||||
в той или иной степени, гипотрофия. На |
введении прикорма или переводе ре |
|||||||||||||||||||||
рушение |
всасывания |
железа, |
синтеза |
бенка |
на |
|
искусственное вскармливание |
|||||||||||||||
фолиевой кислоты и витамина В1 2 , обу |
запоры приобретают более упорный ха |
|||||||||||||||||||||
словленное дисбантериозом, приводит к |
рактер. Следует отметить, что хороший |
|||||||||||||||||||||
возникновению нормоили гипохром- |
уход и нонсервативное лечение могут |
|||||||||||||||||||||
ной анемии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечить регулярное опорожнение ки |
|||||||||||||
Выраженность |
описанных |
симптомов, |
шечника продолжительное время. Нару |
|||||||||||||||||||
как правило, зависит от ухода за боль |
шение режима питания и ухода может |
|||||||||||||||||||||
ным |
и |
полноценного |
консервативного |
привести |
|
к |
формированию |
|
каловых |
|||||||||||||
лечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
камней в кишечнике. Длительная за |
||||||||||||
Кроме |
перечисленных, |
могут |
наблю |
держка |
стула |
|
ухудшает |
|
самочувствие |
|||||||||||||
даться и другие, сравнительно редкие, |
больного, |
|
появляется вялость, |
адина |
||||||||||||||||||
симптомы: |
|
парадоксальные |
поносы, |
мия, снижение аппетита. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
связанные |
с |
воспалительным |
процес |
Опорожнение |
кишечника |
с |
помощью |
|||||||||||||||
сом и изъязвлениями слизистой оболоч |
сифонной нлизмы устраняет эти явле |
|||||||||||||||||||||
ки в результате дисбактериоза. |
|
|
ния. Гипертрофия стенки кишки и ее |
|||||||||||||||||||
Рвота чаще наблюдается у новорож |
расширение |
в |
супрастенотическом |
|||||||||||||||||||
денных и грудных детей вследствие ин |
участке происходит постепенно. Анемия |
|||||||||||||||||||||
токсикации или острой кишечной обту- |
и гипотрофия выражены умеренно. При |
|||||||||||||||||||||
рации. У старших детей неукротимая |
этой форме заболевания не возникает |
|||||||||||||||||||||
рвота и боли в животе могут быть при |
острой кишечной непроходимости. Хро |
|||||||||||||||||||||
знаком |
присоединившегося |
осложне |
ническое |
течение |
заболевания обуслов |
|||||||||||||||||
ния - |
непроходимости |
или |
перитонита |
лено сравнительно короткой аганглио- |
||||||||||||||||||
на почве перфорации толстой кишки. |
нарной зоной, в которой функциональ |
|||||||||||||||||||||
При болезни Гиршпрунга нередки (до |
ные |
нарушения |
выражены |
умеренно. |
||||||||||||||||||
11 % наблюдений) сопутствующие поро |
Следовательно, |
|
лежащие |
выше |
отделы |
|||||||||||||||||
ки развития: единственная почка, мега- |
толстой кишки длительно могут преодо |
|||||||||||||||||||||
уретер, |
порони |
сердца, |
незаращение |
левать инертность |
аганглионарного |
сег |
||||||||||||||||
верхней |
губы и неба [Исаков Ю.Ф., |
мента. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
1965; Passarge E., 1967], нарушение |
Субномпенсированная |
стадия |
|
явля |
||||||||||||||||||
функции |
баугиниевой |
заслонки |
( 1 9 % |
ется |
переходной. |
При |
неправильном |
|||||||||||||||
случаев) [Monereo J., 1971]. |
|
|
|
уходе за ребенком она может перехо |
||||||||||||||||||
Клинические проявления довольно ва |
дить в декомпенсированную стадию и, |
|||||||||||||||||||||
риабельны. |
Ю.Ф.Исаков |
(1965) |
выде |
наоборот, |
|
при |
|
правильном, |
хорошем |
|||||||||||||
ляет легкую, среднюю и тяжелую фор |
уходе и аденватной консервативной те |
|||||||||||||||||||||
мы заболевания, Г.А.Баиров (1968) - |
рапии |
может |
|
протекать |
|
сравнительно |
||||||||||||||||
острую, |
|
подострую, |
|
хроническую, |
благополучно. |
Следует, |
однако, |
под |
||||||||||||||
А.И.Ленюшкин (1976) - компенсирован |
черкнуть, что в этой стадии со време |
|||||||||||||||||||||
ную, субкомпенсированную и деком- |
нем симптомы становятся все более |
|||||||||||||||||||||
пенсированную стадии заболевания. |
отчетливы. |
Общее |
состояние |
больного |
||||||||||||||||||
К о м п е н с и р о в а н н а я с т а д и я . |
В пе |
медленно, |
но прогрессивно ухудшается, |
|||||||||||||||||||
риод новорожденности дети мало отли |
запоры становятся более упорными и |
|||||||||||||||||||||
чаются от здоровых. Иногда отмечается |
опорожнение |
нишечнина |
|
достигается |
||||||||||||||||||
задержка выделения мекония, сопро |
более |
частым |
применением |
сифонных |
||||||||||||||||||
вождающаяся |
|
небольшим |
метеориз |
клизм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
м о м и рвотой. После клизмы или введе |
Из-за постоянной задержки |
стула и |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 8 7 |
Абдоминальная хирургия у детей
газов появляется метеоризм. Постепен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
||||||||||||||||
но развиваются |
признани |
хронической |
|
|
|
Количество жидкости, |
|
|
|||||||||||||||||||||
каловой |
|
интоксикации, |
что |
|
обычно |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
необходимое для сифонной клизмы |
|||||||||||||||||||||||||||
связано с недостаточным уходом и не |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
в зависимости от возраста |
|
||||||||||||||||||||||||||
регулярным |
консервативным |
лечением. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
В некоторых случаях каловые камни |
Возраст |
|
|
Общее коли |
|
|
Однократное |
||||||||||||||||||||||
могут вызывать обтурацию на уровне |
|
|
|
|
|
|
чество, л |
|
|
введение, мл |
|||||||||||||||||||
аганглионарного участка и стать причи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
ной |
острой |
низкой |
кишечной |
|
непрохо |
До 1 мес |
|
|
|
до 1 |
|
|
|
|
до 100 |
||||||||||||||
димости. Анемия и гипотоосЬия оазвива- |
1 мес - 1 год |
|
1-3 |
|
|
| |
100-200 |
||||||||||||||||||||||
ются постоянно. |
|
|
|
|
|
|
|
" i —о 1 ида |
|
|
"Z-4- |
|
|
|
|
ZUU-250 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-5 лет |
|
|
|
3-6 |
|
|
|
|
200-350 |
||||||
При |
субкомпенсированной |
стадии от |
5-7 лет |
|
|
|
4-8 |
|
|
|
|
250-500 |
|||||||||||||||||
мечаются большая |
протяженность аган |
7-10 |
|
|
|
|
5-9 |
|
|
|
|
300-600 |
|||||||||||||||||
10-15 |
|
|
|
|
6-10 |
|
|
|
не более |
||||||||||||||||||||
глионарного |
|
участка толстой |
|
кишки |
и |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
600 |
|
||||||||||||||
большие функциональные |
расстройства, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
чем при компенсированной стадии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Декомпенсированная |
стадия |
может |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
иметь |
|
две |
|
разновидности. |
|
В |
более |
Однако |
опорожнение |
нишечника редно |
|||||||||||||||||||
тяжелых случаях с первых дней жизни |
бывает |
полным, |
явления |
острой |
непро |
||||||||||||||||||||||||
может возникнуть кишечная |
непроходи |
ходимости |
|
|
рецидивируют |
- |
возникает |
||||||||||||||||||||||
мость: |
задержка |
мекония и газов, |
хроническая |
декомпенсация. |
|
|
|||||||||||||||||||||||
срыгивание, |
|
рвота, |
быстрое |
нарастание |
Диагностика. |
|
При |
сборе |
анамнеза |
||||||||||||||||||||
метеоризма. |
|
Регулярные |
клизмы |
не |
|
||||||||||||||||||||||||
|
чрезвычайно |
важно |
выяснить |
время |
|||||||||||||||||||||||||
опорожняют |
кишечник, |
газы |
|
отходят |
|||||||||||||||||||||||||
|
появления |
запора. Для болезни Гирш- |
|||||||||||||||||||||||||||
плохо, |
|
быстро |
нарастает |
интоксикация, |
|||||||||||||||||||||||||
|
прунга |
характерно |
отсутствие |
самостоя |
|||||||||||||||||||||||||
анемия |
|
и |
потеря |
массы |
тела. |
Тургор |
|||||||||||||||||||||||
|
тельного стула с периода новорожден |
||||||||||||||||||||||||||||
тканей |
|
резко |
снижен, |
кожные |
покровы |
||||||||||||||||||||||||
|
ное™ |
или первых недель жизни, запоры |
|||||||||||||||||||||||||||
бледные с сероватым |
или |
цианотичным |
|||||||||||||||||||||||||||
становятся |
|
более упорными во время |
|||||||||||||||||||||||||||
оттениом. ЬК^вот p c w o вэд'у'1. н а |
перед |
|
|||||||||||||||||||||||||||
введения прикорма или переводе на ис |
|||||||||||||||||||||||||||||
ней |
брюшной |
стенке |
выражена |
веноз |
|||||||||||||||||||||||||
кусственное |
вскармливание. |
Пальцевое |
|||||||||||||||||||||||||||
ная |
сеть, контурируются |
перистальтиру- |
|||||||||||||||||||||||||||
ректальное |
исследование |
при |
болезни |
||||||||||||||||||||||||||
ющие |
петли |
раздутой |
толстой |
кишки . |
|||||||||||||||||||||||||
Гиршпрунга |
чаще |
обнаруживает |
пустую |
||||||||||||||||||||||||||
Вследствие |
|
метеоризма |
и |
|
высокого |
||||||||||||||||||||||||
|
|
ампулу |
прямой кишки даже при дли |
||||||||||||||||||||||||||
стояния |
диафрагмы |
возникает |
дыха |
||||||||||||||||||||||||||
тельной |
задержке |
стула. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
тельная |
и |
сердечная |
недостаточность, |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
В |
|
большинстве |
случаев |
|
рентгеноло |
||||||||||||||||||||||||
появляется |
одышка. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
гическое |
обследование |
имеет |
решаю |
||||||||||||||||||||
Эта |
|
стадия |
обусловлена |
длинной |
|||||||||||||||||||||||||
|
щее |
значение при постановке диагноза. |
|||||||||||||||||||||||||||
аганглионарной |
зоной |
с резкими функ |
|||||||||||||||||||||||||||
Оно |
позволяет определить зону агангли- |
||||||||||||||||||||||||||||
циональными |
|
нарушениями. |
|
Располо |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
оза, а также степень супрастенотическо- |
|||||||||||||||||||||||||||
женная |
|
выше |
этой |
зоны |
|
кишка |
с |
||||||||||||||||||||||
|
|
го расширения толстой кишки . Обследо |
|||||||||||||||||||||||||||
первых |
|
дней |
не |
может |
преодолеть |
||||||||||||||||||||||||
|
вание |
начинают с обзорных рентгено |
|||||||||||||||||||||||||||
инертности |
|
пораженного |
участка |
и |
|||||||||||||||||||||||||
|
грамм |
грудной и брюшной полостей, |
|||||||||||||||||||||||||||
быстро |
|
расширяется. Постоянный кало |
|||||||||||||||||||||||||||
|
что |
позволяет выявить изменения в лег |
|||||||||||||||||||||||||||
вый |
застой |
способствует |
воспалению |
и |
|||||||||||||||||||||||||
ких, |
уровень стояния диафрагмы, поло |
||||||||||||||||||||||||||||
изъязвлению |
в |
слизистой |
оболочке тол |
||||||||||||||||||||||||||
жение сердца, раздутые и расширенные |
|||||||||||||||||||||||||||||
стой нишни. Консервативные мероприя |
|||||||||||||||||||||||||||||
петли |
толстой |
кишки, |
горизонтальные |
||||||||||||||||||||||||||
тия нередко безуспешны. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
уровни жидкости в просвете нишечника. |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
В некоторых случаях сифонные клиз |
Наиболее |
важные |
данные |
получают |
|||||||||||||||||||||||||
мы |
купируют |
острую |
декомпенсацию. |
при |
исследовании |
с |
рентгеноконтраст- |
188
Патология толстой кишки
ными |
веществами. |
У |
новорожденных |
Наиболее |
трудно рентгенологически |
||||||||||||||||
используют йодолипол или 20 % рас |
обнаружить ректальную форму. Для бо |
||||||||||||||||||||
твор сергозина [Баиров Г.А., 1968], у бо |
лее четкого |
выявления |
аганглионарной |
||||||||||||||||||
лее старших детей - водную взвесь |
зоны делают рентгенограмму в косой |
||||||||||||||||||||
сульфата бария на 1 % растворе хлори |
проекции или при отведении кишки в |
||||||||||||||||||||
да натрия или танина. Количество кон |
сторону путем пальпации нижних отде |
||||||||||||||||||||
трастного вещества зависит от возраста |
лов живота. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ребенка (10-15 мл - |
новорожденные, |
Рентосигмоидальная |
|
аганглионарная |
|||||||||||||||||
50-100 мл - 6 мес - 1 год, 100-200 мл - |
зона всегда выявляется хорошо. |
|
|
||||||||||||||||||
1-3 года, 200-300 |
мл |
- |
4-7 лет, |
Сегментарная |
|
форма |
|
выявляется |
в |
||||||||||||
300-500 мл и более - детям старшего |
виде суженного участка. Для отличия от |
||||||||||||||||||||
возраста) и контролируется рентгеногра |
функционального |
спазма |
необходимо |
||||||||||||||||||
фически. |
|
|
|
|
|
|
|
|
сделать несколько снимков через опре |
||||||||||||
Подготовку |
к |
ирригографии |
проводят |
деленный интервал времени. Это по |
|||||||||||||||||
путем ежедневных сифонных клизм в |
зволяет |
определить |
суженную |
зону |
|||||||||||||||||
течение 3-5 дней. Необходимым усло |
(зоны) на одних и тех же участках тол |
||||||||||||||||||||
вием |
правильного |
|
выполнения |
сифон |
стой кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ной клизмы является введение широкой |
Субтотальная |
форма |
выявляется |
рано: |
|||||||||||||||||
резиновой трубки |
выше аганглионарной |
суженная |
зона |
может |
доходить до |
се- |
|||||||||||||||
зоны. Целесообразно проводить трубку в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
расширенную |
часть |
кишки |
одновремен |
Рис. 49. |
Ирригограмма. |
Болезнь |
Гир |
||||||||||||||
но |
с |
введением |
жидкости: последняя |
||||||||||||||||||
шпрунга. |
Видны |
узкая |
зона |
||||||||||||||||||
под |
давлением |
расширяет |
аганглионар- |
||||||||||||||||||
агапглиоза в ректосигмоидаль- |
|||||||||||||||||||||
ный |
ее участок |
и |
облегчает прохожде |
||||||||||||||||||
ном |
отделе, |
|
супрастеноти- |
||||||||||||||||||
ние зонда. В сифонных клизмах исполь |
|
||||||||||||||||||||
ческое |
расширение. |
|
|
||||||||||||||||||
зуют 1 % раствор хлорида натрия ком |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
натной |
температуры |
[Исаков |
Ю.Ф., |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
1964; Долецкий С.Я., 1972] или 7 % рас |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
твор желатина [Swenson О., 1951]. При |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
проведении |
сифонных |
клизм |
нужно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
обязательно учитывать возраст |
ребенка, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
его |
общее |
состояние, |
эффективность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
предшествующих клизм, а также баланс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
вводимой и выводимой жидкости (табл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
3). Сифонные клизмы проводят до пол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ного очищения толстой кишки от кало |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
вых масс и камней. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После окончания процедуры следует оставить газоотводную трубку на 1-2 ч в расширенном отделе толстой кишки. Перед ее удалением в толстую кишку вводят 30-50 мл подогретого вазелино вого масла.
Характерные рентгенологические приз наки болезни Гиршпрунга на контраст ной ирригограмме - суженная зона в дистальном отделе толстой кишки и расширенная супрастенотическая зона (рис. 49).
189
Абдоминальная хирургия у детей
редины поперечной ободочной кишки, а |
операционные находки длины аганглио- |
||||||||||||||||||||||||||||
иногда - до |
восходящей. |
|
|
|
|
|
нарной зоны не всегда совпадают. |
|
|
||||||||||||||||||||
Рентгенодиагностика |
тотальной |
фор |
Диагностическую |
ценность |
представ |
||||||||||||||||||||||||
мы |
представляет |
лишь |
академический |
ляет |
рентгенокимография |
или |
серийная |
||||||||||||||||||||||
интерес, поскольку этих пациентов опе |
рентгенография, |
которые выявляют |
бес |
||||||||||||||||||||||||||
рируют по экстренным показаниям и |
порядочные |
по |
ритму |
и |
|
амплитуде |
|||||||||||||||||||||||
диагностируют патологию во время опе |
волны перистальтики и временную ре |
||||||||||||||||||||||||||||
рации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тенцию бариевой взвеси над зоной |
|||||||||||||||
Трудности диагностики болезни Гирш- |
аганглиоза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
прунга |
у |
новорожденных |
обусловлены |
Для |
изучения |
активного |
опорожнения |
||||||||||||||||||||||
преобладанием общих симптомов, скуд |
кишечника |
применяют |
рентгеноконтра- |
||||||||||||||||||||||||||
ностью клинических данных, а также |
стные |
|
исследования. |
B.S.Brown |
(1965) |
||||||||||||||||||||||||
нетипичными |
проявлениями |
заболева |
ввел |
|
методику |
дефекографии. J.Marzoll |
|||||||||||||||||||||||
ния. Динамическое |
обследование, |
выя |
и соавт. (1981) подробно описали раз |
||||||||||||||||||||||||||
вление |
микросимптомов, |
углубленное |
ные |
|
формы |
нарушения |
опорожнения |
||||||||||||||||||||||
рентгенологическое |
|
обследование |
и |
аноректума, |
выявленные |
с |
|
помощью |
|||||||||||||||||||||
вспомогательные |
методы |
|
позволяют |
дефекографии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
рано поставить правильный диагноз. |
|
Суть |
методики |
в том, что туго |
выполняют |
||||||||||||||||||||||||
К |
ранним |
настораживающим призна |
|||||||||||||||||||||||||||
контрастной |
взвесью |
нишку для |
исключения |
||||||||||||||||||||||||||
кам |
болезни |
относится |
задержка |
|
выде |
||||||||||||||||||||||||
|
узкого |
сегмента |
в ректосигмоидальном |
от |
|||||||||||||||||||||||||
ления |
мекониевой |
пробки |
[Кущ |
Н.Л., |
|||||||||||||||||||||||||
резке. Ребенка усаживают на горшок, про |
|||||||||||||||||||||||||||||
1970; |
Ehrenpreis |
Т., |
|
1 9 5 1 ; |
Zachary |
R., |
|||||||||||||||||||||||
|
пускающий рентгеновские лучи, и при дефе |
||||||||||||||||||||||||||||
1957] и периодическое отсутствие сту |
кации |
|
рентгеноусиливающим |
экраном |
вы |
||||||||||||||||||||||||
ла, сопровождающееся вздутием ки |
полняют серию быстрых снимков на кино |
||||||||||||||||||||||||||||
шечника |
и |
|
усилением |
перистальтики. |
пленку. Анализ проводят на основании изме |
||||||||||||||||||||||||
Следует отметить, |
что |
появление диареи |
рения |
|
|
углов |
выделения |
контрастного |
ве |
||||||||||||||||||||
щества |
и размеров |
анального |
канала, |
раз |
|||||||||||||||||||||||||
на |
фоне |
периодических запоров-пато- |
|||||||||||||||||||||||||||
дельно |
определяют функцию |
мышцы, |
под |
||||||||||||||||||||||||||
гномоничные |
признаки |
болезни |
|
Гирш- |
|||||||||||||||||||||||||
|
нимающей задний проход, внутреннего и на |
||||||||||||||||||||||||||||
прунга. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ружного сфинктеров. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Отдавая |
|
должное |
|
роли |
рентгеноло |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
гического |
исследования |
в |
диагностике |
Однако, как отмечают сами авторы, |
|||||||||||||||||||||||||
болезни Гиршпрунга, |
следует |
отметить |
метод |
|
может |
быть |
использован |
только |
|||||||||||||||||||||
некоторые трудности в трактовке рент |
у детей старше 2 лет. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
генологической |
картины, |
особенно |
у |
Для |
оценки |
функционального |
состоя |
||||||||||||||||||||||
детей |
младшего |
возраста. |
Расширение |
ния дистальных отделов толстой нишни |
|||||||||||||||||||||||||
толстой кишки может быть минималь |
при мегаколон используют электромио |
||||||||||||||||||||||||||||
ным и практически мало отличаться от |
графию толстой кишки, биопсию ее |
||||||||||||||||||||||||||||
растянутой газом кишки. По данным |
стенки, |
рентоанальную |
манометрию, |
||||||||||||||||||||||||||
Т.Ehrenpreis |
(1957), |
типичная |
рентгено |
определение |
активности |
ацетилхолин- |
|||||||||||||||||||||||
логическая |
картина |
развивается |
между |
эстеразы в слизистой оболочке. |
|
|
|||||||||||||||||||||||
18 |
сутками |
и |
3 1 /г месяцами |
с момен |
Объективным |
методом |
дооперацион- |
||||||||||||||||||||||
та рождения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной |
диагностики |
болезни |
Гиршпрунга |
|||||||||||||||
У |
детей |
младшей |
|
возрастной |
группы |
является биопсия стенки толстой кишки, |
|||||||||||||||||||||||
и больных с дистальными формами |
предложенная O.Swenson в 1955 г. Об |
||||||||||||||||||||||||||||
аганглиоза |
|
рентгенологический |
|
метод |
наружение нервных ганглиев в подсли- |
||||||||||||||||||||||||
позволяет |
поставить |
|
правильный |
|
диаг |
зистом и мышечном слоях терминаль |
|||||||||||||||||||||||
ноз только в 75 % случаев. Кроме того, |
ного отдела прямой кишки свидетель |
||||||||||||||||||||||||||||
необходимо |
|
подчеркнуть, |
что |
данные |
ствует против болезни Гиршпрунга. Сле |
||||||||||||||||||||||||
рентгенологического |
|
исследования |
и |
дует |
|
учесть, |
что |
при |
поверхностной |
||||||||||||||||||||
1 9 0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|