5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

полипозиционном исследовании в случае рентгеноконтрастных инородных тел можно точно установить их харак­ тер, локализацию, положение и наблю­ дать за продвижением. При неконтраст­ ных инородных телах обязательно об­ следование с бариевой взвесью и паль­ пацией живота, с раздвиганием складок слизистой оболочки желудка, смеще­ нием петель тонной кишки и т.д. (рис. 30). При отсутствии инородного тела в желудке ведут тщательный контроль за пассажем бариевой взвеси по всему нишечнину. Иногда бариевая взвесь, пройдя весь кишечник, обмазывает инородное тело.

Лечение определяется характером, величиной инородного тела и осложне­ нием, которое оно вызвало. При ино­ родных телах, вызывающих осложне­ ния, детей всегда надо госпитализиро­ вать. При амбулаторном наблюдении следует разъяснить родителям необ­ ходимость соблюдения диеты и кон­ троля за естественным отхождением проглоченных предметов.

6

Консервативное лечение показано при всех инородных телах, локализующихся в желудке и двенадцатиперстной киш-

Рис. 31. Безоар желудка при эндоско­ пии (а), удаленный безоар (б).

• Удвоение тонкой кишки

На долю удвоения тонкой кишки при­ ходится 57 % всех случаев удвоения.

Локализуется преимущественно в подвздошной кишке. Дупликации тон­ кой кишки могут давать тяжелые ос­ ложнения: непроходимость, перитонит, кровотечения [Баиров Г.А., 1968; Guboldt W., 1968]. Описаны завороты, причиной которых были энтерокистомы, представляющие собой изолированные формы удвоения подвздошной кишки. Мы располагаем наблюдениями над 6 новорожденными, оперированными по поводу кишечной непроходимости, вызванной энтерокистомой, у 3 из них был заворот подвздошной кишки (рис. 32).

Клиническая картина зависит от лока­ лизации, вида и формы удвоения, а так­ же от характера выстилни.

Изолированное удвоение проявляется, как правило, вскоре после рождения, при сообщающейся форме - у детей старшего возраста.

Симптомы заболевания обусловли­ ваются прежде всего сдавлением про­ света кишечной трубки и нарушением ее кровоснабжения.

Основные признаки - боли в животе, тошнота, рвота, нарушения стула, а так­ же выявление опухолевидного образо­ вания в брюшной полости.

В случаях присоединения воспаления заболевание протекает остро, а так как дупликации чаще всего локализуются в подвздошной кишке, то симулирует острый аппендицит.

При изолированной форме и отсут­ ствии воспаления удвоение может проявляться симптомами частичной ки­

шечной непроходимости, которая иног­ да переходит в полную. В случаях заво­ рота петли кишки, несущей удвоение, развивается странгуляционная непрохо­ димость.

Причиной кровотечения может быть либо сдавление сосудов и нарушение кровообращения в прилежащем отделе кишни (при изолированных формах), либо изъязвление эктопированнои сли­ зистой оболочки в полости удвоения. Кровотечение может быть подострым, хроническим, редно острым.

Удвоение может стать причиной инва­ гинации, которая принимает рецидиви­ рующее течение.

Удвоение иногда осложняется перфо­ рацией в результате перерастяжения стенки содержимым и нарушения кро­ вообращения.

Диагностика заболевания сложна. Из анамнестических сведений важны пе­ риодические кровотечения из прямой кишни, рецидивирующие боли в животе. Тщательная пальпация живота (во сне, с применением миорелаксантов) может обнаружить опухолевидное образование и заподозрить удвоение. Рентгенодиа­ гностика возможна при развитии непро­ ходимости; выявляется сдавление про­ света кишки, расширение приводящего отдела, в острых случаях наличие уров­ ней жидкости.

При больших размерах удвоения вы­ является симптом раздвигания кишеч­ ных петель.

Дополнительную информацию можно получить при лапароскопии.

Дифференцировать удвоение следует от любых подвижных опухолевидных

Разделение механичесной непроходи­ мости на высоную (уровень начальной трети тощей нишни) и низную обуслов­ лено выраженностью нлиничесних про­ явлений и различием патогенетичесних механизмов: при высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалируют дегидратация и электро­ литные нарушения, при низкой - инток­ сикация. Высокая непроходимость ки ­ шечника развивается более остро, бы­ стро приводит к водно-электролитному дисбалансу и гемодинамическим нару­ шениям. Низкая кишечная непроходи­ мость протекает более медленно, посте­ пенно; выраженная интоксикация и на­ рушения гомеостаза проявляются на поздних этапах. Отличительным призна­ ком странгуляционной непроходимости (заворот) является прогрессивное ухуд­ шение состояния ребенка в течение ко­ роткого (6-8 ч) срока и быстрое нара­ стание перитонеальных симптомов.

Вр о ж д е н н а я

ки ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь

Заболевание обусловлено пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, не­ проходимость развивается еще внутри­ утробно и ребенок рождается с симпто­ мами кишечной непроходимости; они проявляются уже в первые сутки и даже часы жизни. При других пороках развития нарушаются топографоанатомические взаимоотношения органов брюшной полости и возникает либо хро­ ническая непроходимость, либо острая, протекающая по типу странгуляции.

Первый вид непроходимости встре­ чается чаще у детей с сочетанными ано­ малиями, проявлениями эмбриофетопатий, у недоношенных некоторые сочетанные пороки развития генетически обусловлены и прогностически неблаго­ приятны.

Другие пороки могут проявляться в любом возрасте, редко имеют генетиче­ ское происхождение и при своевремен­ ном распознавании и правильной лечеб­ ной тактике имеют благоприятный ис­ ход.

Классификация врожденной кишеч­ ной непроходимости, клинические симптомы и даже методы лечения за­ висят от пороков развития, ее вызываю­ щих. Поэтому необходимо коротко остановиться на эмбриогенезе этих по­ роков.

Просвет первичной кишечной трубки заро­ дыша выстлан однослойным эпидермальным эпителием. Параллельно с процессом дифференциации брюшных органов с 5-й не­ дели утробной жизни кишечный эпителий начинает бурно пролиферировать, превра­ щаясь в многослойный, постепенно суживая просвет кишечной трубки вплоть до полной его облитерации - состояние „плотного шну­ ра". После 45-го дня этот процесс претерпе­ вает обратное развитие путем „вакуолиза­ ции", которая к 60-му дню утробной жизни приводит к полному восстановлению просве­ та. При патологическом воздействии нанихлибо причин на зародыш в этот период про­ цесс „вакуолизации" может быть нарушен, в результате чего формируются атрезии и сте­ нозы, чаще они локализуются в тех отделах нишечной трубки, где процессы временной облитерации более выражены (двенадцати­ перстная кишка у места впадения общего желчного протока и перехода ее в тощую, подвздошная кишка) [Patten В., 1950; Pot­ ter EL, 1953].

Различают следующие признаки так называемого внутреннего типа врож­ денной кишечной непроходимости (рис.

33).

1.Два слепо заканчивающихся отде­

ла соединены фиброзным шнуром.

Рис. 33. Врожденная кишечная не­ проходимость (внутренний тип):

а-атрезия с полным перерывом кишечной трубки; б - мембранозная атрезия и стеноз.

1 2 7

Проксимальный нонец расширен, стенки его гипертрофированы, в просвете меконий, дистальный конец спаявшийся. Диаметр приводящего отдела в 5-6 раз превышает отводящий. При полном пе­ рерыве кишечной трубки слепые концы обычно отстоят далеко друг от друга, в редких случаях может отсутствовать значительный участок кишки вместе с сегментом брыжейки.

2. Непрерывность серозно-мышечно- го слоя может быть сохранена, однако в просвете ее имеется мембрана, состоя­ щая из двух слоев кишечного эпителия и лежащего между ними подслизистого слоя. Мембрана бывает сплошной (атрезия) или с узким отверстием (стеноз).

Наружный тип врожденной непрохо­ димости может быть обусловлен сдавлением нормально сформированной ки­ шечной трубки (рис. 34).

1. Кольцевидной поджелудочной же­ лезой в нисходящей части двенадцати­ перстной кишки.

2.Неправильно расположенными со­ судами брыжейки, при этом чаще стра­ дает нижний отдел двенадцатиперстной кишки в результате сдавления верхней брыжеечной артерией.

3.Спайками брюшины и слепой киш­ кой при нарушении эмбрионального вращения „средней кишки".

Весь процесс поворота кишечника делится на три периода. Первый пе­ риод продолжается от 7 до 10-й неде­ ли, второй - от 11 до 16-й недели и тре­ тий - от 17-й недели внутриутробной жизни до рождения (рис. 35).

Первый период - поворот петли тонкой нишки, находящейся еще вне брюшной по­ лости, на 90 ° против часовой стрелки по

Рис. 34. Врожденная кишечная не­ проходимость (наружный тип):

а - кольцевидная поджелудочная железа; б - неправильно расположен­ ный сосуд брыжейки; в - нарушение III этапа вращения.

отношению к верхней брыжеечной артерии и переход ее из сагиттальной в горизонтальную плоскость. Вследствие этого поворота две- надцатиперстно-тощекишечный изгиб сме­ щается под брыжеечную ножну влево, а тер­ минальный отдел подвздошной, восходящая

ислепая кишки - вправо.

Второй период - перемещение кишечника

вразвивающуюся брюшную полость, где ки­ шечные петли совершают вращение еще на 1 80° против часовой стрелни. В резултате fiexura duodenojeunalis остается под верхней брыжеечной артерией, а толстая кишка - впереди двенадцатиперстной кишки,

брыжейка тонкой кишки имеет еще эмбрио­ нальный вид.

Третий период - опускание слепой нишки в правую подвзошную область и прикрепление брыжейки восходящей ободочной кишки.

Виды врожденной непроходимости, связанные с нарушением процесса вра­ щения, зависят от стадии, на которой он остановился.

Существует неснольно анатомических вариантов указанной непроходимости. Необходимо указать, что незавершен­ ный поворот кишечника может не вызывать кишечной непроходимости вообще, например, при отсутствии вра­ щения, когда вся тонкая кишка распо­ лагается справа, толстая - слева, не мешая друг другу. Неноторые виды не­ проходимости (заворот) могут развиться в любом возрасте или носить рецидиви­ рующий характер. Но чаще кишечная непроходимость при незавершенном повороте проявляется в период ново­ рожденное™: 1) заворотом средней кишки, который возникает при сохране­ нии общей брыжейки и дает картину высокой острой странгуляционной не­ проходимости; 2) непроходимостью две­ надцатиперстной кишки от сдавления неполностью ротированной слепой киш­ кой или тяжами брюшины; 3) сочета­ нием врожденного заворота с высоким расположением слепой кишки и на­ личием тяжей брюшины, сдавливающих двенадцатиперстную кишку (синдром Ледда).