5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

При исследовании паренхимы печени анализируются форма, размеры органа, состояние внутрипеченочных желчных ходов, разветвлений печеночных вен и вен портальной системы. Расширение последних может (при соответствующей клинике) свидетельствовать о блокаде портального кровотока. Эходенситометрия позволяет более точно оценить плотность тканей в отдельных участ­ ках паренхимы. В норме максимум эходенситограммы приходится на 3-5-й тон серой шкалы при 32-тонной града­ ции. УЗТ позволяет дифференцировать

в ткани печени гематомы, кисты, опу­ холи, а так же скопление жидкости между диафрагмой и печенью. Под­ желудочную железу исследуют спереди путем стреловидных снанов через пра­ вую долю печени на проекцию головки железы. Нормальная эхограмма подже­ лудочной железы имеет типичную структуру, описываемую как булыжная мостовая. УЗТ может с успехом при­ меняться для диагностики острого и хронического панкреатита, кист, опухо­ лей и камней поджелудочной железы.

вначале выше и ниже его освобождают апоневроз, затем выделяют края дефек­ та и на кохеровсном зонде, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апонев­ роз вверх и вниз. При отсутствии ущем­ ления, когда выпячиванием является лишь жировая ткань, ее перевязывают под основанием узловым кетгутовым швом и иссекают.

При ущемлении грыжевое выпячива­ ние отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают, если вслед за жировой клетчаткой обнаруживают грыжевой мешок, то его осторожно вскрывают, убеждаются в том, что к нему не под­ паяна стенка кишки. Рану послойно ушивают наглухо, накладывая узловые швы: на брюшину - кетгутовые, на апо­ невроз - капроновые или шелковые; иногда при большом дефекте апоневро­ за целесообразно наложить П-образ- ные швы.

•Пупочная грыжа

Пупочная грыжа характеризуется незаращением апоневроза пупочного кольца, через ноторое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок, содержимым которого являются, как правило, сальник, петли тонкой кишки.

Пупочные грыжи чаще выявляются уже в периоде новорожденности, у девочек встречаются несколько чаще, чем у мальчиков. На долю этих грыж приходится 4 % всех грыж брюшной стенки. Пупочная грыжа проявляется округлым или овальным выпячиванием и имеет вид значительно увеличенного пупка. В спокойном состоянии, особен­ но в положении лежа, выпячивание самостоятельно или при легком надав­ ливании вправляется в брюшную по­ лость и тогда ощущается пупочное кольцо, ноторое может иметь различ­ ные размеры - от едва определяемого кончиком пальца до дефекта диамет­ ром до 1,5-2 см (больше встречается значительно реже). При осмотре часто

обращает на себя внимание истончение кожного покрова над грыжевым вы­ пячиванием, что служит показанием для проведения операции в более ран­ ние сроки. Беспокойства ребенку пупоч­ ная грыжа обычно не приносит, только в редких случаях, когда грыжевое выпячивание большое, возможно натя­ жение брыжейки кишки, входящей в состав содержимого грыжевого мешка. В этих случаях возможно ущемление.

Тантину лечения пупочной грыжи в

основном определяет возраст пациента. В значительном числе случаев к 4-5 годам жизни наблюдается самоизлече­ ние, нередко исчезновение дефекта в области пупка отмечается и раньше. После 5 лет рассчитывать на самостоя­ тельное закрытие дефекта нельзя. Су­ ществует распространенное мнение, что наложение лейкопластырных полосок, ношение бандажа, а также целенаправ­ ленная гимнастика и массаж мышц брюшной стенки способствуют более быстрому закрытию дефекта и исчезно­ вению грыжи. Однако полоски лейко­ пластыря ни в какой степени не могут сблизить края апоневроза, напротив, мацерируп ножный покров живота, они увеличивают вероятность инфицирова­ ния. Массаж мышц брюшной стенни и выкладывание ребенка на живот дейст­ вительно укрепляют брюшной пресс, но это также не может повлиять на обли­ терацию пупочного кольца. Назначение подобной процедуры скорее имеет пси­ хологическое значение для родителей, которые часто не могут себе предста­ вить, что лишь временной фактор в самоизлечении детей при этой патоло­ гии является ведущим. При применении различных лечебных процедур, а танже и без них уже в грудном возрасте более чем у 60 % детей наблюдается само­ излечение.

Оперативное вмешательство обычно проводят в плановом порядке у детей старше 4-5 лет, только в редких случаях прибегают к более ранней операции,

оно отделено от него серозными обо­ лочками и лишь вдается в его просвет.

Практическое значение больше имеет разделение паховых грыж на паховые и пахово-мошоночные (когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку). Также важно различать грыжи вправимые, невправимые и ущемленные. В отличие от ущемленных невправимые грыжи не вызывают острых клиниче­ ских проявлений, так как не сопровож­ даются крайней степенью сдавления содержимого. Невправимые грыжи встречаются очень редко, в основном у девочек.

Содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще всего является петля тонкой кишки или сальника, у девочек - яичник, иногда вместе с трубой. Сколь­ зящие грыжи встречаются довольно редко, в основном они локализуются справа, где задней стенкой грыжевого мешка служит купол слепой кишки или еще реже - часть стенки мочевого пузыря. Обычно это бывает при боль­ ших грыжах, когда по мере ее увеличе­ ния выпячивание увлекает за собой часть пристеночной брюшины.

При наличии в грыжевом мешке дивертикула Меккеля грыжа носит наз­ вание - грыжа Littrie.

Паховые грыжи проявляются оваль­ ным выпячиванием в паховой области. Выполняя наружное отверстие пахового канала, почти в 4 % случаев грыжевое выпячивание опускается по ходу семен­ ного канатика в мошонку до яичка. У девочек значительные перемещения не наблюдаются, но большие грыжи могут расслаивать клетчатку и занимать всю область большой половой губы. Грыже­ вое выпячивание в спокойном состоя­ нии ребенка может отсутствовать, но при натуживании, крике, беспокойстве обычно проявляется. Выпячивание имеет тестоватую консистенцию, слегка болез­ ненное, легко вправимое в брюшную полость (при этом нередко удается услышать характерный звук урчания).

Пальпаторно, если даже грыжа опусти­ лась в мошонку, яичко легко отдиффе­ ренцировать от грыжевого содержи­ мого. У девочек может пальпироваться в области грыжи плотное округлое обра­ зование (яичник). В некоторых случаях содержимое грыжевого мешка (обычно отмечаемое у девочек первых месяцев жизни), несмотря на подвижность, вправить не удается, попытки вправле­ ния не причиняют боли. В этих случаях грыжу следует рассматривать как невправимую, что является показанием для оперативного вмешательства в ближай­ шие сроки.

Дифференциальная диагностика пахо­ вой грыжи проводится в основном с сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка, для которых характер­ но постепенное изменение величины образования. Утром после сна водянка мало выражена, к вечеру после ходьбы образование увеличивается. Кроме того, при диафаноскопии водянка хорошо просвечивается; вправить ее не удается.

При ущемлении паховой грыжи

содержимое сдавливается в апоневротичесном кольце и не вправляется в брюшную полость. Длительное сдавление приводит к нарушению кровообра­ щения выпавших в грыжевой мешок органов с угрозой развития некроза. Частота случаев ущемления во многом определяется сроками, в которые ставят показания для планового грыжесечения. Некоторое „омолаживание" сроков опе­ рации привело к снижению процента ущемленных грыж. Сразу же после ущемления паховой грыжи у детей появляется беспокойство, плач, старшие дети жалуются на сильные боли в пахо­ вой области, где определяется резко болезненное грыжевое выпячивание. Вправить его в брюшную полость не удается. Длительность заболевания влияет на характер клинической карти­ ны. В сроки до 12 ч жизни не возникает резких циркуляторных нарушений в стенке ущемленной петли кишки, но это

после его прошивания. При вскрытии грыжевого мешка и рассечении пахово­ го кольца грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок выделяют, у шейки прошивают и пересекают, не удаляя его полностью. Накладывают 2-3 шва на рассеченный апоневроз и рану заши­ вают наглухо.

В грыжевом мешке у мальчиков чаще всего находят петли кишки, сальник, купол слепой кишки с червеобразным отростком, яичко, стенку мочевого пузыря. У девочек обычно содержи­ мым является яичник, труба, иногда и матка. Вправление в брюшную полость возможно только в тех случаях, когда имеется полная уверенность в сохран­ ности кровообращения органа. В про­ тивном случае проводят резекцию в пределах здоровых тканей, но перед этим принимают меры, направленные на восстановление кровообращения в ранее ущемленных тканях: вводят в

брыжейку кишки или в связку трубы 0,25 % раствор новокаина, полезно завернуть яичник или кишну и некото­ рый период подержать в салфетке, смо­ ченной теплым изотоническим раство­ ром хлорида натрия.

У девочек, особенно при двусторон­ них паховых грыжах, содержимым мешка может оказаться не яичник, а яичко. В подобных ситуациях нужно считать, что имеется тестикулярная феминизация и яичко не следует уда­ лять, так как его гормональная деятель­ ность в основном определяет физиче­ ское развитие ребенка [Хубер А., Хирше Г.Д., 1981]. Операция должна быть закончена ликвидацией грыжевого мешка, при этом необходимо провести открытую биопсию яичка с целью опре­ деления его морфологической зрелости. Целесообразно фиксировать яичко в подкожной клетчатке паховой области, что значительно упрощает его удаление, когда заканчивается рост ребенка (16-17 лет). При сочетании паховой

грыжи с пороком развития наружных половых органов и крипторхизмом у мальчиков дети должны быть детально обследованы с позиций половой при­ надлежности.

Технические сложности могут встре­ титься при поисках пахового нольца, особенно когда сделан маленький кож­ ный разрез. Ориентиром всегда должна служить пупартова связка, после ее очи­ щения от клетчатки можно легко выя­ вить наружное паховое кольцо, которое располагается чуть выше места при­ крепления связки к лонной кости. Для выявления грыжевого мешка ориенти­ ром может служить семявыносящий проток. Если грыжевой мешок повреж­ ден у шейки, необходимо наложить кру­ говой гофрирующий шов изнутри на брюшину, переходящую в шейку меш­ ка, и на этом закончить операцию, при этом шейку грыжевого мешка пересе­ кают по всей окружности.

Тяжелые осложнения в послеопера­ ционном периоде чрезвычайно редки и исчисляются десятыми долями процен­ та. Они встречаются в основном после экстренных грыжесечений по поводу ущемления у детей первых недель жиз­ ни. Эти осложнения чаще неспецифич­ ны. После перехода на упрощенную методику операции такие осложнения, как отек яичка, гематома, перестали встречаться. Рецидивов, связанных с методикой вмешательства, мы не встре­ тили, выполнив свыше 2000 операций. Не наблюдали также высокого стояния и атрофии яичка. Между тем еще в 1972 г., по данным А.А. Русанова, С.Н. Гисак, после герниопластини по Марты­ нову в 10 % случаев отмечалось высо­ кое стояние яична, а в 4 % - его гипо­ трофия.

•Бедренная грыжа

При бедренных грыжах выпячивание выходит под пупартовой связкой через бедренный нанал в подкожную клетчат-

ну бедра. В отличие от паховых бедрен­ ные грыжи, пан правило, приобретен­ ные. В вознинновении этих грыж опре­ деленную роль играет анатомо-топо- графичесная предрасположенность и главным образом недостаточная плот­ ность и узость бедренного кольца, охватывающего сосуды.

Бедренные грыжи встречаются у де­ тей крайне редко. При этом под пупар­ товой связной (особенно при нагрузке) определяется округлое или овальное мягное образование, легко вправляемое в брюшную полость. У детей грыжа редко достигает больших размеров. При ущемлении появляются боли, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость.

В дифференциально-диагностическом отношении бедренные грыжи у детей необходимо отличать от паховых, ко­ торые пальпаторно определяются выше пупартовой связки.

При ущемлении бедренную грыжу следует обязательно дифференцировать с паховым лимфаденитом. Для лимфа­ денита характерна бугристость об­ разования, его неподвижность и плот­ ность, начало и течение заболевания менее острые, местно можно отметить все признаки воспаления, вплоть до флюктуации.

Операции при неущемленной бедрен­ ной грыже проводят в плановом поряд­ ке. Кожный разрез ведут параллельно пупартовой связке, чуть ниже ее, в про­ екции над грыжевым выпячиванием. Выделяют из клетчатки грыжевой мешок, обнажают и очищают апонев­ роз. Грыжевой мешок вскрывают, у шейки прошивают и отсекают. При ущемленной бедренной грыже разрез делают строго вдоль пупартовой связ­ ки, рассекают апоневроз подобно тому, нан это делают при паховой грыже, ото­ двигают кверху внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фас­ цию.

•Спигелиева грыжа

Кним следует относить грыжевые выпячивания в области полулунной ли­ нии живота. У взрослых среди всех грыж брюшной стенки спигелиевы грыжи составляют 0,29-2 % наблюде­ ний, у детей они описываются крайне редко в виде казуистических наблюде­ ний. Так, D.Graivier и соавт, к 1970 г. описывают всего 6 наблюдений, включая одно собственное; возраст де­ тей - от 6 дней до 14 лет.

Происхождение подобных грыж связывают с анатомической слабостью области спигелиевой линии, особенно в тех случаях, ногда имеется большой диастаз между поперечной и прямой мышцами живота. Не исключено, что местом образования подобных грыж могут быть участки прохождения сосу­ дов и нервов, но, с нашей точки зрения, это менее вероятно. Чаще всего грыжи образуются в подвздошной области на уровне пересечения линии, проведенной между остями подвздошных костей и наружным краем прямой мышцы. У де­ тей двусторонние спигелиевы грыжи встречаются особенно редко.

Рассматриваемые грыжи проявляются выбуханием в проекции боковых сте­ нок живота, чаще подвздошных об­ ластях, нередко грыжевое выпячи­ вание бывает болезненным. У взро­ слых описывают довольно часто слу­ чаи (почти у 1/з), когда грыжевое выпя­ чивание ни пальпаторно, ни визуально не определяется, а имеются лишь не­ приятные болевые ощущения. Подоб­ ное состояние возможно и у детей при небольшой грыже, не растягивающей апоневроз наружной косой мышцы жи­ вота; в этих случаях диагностика значи­ тельно затруднена. В редких наблюде­ ниях спигелиевы грыжи даже осложня­ лись ущемлением стенки кишки и явле­ ниями острой кишечной непроходимо­ сти. Так, A.I. Scopinaro (1935) описывает смерть 6-дневного ребенка от непрохо-

димости, возникшей в результате ущем­ ления петель кишки в грыжевом отвер­ стии.

Лечение оперативное, при подозрении на ущемление операция проводится экстренно. Разрезы делают в проекции грыжевого выпячивания в косом, парарентальном и поперечном направлении. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и под ним обнаружи­ вают грыжевой мешок или дефект в фасции, если грыжа вправилась. Грыже­ вые ворота имеют овальную или округ­ лую форму. Грыжевой мешок выделяют и удаляют после обязательно­ го вскрытия. Дефект в апоневрозе уши­ вают обычным однорядным шелковым швом или образуют дуплинатуру. Ре­ зультаты операции хорошие.

•Поясничная грыжа

Эта грыжа проявляется выпячива­ нием в поясничной области, в местах наименее защищенных мышечным мас­ сивом. В области поясницы имеется 2 таких места. Вверху - четырехугольник Гринфелда-Лесгафта, который ограни­ чен сверху XII ребром, нижним краем задней зубчатой мышцы, медиально разгибателем позвоночника и латерально задним краем наружной косой мышцы живота, снизу верхнемедиаль­ ным краем внутренней косой мышцы живота. Изнутри этот участок прикрыт фасцией и квадратной мышцей поясни­ цы.

Местом грыжевых ворот может быть также треугольник Петита, основанием которого служит гребень подвздошной кости, латеральной стороной - наружная косая мышца, медиальной - широчай­ шая мышца спины. Изнутри этот учас­ ток перекрывает внутренняя косая мышца живота. У детей грыжи подоб­ ной локализации описываются кан.ка­ зуистика. Чаще всего эти грыжи выявляются при ущемлении, когда воз­ никают резкие боли в области поясни­

цы, где обнаруживается эластическое болезненное образование. Величина грыжевого выпячивания обычно не­ большая, пытаться вправлять его в брюшную полость во время ущемле­ ния не следует ввиду опасности нару­ шения кровообращения в стенке кишеч­ ной петли, находящейся в грыжевом мешке. Грыжевым содержимым может быть как тонная, так и толстая кишна. Выпячивание жировой ткани определя­ ется в виде опухолевидного образования, безболезненного, при определенных по­ ложениях туловища оно может несколь­ ко изменять свое положение, размеры, но полностью не исчезает.

Вне ущемления грыжевые выпячива­ ния жировой ткани очень трудно отли­ чить от других образований (липомы, фибромы, дермоиды, натечные абсцес­ сы). Важным отличительным признаком грыжи является постепенное увеличение и отсутствие феномена визуального и пальпаторного изменения величины об­ разования при изменении положения тела. Ущемленные поясничные грыжи ввиду остроты кишечных проявлений трудности в диагностике не вызывают, если о них помнить.

Операция проводится из разреза над грыжевым выпячиванием. Грыжевой мешок выделяют из клетчатки и вскрывают. Тупо расслаивают мышцы, рассекают ущемленное кольцо, грыже­ вое содержимое после осмотра вправляют в брюшную полость. Грыже­ вой мешок у шейки прошивают, пересе­ кают и удаляют. Грыжевое кольцо уши­ вают узловыми шелковыми швами, за­ тем ушивают кетгутом расслоенные или раздвинутые мышечные ткани вместе с фасцией.

•Врожденные свищи

икисты пупка

Они возникают в связи с нарушением процесса облитерации желточного про­ тока (ductus omphali) и мочевого хода