5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

(urachus). В первые недели эмбриональ­

кой. Сложность в дифференциации ки­

ного развития желточный проток осу­

шечного и мочевого свищей обычно

ществляет связь между кишечником и

возникает при узком ходе и скудном

желточным мешком, мочевой ход сое­

отделяемом.

Различить

происхождение

диняет полость аллантоиса с клоакой, а

свищей

помогает

фистулография.

Для

после ее разделения - с мочеполовым

этого в свищ или в мочевой пузырь

синусом. С 6-8-й недели внутриутроб­

вводят раствор метиленового синего и

ной жизни наблюдается обратное раз­

следят за пронрашиванием мочи. По

витие протоков: желточный протон пол­

рентгенограммам

ход

свища

можно

ностью атрофируется и в конечном ито­

проследить при его катетеризации или

ге теряется связь кишечника с пупком.

после

введения контрастного

вещества

Мочевой проток в дистальном отделе

(раствор сергозина).

облитерируется,

в

проксимальном -

При

подозрении

на

незаращенный

участвует

в

образовании

мочевого

урахус

обязательно цистографичесное

пузыря. Таким образом, вместо моче­

исследование,

с

помощью

которого

вого протона у ребенка остается соеди­

можно судить о диаметре и протяжен­

нительнотканный тяж между пупком и

ности свища.

мочевым пузырем [Пэттэн Б.М., 1959].

Лечение

оперативное.

При

полных

Нарушение

облитерации

этих

прото­

свищах с большим количеством отделя­

ков приводит к возникновению полных

емого или эвагинацией показания к опе­

и неполных свищей пупка, а также кист

рации следует ставить независимо от

энтерогенной

или

мочевой

природы

возраста ребенка.

(рис. 3).

При узком свище, когда общее состо­

яние ребенка не страдает, а отделяемое

Полный свищ пупна

скудное,

нет показаний

к срочной

опе­

рации, особенно если удается предупре­

На дне пупка можно видеть венчик

дить мацерацию кожи в области пупка.

слизистой оболочки ярко-красного цве­

При отсутствии тенденции к уменьше­

та. В центре имеется свищевой ход раз­

нию мочеотделения из пупочного свища

личного диаметра, вплоть до точечного,

в течение 3-4 нед следует провести

в который трудно ввести даже пуговча-

оперативное

вмешательство.

тый зонд. Свищи большего диаметра

Операцию лучше делать у детей после

встречаются

чаще

при

незаращении

6 мес жизни. Даже при полном пупоч-

желточного протона, в этих случаях

но-мочевом свище спешить с опера­

через свищ выделяется кишечное со­

цией не следует. Если моча отделяется

держимое, иногда удается видеть ти­

из пупка струйкой, возможность само­

пичную

слизистую

оболочку

тонкой

произвольного его закрытия не исклю­

кишки. При натуживании может возник­

чена [Баиров Г.А., 1968].

нуть эвагинация кишечника, при этом

Мы считаем, что показания к опера­

выпавшая

слизистая

оболочка

имеет

ции должны диктоваться не только воз­

вид двустволки. Петля кишки, эвагини-

растом ребенка. Если при цистографии

рованная через проток, может уще­

определяется

широкое сообщение

сви­

миться в пупочном кольце. Слизистая

ща с мочевым пузырем, в целях преду­

оболочка становится застойной, циа-

преждения

инфицирования

мочевы-

нотичной,

легко

кровоточит.

Эвагина­

водящих

путей

операцию

следует

ция сопровождается явлением непрохо­

проводить в ближайшие сроки после

димости. При полных свищах мочевого

установления диагноза.

протока моча может оттекать каплями,

При незаращенном желточном прото­

иногда при натуживании - даже струй­

не проводят

срединную лапаротомию,

выделяют свищевой ход на всем протя­

Неполный

свищ

пупка

приходится

жении,

проводят клиновидную резек­

дифференцировать с фунгусом пупка -

цию кишки

и накладывают

анастомоз

более или менее выраженным грибо­

В 3 / 4 .

видным

разрастанием

грануляций.

При операции по поводу мочевого

Свищ при этом не удается выявить, са­

протока разрез кожи проводят от пупка

нации и прижигания ляписом обычно

до лобка, проток выделяют внебрю-

приводят в течение 1-2 нед к заживле­

шинно вплоть до слизистой оболочки

нию пупочной ранки, чего не бывает

мочевого пузыря, где свищевой ход

при свищах.

прошивают

кетгутом,

перевязывают и

Лечение неполных свищей в период

удаляют.

Мышечную

стенку

мочевого

новорожденности и в течение первых

пузыря ушивают также кетгутом. На

месяцев жизни должно быть консерва­

рану в области пупка с внутренней сто­

тивным в надежде на самоизлечение.

роны накладывают нетгутовые швы, пу­

По данным Э.А. Суслайниковой (1962),

пок подшивают к апоневрозу, затем

тщательный

туалет

пупка,

вымывание

ушивают кожу.

инфицированного секрета, частые купа­

ния приводят в большинстве случаев в

Неполный свищ пупка

течение первого полугодия жизни к са­

мопроизвольной

облитерации свище­

Это нарушение нередно проявляется

вого хода. Для усиления облитерации

уже в периоде новорожденности: посто­

свища в него можно вводить прижига­

янное мокнутие пупка, на дне которого

ющие

и

дезинфицирующие

вещества.

обнаруживается красная слизистая обо­

Через тупую иглу, введенную в свище­

лочка, похожая на грануляции, в центре

вой ход, можно впрыскивать 5 % рас­

при раздвигании пупка пинцетом уда­

твор йодной настойки, 10% раствор

ется иногда видеть и свищевой ход, из

нитрата

серебра

(до

0,5

мл)

1

раз в

которого отделяется секрет, чаще сли-

7-10 дней [Лёнюшкин А.И., Лихтен М.Я.,

зисто-гнойный. Для установления сви­

1967]. Курс может быть повторен.

щевого хода, изучения его направления

Нередко

можно

наблюдать

периоди­

следует провести осторожное зондиро­

ческое

закрытие

свища.

Уменьшение

вание пуговчатым зондом до упора.

отделяемого обычно указывает на тен­

Обычно протяженность свищевого хода

денцию к излечению. Мы считаем, что

не превышает 2-3 см. Если ход тянется

консервативное лечение

должно

огра­

по направлению к лону, скорее можно

ничиваться 6-месячным сроком, после

думать о неполном свище урахуса.

чего отсутствие эффекта является по­

Зонд, введенный в свищ и идущий в

казанием

к

оперативному

лечению.

глубь брюшной полости, указывает на

Операция

заключается

в

иссечении

незаращенный желточный проток.

На­

свища на всем протяжении, желательно

правление и длину свища можно уста­

без вскрытия брюшной полости. Обяза­

новить

с

помощью

фистулографии.

тельно удаляют ткани, образующие дно

Важно также исключить или подтвер­

пупка,

с

последующим

ушиванием

дить наличие полного свища или кистоз-

изнутри кетгутом.

ной полости, с которыми сообщается

свищевой ход. Фистулографическое ис­

Кисты пупка

следование в большинстве случаев от­

вечает на эти вопросы.

Эти нарушения являются также ре­

зультатом

неполной

облитерации

жел­

Рис. 3.

Патология

желточного

про­

точного

или

мочевого

протоков;

тока и урахуса (схема).

встречаются

значительно

реже,

чем

свищи пупка. Кисты урахуса распола­

При

инфицировании

возникает

вос­

гаются в толще брюшной стенки между

палительный

процесс

с

появлением

пупком и лобком, нисты желточного

ранки с влажными грануляциями на

протока лонализуются обычно в брюш­

дне пупочной ямки. Общее состоя­

ной полости, очень редко они ограничи­

ние ребенка обычно не страдает, но

ваются областью самого пупка.

ранка может служить входными во­

Киста

может

медленно

наполняться

ротами

для

инфекции

и

генерализа­

содержимым, инфицироваться и, нако­

ции воспаления. Наиболее часто в

нец,

прорываться. Картина заболевания

ранке

пупка

превалируют

пролифе­

зависит

от

возникающих

осложнений.

ративные процессы, грануляции разрас­

Общие симптомы: болезненные ощуще­

таются в глубине, замещаясь соедини­

ния в нижней половине живота, подъем

тельной тканью, и возникает грибовид­

температуры,

при

воспалении

могут

ное опухолевидное образование с до­

быть явления интоксикации. Пальпатор-

вольно плотным основанием, покрытым

но определяется опухолевидное образо­

бледно-розовыми

грануляциями со

вание, прилегающее н брюшной стенке

скудным отделяемым.

в правой половине живота, ближе к

Дифференцировать

фунгус следует с

пупку. При кисте урахуса выявляется

выпадением слизистой оболочки неза-

болезненный инфильтрат в самой стен­

ращенного желточного протона и воз­

ке живота между пупном и лобком.

можной при этом эвагинацией нишни.

При наличии пупочного свища можно

Слизистая оболочка кишки или незара-

наблюдать

различное

отделяемое,

уве­

щенного протока имеет более ярко-

личивающееся при напряжении ребенка

красный цвет, чем грануляции при фун-

или при пальпации этой области. Лече­

гусе, в центре можно иногда видеть

ние только хирургическое. При энтеро-

свищевой

ход.

Эвагинация

появляется

кистоме

проводят

операцию

со

чаще внезапно, при этом ребенок начи­

вскрытием брюшной полости и удаляют

нает беспокоиться.

кисту без нарушения ее оболочки. Кисту

Лечение фунгуса следует начинать с

урахуса вылущивают из тканей брюш­

ежедневной

санации антисептическими

ной стенки без вскрытия брюшной по­

растворами и прижигания 1 раз в 3-4

лости. При абсцедировании нисты ура­

дня 10% раствором нитрата серебра

хуса и значительной инфильтрации при­

(можно

использовать

ляписный

каран­

легающих

тканей

лучше

ограничиться

даш). Заживление наступает в течение 1

вскрытием

и дренированием гнойника.

1 /г-2 нед. При больших фунгусах

Через 3-5 мес после стихания воспали­

можно

прибегнуть

н

хирургическо­

тельного процесса может быть выпол­

му удалению: ножну фунгуса проши­

нена радикальная операция - удаление

вают и перевязывают у основания и от­

кисты или ее оболочки.

секают скальпелем выше лигатуры, ран­

ку прижигают нитратом серебра.

•

Фунгус пупна, омфалит

Омфалит

Фунгус

Это воспалительный процесс в области

Он

представляет

собой

разрастание

пупочной ямки, возникающий в резуль­

грануляционной ткани в области неза­

тате инфицирования гноеродными мик­

живающей пупочной ранки (грибок).

робами пупочной ранки в период ее за­

После

отпадения

остатка

пупови­

живления

после

отпадения

пуповины.

ны

в

норме

заживление

пупочной

По степени

выраженности воспалитель­

ранки происходит

в

течение

недели.

ного

процесса

и

изменений в

тканях

пупна различают 3 формы омфалита:

вать с фунгусом пупка, свищами и каль-

простую,

флегмонозную,

некротичес­

цинозом, которые особенно часто воз­

кую.

никают

после

реанимационных

меро­

Для простой формы характерно за­

приятий,

сопровождающихся

введе­

медление заживления пупочной ранни с

нием растворов в пупочную вену у ро­

очень

небольшими

признаками воспа­

дившихся

в

асфиксии

новорожденных.

ления;

отделяемое

обычно

серозное,

Пальпаторно в зоне воспаления при

иногда

успевают

даже

образовываться

этом можно ощутить участок каменис­

скудные корочки над ранкой, но посто­

той

плотности,

а

рентгенологически

янно определяется мокнутие пупка; об­

выявить кальцификат.

щее состояние не страдает.

Лечение при простой форме омфали­

При

флегмонозной

форме

воспали­

та местное, оно складывается из ежед­

тельный процесс выходит за пределы

невной тщательной санации ранки пупка

пупочной ранки. Пупочная ямка пред­

путем промывания раствором перекиси

ставляет собой язву с фибринозно-гной-

водорода с последующим прижиганием

ными

наложениями,

инфильтрирован­

10 % раствором нитрата серебра, рас­

ным дном,

окруженную

утолщенным

твором

перманганата

калия.

Сильно

кожным валиком. Кожа в окружности

действующим

антисептиком,

под воз­

пупна также может быть инфильтриро­

действием которого очень быстро очи­

ванной и покрасневшей. Общее состоя­

щается рана, является диоксидин, кото­

ние ребенка ухудшается: он становится

рый может быть с успехом применен в

беспокойным, хуже ест, может под­

этих случаях.

няться

температура.

Воспалительный

При

флегмонозной

форме

лечение

процесс при этой форме может рас­

значительно усложняется и наряду с

пространяться в стороны по брюшной

местными включает

общие

мероприя­

стенке, образуя флегмону, при которой

тия. Лечение следует осуществлять в

имеются не только выраженные мест­

условиях стационара, так как, помимо

ные изменения, но и значительно стра­

общей антибактериальной терапии, про­

дает общее состояние. Токсикоз стано­

водят

и

внутривенное

переливание

вится выраженным, температура подни­

плазмы,

крови,

инфузию

различных

мается выше.

сывороток,

растворов, повышающих

Некротическая форма является следу­

сопротивляемость организма.

ющей

стадией ненупированного воспа­

В ранние срони заболевания, до

лительного процесса, когда он распро­

выявления нагноения, область пупка об­

страняется не только в стороны, но и в

калывают раствором

антибиотиков,

ин­

глубь тканей, иногда на всю толщу

фильтрируя ткани из 2-3 точен. Обычно

брюшной стенки, при этом даже может

вводят суточную дозу в 15-20 мл рас­

возникнуть

эвентрация нишечных пе­

твора. При появлении флюктуации дела­

тель.

ют 2-3 разреза, дренируя резиновой по­

При

выраженном

омфалите

(флегмо­

лоской рану, накладывают повязку с ги­

нозной или некротической формах) не

пертоническим раствором до прекраще­

исключается

и генерализация

воспали­

ния отхождения гноя. Проводят физио­

тельного процесса с переходом на пу­

терапевтические процедуры (УВЧ, УФО).

почные

сосуды,

развитием

гнойного

При

некротической

флегмоне,

поми­

флебита и даже пупочного сепсиса. Ом-

мо

общей

интенсивной

терапии,

фалит может служить источником раз­

включающей

прямое

переливание кро­

вития

(контактным

путем)

перитонита,

ви, особенно от донора, иммунизиро­

абсцессов печени, перифлебита.

ванного соответствующим анатоксином,

Омфалит

приходится

дифференциро­

плазмы,

сыворотки,

антибиотиков

(с

Рис. 5.

Гастрошизис.

органы резно изменены - стенна их

стенки

местными

тканями. Некоторые

отечна, гиперемирована, в ряде случаев

авторы отдавали предпочтение пластике

покрыта

фибринозными

наложениями,

силиконом, однако выяснилось, что пос­

средняя кишка резко укорочена (по

ле его применения значительно участи­

данным

P. Rickham,

на

1/з

по

сравне­

лись

осложнения

-

инфицирование

нию с нормой) (рис. 5).

брюшной полости,

кишечные

свищи,

Диаметр дефекта

обычно

значитель­

непроходимость.

ный, однако описаны наблюдения, ког­

Предоперационная подготовка направ­

да в результате ущемления кишечника в

лена на устранение нарушений водно-

узком отверстии брюшной стенки про­

электролитного обмена, согревание ре­

изошла

странгуляция

с

последующей

бенка, борьбу с инфекцией.

самоампутацией кишечной петли.

В послеоперационном

периоде

до

Клиника обусловливается преморбид-

восстановления

функции

кишечника

ным фоном (недоношенность,

незре­

применяют

парентеральное

питание.

лость, сочетанные и сопутствующие по­

Следует учитывать, что вследствие не­

роки развития) и степенью местных из­

доразвития

кишечника

и

длительного

менений

- выраженность

инфицирова­

нахождения его под воздействием ам-

ния, нарушений водно-электролитного

ниотической жидкости резно выражено

обмена, снижение температуры тела.

угнетение функции кишечника, для вос­

Лечение только оперативное. До по­

становления

которой

необходимо

дли­

следних лет дискутировался вопрос о

тельное время. В связи с этим целесо­

способе

закрытия

дефекта.

Большин­

образна декомпрессия кишечника (ин-

ство авторов считают методом выбора

траназальная или через гастростому).

первичную пластику передней брюшной

В послеоперационном периоде неред-

4 Ю.Ф. Исанов и др.

49