5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

С нашей точки зрения, рациональным следует считать подразделение перито­ нита на местный и разлитой. Местный перитонит в свою очередь разделяют на отграниченный и неотграниченный. По­ следний характеризуется воспалитель­ ными изменениями в области пораже­ ния с возможным затеком экссудата в смежную область по пути естественного распространения (правый боковой канал и полость малого таза при аппендиците). При разлитом перитоните воспалитель­ ные изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения.

У детей, особенно младшего возраста, широкая лапаротомия применяется ред­ ко, поэтому четкое определение расп­ ространенности поражения брюшины практически невозможно; разнообра­ зие оценок допускает произвольную трактовку поражения.

Выход воспалительного процесса за пределы правого бокового канала прак­ тически следует считать разлитым пери­ тонитом. Надо учитывать, что перитонит - процесс динамический, и не всегда можно предвидеть его течение даже при, казалось бы, рациональной лечеб­ ной тактике. Особенно это касается де­ тей младшей возрастной группы.

С клинической точки зрения фазы пе­ ритонита характеризуются следующими признаками:

1. Реактивная (первые 24 ч). Выра­ женные местные проявления: болевой синдром, значительное мышечное на­ пряжение, рвота, беспокойство, тахикар­ дия, повышение температуры, токсиче­ ский сдвиг в формуле крови.

2. Токсическая (24-72 ч). Преоблада­ ние интоксикации: бледность, мраморность кожных покровов, заострившиеся черты лица, вялость, адинамия, тахикар­ дия, гипотония, высокая температура. Картина эндотонсического шока [Ку­ зин М.И., Костюченон Б.М., 1979; Selmier R.,1973]. Местные симптомы ста­ новятся менее выраженными, стихают

1 6 Ю.Ф. Исанов и др

боли, появляется вздутие кишечника, особенно у детей раннего возраста.

3. Терминальная (свыше 72 ч). Тяже­ лейшая интоксикация, сопровождаю­ щаяся нарушением функции жизненно важных органов (расстройство гемоди­ намики, дыхания, полный паралич пе­ ристальтики), картина септического шо­ ка.

В классификации, предложенной С.Я.Долецким (1976), выделяются так­ же три стадии перитонита с учетом дав­ ности заболевания, общего состояния, выраженности нарушения гомеостаза, операционных находок (форма аппен­ дицита, изменения брюшины, характер выпота и выраженность пареза кишеч­ ника).

Фазность течения перитонита под­ тверждают изменения центральной ге­ модинамики [Арапова А.В., 1980; Ерюхин И.А., 1982], микроцирнуляции [По­ темкина Е.В., 1980], иммунологической реактивности [Ерюхин И.А., 1981].

Патогенез разлитого перитонита - сложная цепь функциональных и мор­ фологических изменений ряда систем и органов.

Анатомо-физиологические особенно­ сти детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гной­ ный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюши­ ны, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и об­ менные нарушения, многие реакции ор­ ганизма из защитных переходят в пато­ логические [Долецкий С.Я. и др., 1962; Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1974].

Основная роль в патогенезе перитони­ та принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореантивности орга­ низма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности микробной аг­ рессии, распространенности и продол­ жительности патологического процесса.

В последние годы шире стал обсуж-

241

зиологическими процессами при пери­ тоните являются гиповолемия и наруше­ ние центральной и периферической ге­ модинамики, нарушения водно-электро­ литного баланса, НОС, нарушение функ­ ции жизненно важных органов. При тяжелом перитоните эти нарушения можно рассматривать как перитонеальный шок многокомпонентного патогене­ за.

Большинство указанных нарушений отражаются в клинической симптомати­ ке. Однако необходимо отметить, что у детей до 3 лет защитные механизмы быстро переходят в патологические и общие клинические симптомы превали­ руют над местными.

Основные симптомы перитонита отра­ жают нарушение периферической мик­ роциркуляции - бледность кожи и сли­ зистых оболочек, мраморный рисунок кожи, симптом „бледного пятна"; кожа холодная влажная с серым оттенком.

Отмечается одышка, дыхание поверх­ ностное. В поведении ребенка наступа­ ют изменения - появляется вялость, адинамия, заторможенность в некото­ рых случаях, особенно при гипертермии, бред. Гипертермия - характерный для перитонита симптом - достигает высо­ ких цифр (39-4СГС), плохо поддается медикаментозной терапии.

Нарушение гемодинамики выражает­ ся в тахикардии, снижении АД и ЦВД на почве гиповолемии.

При осмотре живота у детей старшего возраста обнаруживается выраженное распространенное мышечное напряже­ ние (доснообразный живот). У детей младшего возраста рано развиваю­ щийся парез кишечника сравнительно легно преодолевает сопротивление мышц брюшного пресса и живот выглядит вздутым; перистальтические шумы не выслушиваются. Ярко выра­ жено раздражение брюшины. При рек­ тальном исследовании отмечают нависание свода и резкую болезненность.

Для определения тяжести состояния

больного и фазы перитонита обязатель­ но надо выполнить ряд лабораторных и функциональных исследований. Опреде­ ление показателей гемоглобина, гематокрита, содержания ионов калия и нат­ рия в плазме и эритроцитах отражает степень водно-электролитных наруше­ ний. Подсчет ЧСС, измерение АД и ЦВД, применение интегральной реографии выявляют нарушения центральной и периферической гемодинамики. О выраженности метаболических наруше­ ний можно судить по показателям КОС. Появление алкалоза, связанное, как пра­ вило, со значительной гипокалиемией, считается прогностически неблагоприят­ ным [Маневич А.З. и др., 1966].

О реактивности организма можно су­ дить по показателям лейкоцитоза, кото­ рые колеблются довольно значительно, но обычно бывают высокими (более 10-15 • 109/л). В последние годы прида­ ют значение лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) по Нальф-Иа- лифу Я.Ф., отражающему степень инток­ сикации. Этот показатель вычисляется на основе формулы крови:

л | / | | / | _ (С + 2П + ЗЮ + 4Ми) (Пл + 1) (Мо + Ли) (Э+1)

где П - палочкоядерные, Ю - юные, С - сегментоядерные. Ми - миелоциты, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли - лимфоциты, Э - эозинофилы. По данным А.Т.Пулатова (1981), при перитоните у детей старше 7 лет ЛИИ повышается до 11,6 ± 2,7, младше 7 лет - до 6 (при норме, равной 1).

Течение разлитого перитонита сопро­ вождается выраженными нарушениями иммунологической реактивности орга­ низма. Эти нарушения носят четко выра­ женный фазовый характер [Ерюхин И.А.

идр., 1981; АгаевА.А., 1982].

Вреактивной фазе перитонита отме­ чается напряжение факторов естествен­ ной неспецифической реактивности, по­ вышение активности В-лизинов, актив­ ности лейкоцитов, лимфоцитов, повы-

шение уровня иммуноглобулинов в сы­ воротке крови, увеличение абсолютного количества розетнообразующих клеток, снижение относительного количества Т-

дез, реополиглюкин, полиглюкин, альбу­ мин, раствор Рингера, плазма крови).

Объем и качество инфузионной тера­ пии зависят от фазы перитонита и ха­

кости для промывания составляет 2-3 л.

Заключительный этап операции вызы­ вает самые большие разногласия. Окон­ чательный вопрос о том, ушивать брюшную полость наглухо или остав­ лять дренажи и тампоны, онончательно не разрешен. Стороннинами глухого шва являются Н.В.Булыгина (1966), Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1979). Б.Д.Савчун (1979), W.Seitrat и соавт. (1974) применяли микроирригаторы для введения анти­ биотиков.

Дренирование брюшной полости с по­ мощью специальных дренажей (из си­ ликоновой резины), полосок из перча­ точной резины предлагали в свое время А.Т.Пулатов (1966), И.В.Бурков (1968), Ю.Ф.Исаков, А.И.Ленюшкин (1970). Мы, так же как и другие авторы [Юдин Я.К., 1985], считаем, что при тяжелых случаях распространенного перитонита в терминальной фазе можно не ушивать

лость малого таза. Кишечник прикры­ вают полиэтиленовой пленкой с мно­ жественными ромбовидными отвер­ стиями размерами до 5 м м , сверху нак­ ладывают пропитанные вазелиновым маслом салфетки, над которыми от­ дельными швами без натяжения сбли­ жают ножу с апоневрозом, закрывая лишь края салфетки. Отсутствие ком ­ прессии на кишечник и возможность свободного выхода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствует улучшению микро­ циркуляции в кишечнике, восстановле­ нию перистальтики и купированию вос­ палительного процесса. Через 2-3 сут проводят повторную операцию: удаляют салфетки и пленку, рану брюшной стен­ ки ушивают наглухо через все слои восьмиобразными шелковыми швами. Края раны отделяют от спаянного кише­ чника настолько, чтобы при сшивании не деформировать петли кишок.

2 4 6

Широкое признание получило лечение перитонита методом перитонеального диализа [Симонян К.С, 1964, 1 9 7 1 ; Ку­ зин М.И., 1973; Бурков И.В., 1974], ко­ торый, однако, имеет и существенные недостатки.

Сущность перитонеального диализа заключается не только в механическом очищении и бактериостатическом эф­ фекте, но и в мощном антитоксическом воздействии. Для диализа используют два микроирригатора, введенных перек­ рестно через правое и левое поддиафрагмальное пространство в боковые каналы. В подвздошные области уста­ навливают силиконовые дренажи с множеством отверстий, расположенных на дне продольных или спиральных же­ лобков. Основу диализирующего рас­ твора составляют жидкость Петрова или раствор Рингера-Лонка. В нашей клини­ ке применялся так называемый проточ­ ный диализ из расчета 100 - 300 мл/кг/ сут с добавлением антибиотиков неомицинового ряда (канамицин) - 75 0 0 0 ЕД на каждые 100 мл раствора. Некоторые авторы рекомендуют фракционный диа­ лиз.

Диализ прекращают через 2-3 сут по мере уменьшения интоксикации, повы­ шения прозрачности оттекаемой жид ­ кости. Сначала удаляют минроирригаторы, затем через сутки дренажи.

Обратим внимание на недостатки ме­ тода. При проведении диализа водноэлектролитный баланс оказывается очень динамичным: может развиться гиперволемия и снизиться осмолярность плазмы. Нельзя исключить кумул­ яцию антибиотиков и их нефротоксическое влияние. Кроме того, проточный диализ может значительно нарушать белковый метаболизм, способствовать потере таких незаменимых аминокис­ лот, как лизин, треонин, аланин, лейцин и др.

Перитонеальный диализ не гарантиру­ ет и от таких осложнений, как возникно­ вение остаточных гнойников в брюшной

положении больного на спине левую ру­ ку отводили в сторону и вверх, разрез кожи по Григоровичу выполняли по передненаружной поверхности большой грудной мышцы и медиальнее на 1 см. Тупо и остро обнажали подмышечную артерию во II дистальном отделе, соот­ ветственно субпекторальному треуголь­ нику. По методу Сельдингера катетери­ зировали подмышечную артерию выше места отхождения подлопаточной арте­ рии. Конец тефлонового катетера (раз­ мером 4 „Г", или 1,32 мм) устанавлива­ ли на уровне Thx-XI. соответственно месту отхождения от аорты чревного ствола. Рану подмышечной области ушивали, на дистальный конец фикси­ рованного катетера устанавливали двух­ ходовой краник для соединения с систе­ мой.

Постоянную инфузию осуществляли с помощью дозирующего устройства „Инфузамат", антибактериальные препа­ раты вводили струйно шприцем в тера­ певтической дозировке 4 раза в сутки. После прекращения вливания катетер удаляли, артерию в месте его проведе­ ния прижимали в головне плечевой ко­ сти на 15-20 мин с целью гемостаза. Контроль за состоянием кровообраще­ ния осуществляли с помощью перифе­ рической реовазограммы.

Объем инфузионной терапии склады­ вается из суточной возрастной потреб­ ности, рассчитанной по таблице Аберди­ на, дефицита ОЦК и патологических по­ терь при гипертермии (путем перспира­ ции), пропотевании жидности в просвет кишечника при парезе. При этом добав­ ляют 10 мл/кг/сут на каждый градус выше 37°С, 10 мл/кг/сут на каждые 10 дыханий больше нормы, 20 мл/нг/ сут при парезе II степени, 40 мл/кг/сут при парезе III степени.

Качественный состав вводимых рас­ творов определяется потребностями ор­ ганизма в белках, углеводах, электроли­ тах, необходимостью связывания и вы­ ведения токсинов.

2 4 8

Назначают низкомоленулярные плазмозаменители (гемодез 10 мл/кг/сут, реополиглюкин 15 мг/кг/сут, консерви­ рованная кровь, плазма или белковые плазмозаменители из расчета 1-2 1/г г/кг/сут). Остальной объем жидности восполняют за счет 10% раствора глюкозы с инсулином. Потребность в калии восполняют из расчета 2-3 ммоль/л и дефицита калия во внекле­ точной жидкости. Процент внеклеточ­ ной жидкости равен 2/s массы тела у детей до 1 года, 1/з - у детей 1-5 лет и 1/5 - старше 5 лет.

При восстановлении ОЦК показатели гемоглобина поддерживаются на уров­ не 100 г/л (не ниже), гематонрита - не ниже 30 %, общего белка - 60 г/л, А/Г коэффициент - 1-1,2, содержание ка­ лия - 3,5-4,5 ммоль/л.

Энергетические затраты восполняются 10-20% раствором глюкозы, спиртом 96° 6-8 мл на 100 мл 10% глюкозы (1 г глюкозы - 4 нал, 1 г спирта - 7,5 нал).

При затяжном тяжелом течении пери­ тонита и невозможности питания через рот проводят парентеральное питание аминокислотами и жировыми эмуль­ сиями.

Восстановление моторно-эвакуатор­ ной функции желудочно-кишечного тракта - одна из важных задач после­ операционного периода. Функциональ­ ная непроходимость осложняет течение перитонита в 80-90 % случаев [Савчук Б.Д., 1972].

В патогенезе пареза кишечника интоксинация и ухудшение регионарного кро­ вотока играют ведущую роль, поэтому лечение предусматривает дезинтоксикационную терапию и меры по улучше­ нию гемодинамики. Для борьбы с паре­ зом желудочно-кишечного тракта при­ меняют декомпрессию (зондирование желудка, интубация кишечника в дале­ ко зашедших стадиях), назначение ги­ пертонических и сифонных клизм, сти­ муляцию перистальтики 0,05 % раство­ ром прозерина или димекалина (0,1 мл

на год жизни, но не более 1 мл), новонаиновые блокады, перидуральную анестезию. По данным Г.А.Баирова (1963), при аппендикулярном перитони­ те показана перидуральная анестезия. При катетеризации перидурального про­ странства кончик катетера должен нахо­ диться на уровне Th |V-V (обязательно контролируется рентгенологически); про­ должительность анестезии 4-5 сут, ин­ тервалы между введениями тримекаина 3 ч. Хороший эффект при борьбе с па­ резом оказывает сорбитол.

Известны работы о высокой эффек­ тивности гипербарической оксигенации при перитоните [Гроховский В.И., 1981; Исаков Ю.Ф. и др., 1981]. Улучшение оксигенации тканей, стимуляция регене­ ративных процессов, улучшение микро­ циркуляции, реологических свойств кро­ ви и клеточных механизмов иммунитета объясняют терапевтический эффект этого метода.

Так, эвентрации при срединной лапаротомии встречаются гораздо чаще, чем при других доступах, особенно у детей раннего возраста и у новорожденных.

Эвентрации часто осложняют прогрес­ сирующий перитонит, вялотекущий и послеоперационный перитониты и поэто­ му служат косвенным признаком ука­ занных процессов. Летальность при перитонитах, осложнившихся эвентрацией, высокая (20-45 %). Отмечают и высокую частоту повторных эвентрации.

При тщательном наблюдении за ра­ ной у больных с перитонитом можно обнаружить признаки, предшествующие эвентрации. Обычно на фоне ухудшения и без того тяжелого состояния больного, нарастания пареза кишечника и наруше­ ния пассажа появляется гиперемия, отечность тканей вокруг шва и подтека­ ние перитонеального экссудата между швами. Вслед за этим или параллельно с этими признаками определяется под­

ционные швы лейкопластырем, наклеен­ ным с некоторым натяжением в виде черепицы. Вместе с тем необходимо создать условия для оттока гнойного от­ деляемого. Хороший эффект оказывают физиотерапия (УВЧ, УФО), местные ап­ пликации с интерфероном на мазевой основе, гипербарическая оксигенация. При ушивании раны рекомендуется прошивание ее через все слои. Во время операции тщательно удаляют старые лигатуры. В.Д.Савчук не реко­ мендует освежать края раны, стремясь максимально сохранить жизнеспособ­ ные ткани брюшной стенки. Восьмиобразные швы без захватывания брюши­ ны достаточно прочны. Если имеется гнойная рана, ее надо после ушивания хорошо дренировать, а накладываемые швы должны хотя бы частично прохо­ дить через здоровые ткани. Таким об­ разом, вкол иглы производят, значи­ тельно отступя от краев раны, и в целях профилактики прорезывания нити за­ крепляют на резиновых трубках, марле­ вых шариках или пуговицах. Швы сни­ мают не ранее, чем через 2 нед. И этому времени рана начинает хорошо гранулировать и можно не опасаться повторных эвентраций.

Все манипуляции проводятся на фоне интенсивной терапии, направленной на купирование перитонита, анемии, белко­ вого дисбаланса.

Острый аппендицит у новорожденных

До недавнего времени он относился к редким заболеваниям. Так, по данным W.Schaugp и сотр. (1960), было описано всего 24 случая, касающихся главным образом операционных или секционных находок.

Недоразвитие фолликулярного аппа­ рата и нервных элементов в стенке от­ ростка у новорожденных не позволяет объяснить патогенез острого аппенди­ цита исключительно с позиций местного

2 5 0

воспалительного процесса. Гораздо большее значение, с нашей точки зре­ ния, имеет общее нарушение гомеостаза в результате родового стресса, перинатальной гипоксии и инфицирова­ ния. Развитие острого некротического процесса в отростке объясняется на­ рушением микроциркуляции (при ука­ занных состояниях) с распространенным сосудистым спазмом, сменяющимся тяжелым парезом капилляров, а также внутрисосу диетой гемокоагуляцией, тромбозом. Подтверждением этой тео­ рии являются морфологические наход­ ки. Во всех случаях выявлен некроз стенки червеобразного отростка вслед­ ствие тяжелых циркуляторных наруше­ ний, пареза и полнокровия капилляров, кровоизлияний. В сосудах брыжейки также резко расширен просвет сосудов и выражено полнокровие.

Значительное увеличение частоты ост­ рого аппендицита у новорожденных за последние годы связано с изменением микрофлоры. Во всех случаях выявле­ на грамотрицательная флора, которая вызывает выраженное вазопрессорное действие.

Реже причиной аппендицита могут быть инородные тела (пушковые воло­ сы в просвете отростка). Описаны случаи гангренозного аппендицита при синдроме Ледда в результате сдавления основания отростка эмбриональными тяжами и при ущемлении его в паховом кольце. У нас были подобные наблюде­ ния.

Клиническая нартина. Заболевание преимущественно развивается у недо­ ношенных детей с массой тела от 1 до 2 кг, перенесших внутриутробную гипок­ сию и инфицирование. Состояние этих детей после рождения было тяжелым: незрелость, нарушения мозгового кро­ вообращения, пневмопатия, пневмония, омфалит. Клинические симптомы остро­ го аппендицита не был четко очерчен­ ными и характеризовались токсикозом, вздутием кишечника, рвотой с желчью,