5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

Особый

вид патологии

представляет

Клинические проявления врожденной

собой

врожденная

м е к о н и а л ь н а я

непроходимости многообразны. Наибо­

н е п р о х о д и м о с т ь ,

причиной

которой

лее постоянный и ранний симптом -

является

нистофиброз

поджелудочной

рвота, характеристика которой для диа­

железы.

Нарушение

панкреатической

гностики очень важна. Следует обра­

функции оказывает влияние на свойства

щать внимание на время ее появления,

мекония: он становится вязким и

интенсивность проявления, наличие па­

плотным

[FarberS., 1943; Gross R., 1959,

тологических примесей в рвотных мас­

и др.],

закупоривает

терминальный

сах, связь рвоты с кормлением (рвота

отдел

подвздошной

кишки,

который

„фонтаном",

срыгивание, регургитация),

перерастягивается в то время, как ее

динамику симптома.

дистальный отдел, слепая

и восходящая

Нормально сформированный меконий

кишка

имеют нормальный диаметр, за­

при

полной

кишечной непроходимости

полнены твердыми кусочками

мекония

не

отходит

из-за раннего внутриутроб­

(в виде четок).

ного формирования илеуса и невозмож­

димости (заворот „средней нишки", син­

Основные

клинические

симптомы

дром

Ледда,

заворот

подвздошной

разных

видов

кишечной

непроходимо­

кишки). Перерастяжение нишечных пе­

сти представлены в табл. 1.

тель при низкой атрезии также вызы­

Рентгенологическое

исследование

не­

вает боли в животе, усиливающиеся при

обходимо для уточнения уровня непро­

пальпации, при этом ребенок стонет.

ходимости, ее характера, выявления со-

Диагностика

врожденной

нишечной

четанных

аномалий,

дифференциальной

непроходимости основывается

на оцен­

диагностики.

ке

основных

симптомов

(характера

Начинают с обзорной

рентгенографии

рвоты, кала и болей), а танже данных

в переднезадней и боковой проекциях

объективного исследования.

при вертикальном

положении ребенка.

При

осмотре

новорожденного обра­

Следует обращать внимание на: 1) газо­

щают внимание на общее состояние, на­

наполнение желудна, 2) наличие газа в

личие стигм

эмбриофетопатии,

степень

двенадцатиперстной

кишке,

3)

умень­

недоношенности,

проявления

интокси­

шение количества или полное отсутст­

кации и обезвоживания.

вие газа в петлях тонкой кишки ниже

При

полной

нишечной

непроходимо­

препятствия, 4) наличие уровня жидко­

сти

признаки

обезвоживания

появля­

сти в желудке и двенадцатиперстной

ются уже со вторых суток жизни: отме­

кишке [Astlly, R., 1956] (рис. 36).

чается сухость кожи и слизистых оболо­

В боковой проекции выявляются рас­

чек, западение родничка, олигурия. На­

положенные на разной высоте горизон­

растание интоксикации и электролитных

тальные

уровни.

Указанные

признаки

нарушений выражается вялостью, ади­

характерны для высоной кишечной не­

намией,

снижением

физиологических

проходимости; на почве атрезии гори­

рефлексов,

бледно-серой

окраской

зонтальный уровень гораздо шире, чем

кожных покровов и их мраморностью.

при врожденном завороте. Это объя­

По нашим данным, подобные симпто­

сняется

расширением двенадцатиперст­

мы отчетливо выявляются при гипото­

ной нишки во внутриутробном периоде

ническом типе дегидратации II! степени

при раннем формировании порока.

(потере более 10 % массы тела).

При

низкой

непроходимости

опре­

Интоксикация

быстрее

нарастает при

деляются

множественные

неравномер­

низкой

кишечной

непроходимости. Это

ные горизонтальные уровни. При иссле­

объясняется

перерастяжением

нишеч­

довании с контрастным веществом, вве­

ных петель, нарушением проницаемости

денным через прямую кишку, контури-

тонкой

кишки,

всасыванием

токсинов

руется резко суженная толстая кишка.

брюшинными

листками.

При

высокой

Это чаще всего указывает на внутри­

нишечной

непроходимости живот выбу­

утробное

формирование

непроходи­

хает в эпигастрии за счет растянутого

мости. Е.А.Альнимович (1982 г.) дока­

желудка

и двенадцатиперстной

кишки.

зал, что

выявленное

рентгенологически

После

рвоты

вздутие

уменьшается,

положение

отдельных

сегментов

тол­

нижние отделы живота западают. При

стой кишки может служить косвенным

низкой

непроходимости

живот

значи­

признаком

вида

кишечной

непроходи­

тельно вздут, через брюшную стенку

мости: очень высокое стояние слепой

контурируются растянутые петли кишки,

нишки - при синдроме Ледда, очень

видна

перистальтика,

определяемая и

низкое - при острой форме болезни

при

аускультации.

При

менониевом

Гиршпрунга. Величина угла изгиба и

илеусе удается пальпировать петли киш­

высота его расположения тоже помо­

ки,

заполненные

вязким меконием,

гают определить

вид

непроходимости:

иногда в виде четок.

острый и низко лежащий правый изгиб

характерен для низкой атрезии, тупой и

Дифференциальной

диагностике

по­

высоко расположенный - для болезни

могает, по мнению Г.А.Баирова, введе­

Гиршпрунга.

ние через прямую кишку контрастного

С

целью

дифференциальной

диагно­

вещества: при паралитической

непрохо­

стики

применяется

контрастное

иссле­

димости

выявляются

хорошо

развитые

дование, которое подчеркивает контуры

прямая и сигмовидная кишки, имеющие

растянутых

петель

кишечника

выше

нормальный просвет.

уровня

непроходимости. В

качестве

Острая

форма

болезни

Гиршпрунга

контрастного вещества используют ба­

часто симулирует полную низкую меха­

рий, йодолипол [Баиров Г.А., 1963], во­

ническую

кишечную

непроходимость.

дорастворимые препараты.

Однако кал в первые дни после рожде­

Дифференциальный

диагноз

высокой

ния ребенка удается получить с по­

кишечной непроходимости следует про­

мощью клизмы. Применением сифон­

водить

с

функциональными

видами

ной клизмы удается разрешить непро­

непроходимости: пилороспазмом, спа­

ходимость при болезни Гиршпрунга.

стической непроходимостью

в

остром

Лечение оперативное.

Подготовка к

периоде родовой церебральной травмы.

операции зависит от уровня и вида ки­

При пилороспазме рвота носит непо­

шечной

непроходимости,

состояния

стоянный характер, не содержит приме­

больного, водно-электролитных наруше­

сей, желчи, проходит при назначении

ний, наличия сочетанных пороков разви­

спазмолитиков.

При

родовой

травме

тия или симптомов родовой травмы.

преобладает

неврологическая

симпто­

Показанием к экстренным операциям

матика, рентгенологически

отмечается

служат некоторые виды кишечной не­

равномерное, хотя и сниженное, газона­

проходимости: заворот средней кишки,

полнение кишечника, без уровней жид­

синдром Ледда. При полной низкой ки­

кости. При стихании симптомов наруше­

шечной непроходимости (атрезия, меко-

ния

мозгового

кровообращения

исче­

ниевый илеус) в случае позднего по­

зают и признаки непроходимости, хотя

ступления

предоперационная

подготов­

следовая реакция в виде дискинезии

ка ограничивается 2-4 ч. При высокой

желудочно-кишечного тракта может

кишечной

непроходимости

обтурацион-

держаться долго. Низкая кишечная неп­

ного характера, при всех видах частич­

роходимость имеет сходство с дина­

ной непроходимости

(атрезии) длитель­

мической

непроходимостью

парети-

ность предоперационной подготовки за­

ческого типа. Последняя, как правило,

висит в первую очередь от выраженно­

сопровождает

заболевания,

протекаю­

сти нарушений гомеостаза и сопутству­

щие с выраженным токсикозом (пнев­

ющих заболеваний.

мония, сепсис, флегмона, перитонит и

Если непроходимость

диагностирова­

т.д.),

развивается

постепенно;

после

на в первые сутки после рождения, то

рождения, кан правило, симптомов неп­

подготовка к операции включает согре­

роходимости

нет,

меноний

отходит

вание ребенка, оксигенотерапию, зонди­

самостоятельно

или

после

клизмы.

рование и промывание желудка. Наши

Выявляется

равномерное вздутие живо­

наблюдения показывают, что при отсут­

та, отсутствие перистальтических шумов

ствии экстренных

показаний

операцию

при аускультации. На рентгенограммах -

следует отложить на 12-24 ч для адап­

равномерное, повышенное газонаполне­

тации ребенка после родов, транспорти­

ние кишечника (при парезе I-III степени).

ровки из роддома в стационар.

Лишь в тяжелых случаях, при параличе

Предпочтительны

парамедианный

до­

перистальтики, появляются уровни жид­

ступ и поперечная лапаротомия, приня­

кости.

тые в нашей клинике. Срединного

раз-

реза у новорожденных следует избегать

высоком

расположении слепой

кишки

во избежание

эвентраций вследствие

(под

печенью), фиксированной

тяжами

плохого кровоснабжения белой линии и

брюшины, следует думать о незавер­

весьма

вероятного

послеоперационного

шенном повороте кишечника.

пареза кишечника.

При обнаружении в центре брюшной

При

парамедианном

доступе разрез

полости

большого

количества

спав­

кожи проводят над прямой мышцей

шихся цианотичных петель тонной ниш-

живота параллельно белой линии. Пе­

ки следует заподозрить заворот „сред­

редний листок влагалища мышцы рассе-

ней кишки". При этом слепая и ободоч­

нают, мышцу отодвигают ннаружи. Зад­

ная кишка на обычном месте не опре­

ний листок рассекают вместе с брюши­

деляются, а корень брыжейки пальпи­

ной более латерально, чем передний.

руется в виде плотного тяжа. Дальней­

Несовпадение линий швов ведет н обра­

шая ревизия возможна после выведе­

зованию

прочного

послеоперационного

ния всех кишечных петель в рану. При

рубца, между слоями которого нахо­

этом

обнаруживается

заворот брыжей­

дится

неповрежденная

мышца,

что

ки по направлению часовой стрелки на

предупреждает

расхождение

швов

и

два оборота и более. При позднем по­

эвентрацию.

ступлении

больного

жизнеспособность

Уровень

поперечной

лапаротомии

за­

петли нишечнина может внушать опасе­

висит от уровня непроходимости. При

ния.

верхней

лапаротомии

прошивают

и

При резком

растяжении

двенадцати­

пересекают

пупочную

вену,

при

перстной кишни следует думать об од­

нижней - пупочные артерии. При

ном из видов атрезий. При мембраноз-

закрытии

брюшной

полости

мышцы

ной

атрезии

непрерывность кишечной

тщательно

сшивают.

План

ревизии

трубки сохраняется, отмечается разница

органов

брюшной

полости

динтуется

диаметров

приводящего и

отводящего

предоперационным диагнозом.

отделов, в просвете можно прощупать

При атрезии или сдавлении двенадца­

перепонку. При полной атрезии после

типерстной кишки

последняя

является

некоторой

мобилизации

двенадцати­

непосредственным

продолжением рас­

перстной

кишки можно

обнаружить

тянутого желудка, привратник не диф­

фиброзный тяж, идущий от слепого

ференцируется.

При

одновременном

участка нишки н спавшемуся.

на продвижения их по кишечнику ока­

рых случаях он открывается в области

зывается безуспешной.

самой перепонни или у ее основания).

Следует обращать внимание на об­

Затем накладывают циркулярно кетгу-

щую длину кишечника, которая при не­

товые узловые швы на слизистую обо­

которых пороках развития (чаще при не­

лочку.

Рану

на

двенадцатиперстной

завершенном повороте и атрезии тон­

кишке

ушивают

двухрядным

швом

ной кишни) значительно уменьшена (по­

(шмиденовсний

нетгутовый

шов, узло­

добную

патологию мы

обнаружили у

вые серозные шелковые швы атравма-

1/з этих больных). Последнее обстоя­

тическими иглами). Наш опыт послеопе­

тельство осложняет течение не только

рационного ведения больных после по­

ближайшего, но и отдаленного после­

добных

операций

свидетельствует

о

операционного периода.

том, что проведение зонда за пределы

После

установления

анатомического

наложенных швов в тонкую кишку

характера порока выбирают рациональ­

позволяет

рано начинать

энтеральное

ный способ его устранения. Операция

питание. Однако с помощью этого

должна быть щадящей и, по возмож­

зонда

невозможно

обеспечить

деком­

ности, радикальной.

прессию

двенадцатиперстной кишки

и

При атрезии и внутреннем стено­

желудка, поэтому приходится периоди­

зе

двенадцатиперстной

к и ш к и

чески промывать желудок через допол­

производят верхнюю поперечную лапа-

нительный зонд.

ротомию. В рану выводят расширенный

В послеоперационном периоде про­

желудок

и двенадцатиперстную кишку.

должают

парентеральное

питание.

Обнаружив место препятствия, на 1 см

Кормление через рот начинают после

выше него производят продольную дуо-

восстановления

пассажа по

кишечнику

денотомию. Края разреза берут на дер­

(исчезновение застойного содержимого

жалки. Перепонку циркулярно иссекают

в желудке, нормализация стула, отсут­

до перехода слизистой оболочки на

ствие пареза кишечника).

стенку кишки. До иссечения необходи­

Операции при кольцевидной под­

мо убедиться в местоположении боль­

желудочной

железе и аберрантном

шого дуоденального сосочка (в некото­

сосуде заключаются в наложении об-

Рис. 37.

Атрезия тонкой кишки (интраопера-

ционная фотография).