5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

для диагностики острого аппендицита в

пищеварительного тракта у детей очень

практической

медицине

используют

тонкая,

нежная,

богатая

сосудами;

чаще других симптомы Щеткина-Блюм-

мышечная и эластическая ткани раз­

берга, Воскресенского, Ровзинга, Сит-

виты слабо. Слизистая оболочка легко

ковского наряду с определением болез­

ранима

при

минимальной

травме

ненной точки. Однако у детей до 3 лет

эндоскопом.

все указанные симптомы в силу ряда

Средняя длина пищевода у новорож­

обстоятельств

(отсутствие

контакта

с

денного составляет 10 см, у детей 1-го

врачом, неадекватность реакций и т.д.)

года жизни - 12 см, 5 лет - 16 см, 10

могут оказаться как ложноположитель-

лет - 18 см, 15 лет - 19 см. Диаметр

ными, так и ложноотрицательными.

пищевода новорожденного - 5-8

м м ,

Таким образом, анализ оценки этих

толщина

стенки

-

0,2

м м . Анатомиче­

симптомов при остром аппендиците в

ские сужения пищевода у детей раннего

этом возрасте и способы их выявления

возраста выражены слабо: самое узкое

имеют особое значение и будут деталь­

- верхнее сужение, расположенное на

но разобраны в соответствующем раз­

уровне

прохождения

пищевода

через

деле.

диафрагмальное

отверстие

сужение

• Э н д о с к о п и ч е с к и е

выражено

менее

значительно;

сужение

на

уровне

бифуркации

трахеи

у

детей

м е т о д ы

исследования

непостоянно.

Внутренняя

поверхность

Они имеют ведущее значение в диа­

пищевода

у

новорожденных

гладкая.

гностике

хирургических

заболеваний

Слизистая

оболочка

и

подслизистый

органов

брюшной

полости.

Широкое

слой богаты кровеносными сосудами.

распространение

получили

фиброэндо-

Мышечные

слои

выражены

слабо.

И

скопия

верхних

отделов

пищеваритель­

2-2 1 /г годам

жизни

появляется

отчет­

ного тракта, колоноскопия, эндоскопи­

ливая складчатость слизистой оболочки.

ческая

ретроградная

панкреатохолан-

Желудок

у

новорожденного

имеет

гиография

(ЭРПХГ),

лапароскопия.

Со­

длину

около

5

см,

ширину

-

3

см,

временные

модели

эндоскопов

по­

средняя

физиологическая

емкость

со­

зволяют

применять

эти

виды

исследо­

ставляет

7 - 14

мл, но

через

неделю

ваний

у

детей

всех

возрастных

групп,

его

емкость

увеличивается

до

70 - 90

включая

новорожденных.

Однако

ис­

мл. В возрасте 4 - 7 лет происходит мед­

пользование эндоскопических

методов

ленное увеличение желудка,

после 7 лет

только

с

диагностической

целью

не

наступает

период

быстрого

его

роста.

удовлетворяет

требованиям

специалис­

Желудок

у

новорожденного

еще

не

тов.

Большое

практическое

значение

сформирован:

дно,

кардиальный

и

приобрели

различные

способы

опера­

пилоричесний

отделы

выражены

слабо.

тивной

и лечебной

эндоскопии: удале­

Рост

и

формирование

желудка

проис­

ние полипов из желудка и толстой киш ­

ходят

в

определенной

последователь­

ки; остановка

кровотечений

с

примене­

ности: вначале

к

2-3-му

месяцу

жизни

нием

диатермокоагуляции,

пленкообра­

ребенка

выделяется

пилорическая

зующих препаратов, медицинского клея,

часть,

к

4-6-му

месяцу

она

становится

лазерного

излучения;

местное

введение

относительно

оформленной.

Область

лекарственных

веществ

при

язвенном

дна

желудка

определяется только к

10

поражении

пищеварительного

тракта и

мес.

Вследствие

слабого

развития

мы ­

некоторые другие методики.

шечного кольца в кардиальном отделе у

Анатомические

особенности

пище­

новорожденных

довольно

часто

наблю­

варительного тракта у детей с пози­

дается забрасывание содержимого же­

ций

эндоскопии.

Слизистая

оболочка

лудка

в

пищевод. Формирование

кар-

и дистального отдела сигмовидной киш-

мозгового кровообращения и клиниче­

ни

используются педиатрические моде­

ские признаки перфорации полого орга­

ли

жестких ректороманоскопов ленин­

на.

градского завода „Красногвардеец".

ЭРПХГ

выполняется по

следующим

Для лапароскопии у детей наиболее

показаниям: 1) при гепатите для уста­

широко

используются

лапароскопы

новления его причины и выяснения

отечественных

конструкций

(ВНИИМП),

состояния

желчевыводящих

путей в

выпускаемые

заводом

„Красногвар­

случаях

неинформативности

обычных

деец", а также педиатрические модели

методов

исследования

(пероральнои

лапароскопов ГДР с приставкой „Мик­

холецистографии, внутривенной

холан-

рома", фирмы „Шторц" (ФРГ), „Олим-

гиографии); 2) при холецистите, если

пас".

сомнительны данные обычного рент-

Показания

и

противопоказания

к

геноконтрастного

исследования;

3)

использованию

эндоскопических ме­

при подозрении на опухоль или кисту

тодов исследования у детей. Плано­

поджелудочной

железы.

вые

исследования

верхних

отделов

Противопоказаниями к ЭРПХГ служат

пищеварительного

тракта

следует про­

острый панкреатит и холецистит, при

водить в следующих случаях: 1) при по­

которых

выполнение

исследования

мо­

роках развития, заболеваниях и опу­

жет привести к прогрессированию вос­

холях

пищевода,

желудка, двенадцати­

палительного процесса.

перстной

кишки,

желчевыводящих

пу­

Показаниями к плановой колоноско-

тей и поджелудочной железы; 2) при

пии служат подозрения на порок разви­

рецидивирующем болевом абдоминаль­

тия, приобретенные заболевания и опу­

ном синдроме с целью дифференциаль­

холи толстой кишки. Экстренные коло-

ной диагностики; 3) при рвоте и желу-

носкопии

проводят

при

заболеваниях,

дочно-пищеводном рефлюксе у ново­

сопровождающихся

интенсивным

тол­

рожденных и детей раннего возраста.

стокишечным кровотечением,

а

также

Эндоскопические

процедуры

выпол­

для удаления инородных тел.

няют

после рентгенологического

обсле­

Колоноскопия

противопоказана

при

дования с контрастным веществом.

тяжелых

формах

неспецифического

Срочные эндоскопические

исследова­

язвенного колита (особенно у новорож­

ния показаны: 1) при острых кровотече­

денных

с

некротическим

язвенным

ниях из верхних отделов пищеваритель­

колитом), а также при подозрении на

ного тракта для выявления источника

перфорацию полого органа и перитонит.

кровотечения

и

выполнения

манипуля­

Плановые

эндоскопические

исследо­

ций,

преследующих

гемостатический

вания толстой кишки, как и верхних

эффект; 2) при пороках развития пище­

отделов пищеварительного

тракта,

про­

вода,

желудка

и

двенадцатиперстной

водят после рентгенологического иссле­

кишки у

новорожденных,

сопровож­

дования

с

контрастным

веществом

дающихся симптомами высокой кишеч­

(ирригографии).

ной непроходимости; 3) для удаления

Лапароскопия показана: 1) при острых

инородних тел верхних отделов пище­

хирургических

заболеваниях

органов

варительного тракта.

брюшной полости, протекающих с ати­

Фиброэндоскопические

исследования

пичными

клиническими проявлениями,

верхних

отделов

пищеварительного

затрудняющими

установление диагноза;

тракта практически не имеют абсолют­

2) при закрытой травме живота с по­

ных

противопоказаний,

относительные

дозрением

на

повреждение

органов

составляют сердечно-легочная недоста­

брюшной полости; 3) при подозрении на

точность

III степени,

острые

нарушения

опухолевое

поражение органов

брюш-

0,1 % раствора атропина в возрастной

дозировке. Лапароскопия у детей

выполняется

под

общим

обезболива­

нием, оптимальным вариантом кото­

рого

является эндотрахеальный

наркоз

с

применением

мышечных релаксантов,

особенно у детей раннего возраста [Оку­

лов А.Б., 1969; Долецкий С.Я., 1970; Lu-

cian В., 1977; Buldersky M., 1979].

Особенности

эндоскопических

ис­

следований у детей. Техника исследо­

вания

верхних отделов пищеварительно­

го тракта у детей не отличается от тако­

вой у взрослых пациентов, следует лишь

подчеркнуть необходимость очень осто­

рожного введения эндоскопа под по­

стоянным

визуальным

контролем,

так

как

велика

опасность

повреждения

Рис. 2. Кардия у

новорожденного

(в

нежной и тонкой слизистой оболочки

норме).

пищевода,

желудка

и двенадцатиперст­

ной кишки [Васильев Ю.В., Лукашева

Т.В., 1972; Исаков Ю.Ф. и др., 1977;

Проведение

колоноснопии

требует

Buldersky M., 1979].

спициальной

подготовки

желудочно-

Исследование

верхних

отделов

пище­

кишечного

тракта. Накануне исследова­

варительного тракта следует начинать с

ния днем ребенку дают внутрь

2 5 - 3 0

осмотра слизистой оболочки

пищевода.

мл касторового масла, вечером ставят

Вход в пищевод имеет вид сомкнутой

две высокие очистительные клизмы с

щели, легко раскрывающейся при ин-

интервалом в 1 ч. Утром в день иссле­

суффляции

воздуха.

Продвижению

дования ставят также две очиститель­

фиброскопа по пищеводу должна пред­

ные клизмы с часовым интервалом,

шествовать

инсуффляция.

Слизистая

последнюю

нлизму

желательно

сделать

оболочка пищевода бледно-розового

за час до колоноснопии. Исследование

цвета, блестящая, с несколько сглажен­

проводят

натощак.

Премединация

за­

ными продольными складками. Чем

ключается в введении за 30 мин до ис­

младше ребенок, тем менее выражены

следования 0,1 % раствора промедола и

складки пищевода. В грудном отделе

0 , 1 % раствора атропина в возрастной

пищевод

округлой

формы,

слизистая

дозировке. Фиброколоноскопия у детей

оболочка гладкая. При переходе грудно­

выполняется

под

общим

обезболива­

го отдела в брюшной (в месте прохож­

нием, как правило, под масочным фто-

дения пищеводом отверстия в диафраг­

ротано-закисно-кислородным наркозом

ме) у детей старшего возраста отме­

[Долецкий

С. Я., Сурикова

О. А., 1980;

чается кольцевидное сдавление извне и

Schwaiger С. et al., 1979].

небольшое

расширение

пищевода

над

Лапароскопия

относится

к оператив­

ним. Брюшной отдел пищевода имеет

ным вмешательствам; к этому исследо­

вид

цилиндрической

воронки,

дном

ванию готовят нак к полостной опера­

которой является кардия. В норме кар­

ции. Премединация проводится за 30

дия имеет вид плотно сомкнутой розет­

мин до исследования внутримышечным

ки

с

правильными

симметричными

введением

1 %

раствора

промедола и

складками.

При

инсуффляции

кардия

раскрывается, при этом отчетливо вид­

выраженными в верхней и нижней

на граница слизистой оболочки пищево­

горизонтальных

ветвях.

На

внутренней

да и желудка, имеющая вид зубчатой

стенке

нисходящей

ветви

двенадцати­

линии (с разной высотой зубцов) у де­

перстной кишки хорошо виден большой

тей старшей возрастной группы и плав­

сосочек, располагающийся

на

вершине

но изогнутой линии у детей первого го­

продольной складки. Слизистая оболоч­

да жизни. Слизистая оболочка пищево­

ка

большого

дуоденального

сосочка

да в зоне перехода приобретает белесо­

ярко-розовая, на верхушке его видно

ватый оттенок, что подчеркивает более

отверстие желчного и панкреатического

яркую, блестящую слизистую

оболочку

протоков.

После осмотра

нисходящей

желудка (рис.1.). При осмотре слизистой

ветви

двенадцатиперстной

кишки

при­

оболочки

желудка

следует

придержи­

ступают к осмотру нижней горизонталь­

ваться определенной

последовательно­

ной, затем восходящей ветви. Переход в

сти. Исследование начинают с малой

тощую кишку определяется по резкому

кривизны

субкардиального

отдела с

изгибу и уплощенности, а также по

прилегающими к нему передней и зад­

высоким,

соприкасающимся

своими

ней стенками,

осматривают

большую

верхушками

складкам

слизистой

обо­

кривизну, дно желудка. Затем следует

лочки и энергичной перистальтике.

обзор тела и угла желудка. Угол желуд­

При

хирургических

заболеваниях

пи­

ка у детей имеет вид полукруглой арки,

щевода и желудка, кроме прямой эзо-

соединяющей нижние отделы передней

фагогастродуоденоскопии, широко при­

и задней стенок желудка. Слизистая

меняют и ретроградную гастроэзофа-

оболочка

субкардиального отдела

блес­

госкопию - весьма ценный дополни­

тящая, розовая, гладкая, в области дна

тельный метод

исследования. Проведе­

желудка

появляются

невысокие

про­

ние

ретроградной

гастроскопии

через

дольные

складки.

Полость

желудка

гастростому

показано

при

рубцовых

имеет овальную форму, на передней и

сужениях пищевода, а также после эзо-

задней стенках складки слабо выраже­

фагопластини в ближайшем послеопера­

ны, имеют неправильную форму. На

ционном периоде с целью контроля и

большой

кризизне

складки

четкие,

диагностики осложнений. Ретроградную

имеют вид длинных параллельных вали­

гастроэзофагоскопию

выполняют

фиб­

ков. По направлению к антральному от­

роскопом с небольшим диаметром (7

делу количество и высота складок

мм) и торцовым расположением опти­

уменьшаются,

в

антральном

отделе

ки. Исследование проводят под общим

складки

сглажены.

Антрум

выглядит

обезболиванием, в

положении ребенка

как усеченный конус, вершиной кото­

на спине. Фиброскоп вводят через гаст­

рого является привратник. Вид приврат­

ростому в полость желудка, первона­

ника зависит от тонуса мышц и степени

чально осуществляют обзорный осмотр.

расправления воздухом. Иак правило, у

Для

удобства

осмотра

антрального

детей привратник представлен

круглым

отдела желудка и привратника больного

или овальным отверстием (рис. 2). Луко­

поворачивают на левый бок, затем при­

вица двенадцатиперстной кишки

имеет

дают

исходное

положение,

фиброскоп

овальную форму, слизистая оболочка ее

подтягивают из желудка до гастросто-

светло-розовая, бархатистая, гладкая.

мического

канала.

Дистальный

конец

Осмотр всей двенадцатиперстной

киш­

эндоскопа

изгибается

кверху,

продви­

ки у детей не представляет трудностей,

гается по направлению к средней линии

слизистая

оболочка

в

постбульбарных

живота и вверх, вскоре в поле зрения

отделах бледно-розовая, с правильными

появляется

кардия.

Дистальный

отдел

циркулярными

складками,

наиболее

аппарата

несколько

распрямляется

и

2 Ю.Ф. Исанов и др.

17

фиброскоп легко входит в пищевод. При

шприцем

осуществляют

под

рентгено-

исследовании большое

внимание

уде­

телевизионным

наблюдением

за

пра­

ляют

оценке

функционального

состоя­

вильностью и

интенсивностью заполне­

ния

кардии,

что

особенно

важно

при

ния

панкреатических

и

желчевыводя­

дифференциации

стенозов

пищевода

щих путей. Обычно сначала заполняется

различной

этиологии

(рефлюксных,

вирсунгов проток, а затем общий желч­

врожденных, послеожоговых).

ный

проток, внутрипеченочные протоки

Интраоперационную эндоскопию про­

и желчный пузырь. Для селективного

водят с целью получения информации,

контрастирования

билиарного

тракта

которая может повлиять на ход опера­

катетер следует вводить в устье боль­

ции (при ангиоматозном поражении же­

шого дуоденального сосочка в косом

лудочно-кишечного тракта и пр.), или

восходящем

направлении

и

глубоко

для контроля выполненной интраопера-

проводить его в ампулу. При выполне­

ционной

манипуляции

(например,

во

нии исследования, кроме рентгенотеле-

время

интраоперационного

бужирова-

визионного

наблюдения,

проводится

ния - для наблюдения за разрывом руб­

рентгенография. После ЭРПХГ в течение

цов пищевода). Интраоперационное ис­

1-2 дней надо следить за уровнем

следование

проводят

в

положении

диастазы мочи, так как изредка воз­

больного,

необходимом

для оператив­

можно

возникновение

диастазурии. У

ного вмешательства. Техника интраопе-

детей

ЭРПХГ

является

достаточно

рационной эндоскопии не имеет су­

сложным

исследованием,

однако

при

щественных

отличий от применяемой

соответствующей

подготовке

эндоско­

при

обычном исследовании пищевода,

писта, правильном отборе больных и ак-

желудка

и двенадцатиперстной

кишки,

нуратном

проведении

процедуры

она

исследование может быть прямым или

достаточно

безопасна

и

высокоинфор­

ретроградным (у детей с гастростомой).

мативна.

ЭРПХГ выполняют с помощью дуо-

Осложнения при проведении фибро-

деноскопа, который вводят в положе­

эзофагогастродуоденоскопии

связаны

нии ребенка на левом боку, после обна­

обычно с нарушением методики иссле­

ружения фатерова соска аппарат распо­

дования, неправильным выбором моде­

лагают напротив него и осуществляют

ли фиброскопа и способа анестезии.

катетеризацию

ампулы

тефлоновым

Осложнения

могут

быть

результатом

зондом,

введенным

через биопсийный

реакции на местный анестетик. В связи

канал

эндоскопа.

Тефлоновый

зонд

с этим у детей ограничено применение

предварительно заполняют 0,25 % рас­

для

местной

анестезии

высокотоксич­

твором новокаина, чтобы в протоковую

ных

анестетиков

(кокаина

и

динаина).

систему

поджелудочной

железы

и

1 % раствор динаина используют для

желчевыводящих путей не попали пу­

местной анестезии только у детей стар­

зырьки

воздуха,

затрудняющие

интер­

ше 10 лет.

претацию

рентгенологической картины.

Повреждения стенки полого органа во

Исследование проводят

на

специально

время исследования

могут варьировать

приспособленном

для

рентгенотелеви-

от травмы слизистой оболочки до пер­

зионного

наблюдения

столе.

Исполь­

форации

полого

органа.

Наиболее

зуют

водорастворимые

контрастные

грозным осложнением является перфо­

вещества (верографин, урографин и др.).

рация пищевода, которая дает леталь­

Как правило, для исследования панкреа­

ность выше, чем перфорация других

тической протоковой системы и желче­

полых органов. Собственный опыт про­

выводящих

путей

необходимо

20-40

ведения

более

10 000

фиброэзофаго-

мл контрастного раствора. Его введение

гастроскопий

без

осложнения

свиде-

тельствует

о

малой

травматичности

осмотр

печеночного изгиба,

представ­

этого метода исследования при тща­

ляющего собой значительных размеров

тельном соблюдении всех правил.

слепой мешон; вход в восходящую киш­

Техника колоноскопии не имеет прин­

ку располагается книзу и кпереди от

ципиальных отличий от таковой у

нупола печеночного изгиба. Восходящая

взрослых. У детей наиболее эффективен

кишка короткая, широкая, просвет ее

ротационный способ

проведения

аппа­

треугольный, складки высокие, плотные.

рата с поэтапным сбориванием толстой

Заканчивается

восходящий

отдел тол­

нишки [Долецкий С.Я., Сурикова О.А.,

стой нишки

баугиниевой

заслонкой,

1980].

Исследование

проводится в

которая

деформирует

просвет

кишки,

положении больного на спине. На раз­

вдаваясь в нее в виде соска. Обычно

личных этапах колоноскопии положение

заслонка имеет вид утолщенного сфинк­

следует менять для облегчения прове­

тера, отделяющего слепую кишку от

дения

эндоскопа через

анатомически

восходящей. В слепой кишке складки

сложные для исследования зоны [Федо­

имеют

циркулярную

форму,

иногда

ров В.Д. и др., 1978]. Особая осторож­

образуют

треугольную

площадку,

в

ность

необходима

при

обследовании

которой видно отверстие червеобразно­

новорожденных с подозрением на нек­

го отростка.

ротический

энтероколит: осмотру под­

Осмотр толстой кишки должен быть

вергаются лишь дистальные отделы сиг­

тщательным как при введении нолоно-

мовидной и прямой кишок.

скопа, так и при выведении его.

В прямой кишке виден извитой ход

Довольно часто у детей встречаются

просвета, отсутствие циркулярных скла­

неудачи при выполнении колоноскопии,

док. Верхней границей кишки является

обусловленные

следующим:

1)

невоз­

хаустоновская складка - верхняя внут­

можностью проведения колоноскопа во

ренняя граница брюшинного покрова. В

все отделы кишечника, так как толстая

этой области, как правило, возникает

кишка

имеет

множество

дополнитель­

первое

затруднение

при проведении

ных петель, острые углы перехода одно­

эндоскопа.

После

преодоления

этой

го отдела в другой; 2) затрудненностью

зоны осматривают сигмовидную кишку,

полноценного осмотра в связи с после­

имеющую переходной тип складок. В

операционным

спаечным

процессом

в

верхней

трети

сигмовидной

кишки

брюшной

полости; 3)

невозможностью

складни

приобретают

циркулярную

исследования в связи с плохой подго­

форму, в области нисходящей кишки

товкой кишечника.

они становятся более высокими, иногда

Осложнения, как правило, связаны с

треугольной формы. Проведение ноло-

нарушением техники

исследования

и,

носнопа через селезеночный изгиб в

судя

по

литературным

данным,

поперечную ободочную нишку зачастую

встречаются крайне редко [O'Connor J.,

затруднено из-за заостренности изгиба.

1981]. Имеются единичные публикации