5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

кальной операцией не следует. Во время операции осматривают желудон, двенадцатиперстную нишну и началь­ ные отделы тощей кишки. При здоровой передней стенке желудка можно нало­ жить гастростому по Кадеру с интуба­ цией и проведением силиконовой труб­ ки через двенадцатиперстную кишку в начальные отделы тощей кишки. Желу­ дочную стому выводят через отдельный разрез (прокол) и тщательно подшивают желудок к брюшине. Когда передняя стенка желудка значительно изменена (отечна, инфильтрирована) и существует опасность расхождения швов, целесооб­ разно наложить подвесную энтеростому на расстоянии 25-30 см от связки Трейтца с межкишечным соустьем. Поспешно выполненная радикальная операция в эти срони может привести

• Флегмона желудка

Это заболевание представляет собой гнойный воспалительный процесс в стенке желудна с преимущественным поражением подслизистого слоя.

Оно было описано еще Галеном. В России первое сообщение о флегмоне желудка сделано Н.М.Сварицним-Сва- рицка в 1841 г. [ФилатовАН., 1960].

Флегмона желудка у детей встреча­ ется крайне редко и описывается как казуистика. Из 55 детей с флегмонами пищеварительного тракта только в 2 случаях они локализовались в области желудка, в одном - в области двенад­ цатиперстной кишки, в 43 - в под­ вздошной кишне, в 4 - в толстой кишке [Первова Л.И., Федосеева Ю.И., 1959]. По этиопатогенезу флегмоны желудка

ности анастомоза. Лишь после стихания острых воспалительных явлений воз­ можно восстановление проходимости.

При сформированном рубце и боль­ ших сроках после ожога объем опера­ ции зависит от глубины и обширности поражения желудна. При небольшом стенозе привратника операция ограни­ чивается пилоропластикои по Микуличу или Финнею. Если рубцовый процесс распространяется на антральный отдел желудка, радикальной операцией счита­ ется резекция желудка по типу Бильрот I. При значительных изменениях не только в стенке желудка, но и в приле­ жащих тканях (перидуоденит, сращения) показана гастроэнтеростомия.

Прогноз при ожогах желудна у детей очень серьезен. Результаты лечения во многом определяются подготовкой больного к операции и выбранной так­ тикой.

При сочетанных поражениях пищево­ да и желудка приходится прибегать к многоэтапным оперативным вмеша­ тельствам, восстанавливающим пассаж по желудку и двенадцатиперстной нишке и устраняющим стеноз пищевода.

при которых прямой причины возникно­ вения выявить нельзя, и вторичные, ког­ да гнойное воспаление наступает в из­ мененной стенке желудка [Филатов А.Н., 1960].

Флегмоны желудка делят на острые и хронические, у детей встречаются, как правило, острые. Хронические флегмо­ ны наблюдаются у взрослых и являются осложнением гипертрофических или атрофических анацидных гастритов, язв и повреждений желудна, которые чрезвы­ чайно редко встречаются у детей.

По распространенности процесса вы­ деляют очаговую и диффузную формы; у детей чаще наблюдается изолирован­ ное поражение. Тан, Л.И.Первова, Ю.И.Федосеева (1959) приводят 2 на­ блюдения локального процесса в облас­ ти пилорического отдела желудка.

Наиболее частой причиной флегмоны считают проникновение инфекционного агента в подслизистый слой желудка через поврежденную слизистую оболоч­ ку. Это обычно происходит при приеме грубой пищи; важное значение имеет снижение желудочной кислотности. При ахилии возможно развитие гноеродной

вестны давно. Общепринятой классифи­ кации гастродуоденальных язв у детей нет, но обычно их различают: по причи­ не возникновения (первичные, вторич­ ные); по течению (острое, хроническое); по локализации и их числу (желудок и двенадцатиперстная кишка, единичные, множественные); по характеру осложне­ ний (кровотечение, прободение, стенозирование).

Образование первичных язв, как пра­ вило, считают спонтанным, поскольку не удается установить первопричину за­ болевания, нередко они являются и проявлением язвенной болезни. Вторич­ ные, стрессовые, язвы возникают на фоне другого заболевания, сопровожда­ ющегося значительными обменными, неврогенными или сосудистыми нару­ шениями. Острые язвы чаще наблюда­ ются у детей младшей возрастной группы. Чем старше ребенок, тем чаще встречаются язвы рецидивирующие с хроническим течением и характерными признаками язвенной болезни.

Стрессовые язвы

Стрессовые, или вторичные, язвы чаще не обусловлены острой желудоч­ ной патологией и в процессе образова­ ния проходят все стадии геморрагиче­ ского гастрита.

Основными этиологическими момента­ ми в развитии стрессовых язв являются:

1)острая дыхательная недостаточность

сгипоксией и гиперкапнией, 2) острые нарушения циркуляции, 3) послеопера­ ционные септические состояния, 4) со­ стояние после тяжелой травмы, ожога,

5)острая почечная недостаточность, 6) гормональные нарушения.

Стрессовые язвы у детей можно ус­ ловно разделить на вознинающие после обширных операций (коррекция сочетанных поронов сердца, обширные ре­ зекции кишечника, пластина пищевода толстой кишкой, вмешательства по по­ воду сочетанных черепно-мозговых

Рис. 27. Стрессовая язва: углубление неправильной формы, дно покрыто фибрином, края не­ ровные, воспаленные.

травм и др.) и развивающиеся на фоне острого медикаментозного отравления или лечения лекарственными препарата­ ми [Исаков Ю.Ф., и др., 1980; Степанов Э.А. и др., 1980].

Довольно часто описывают развитие стрессовых язв как наиболее тяжелое неинфекционное осложение острой ста­ дии ожоговой болезни; эти язвы назы­ вают язвами Нерлинга [Смит И., 1980; Craja A.J. et al., 1974].

В основе острых эрозий и язв, возни­ кающих в послеоперационном периоде, ведущее значение принадлежит гипок­ сии слизистой оболочки пищеваритель­ ного тракта и нарушению микроциркулнции. Гиперсенреция гидрохлористой кислоты провоцирует нарушение це­ лостности ишемической слизистой обо­ лочки и возникает эрозивный процесс. В первые дни развиваются диффуз­ ные поверхностные повреждения сли­ зистой оболочки, переходящие в язвен­ ное поражение. Причиной гиперсекре­ ции может быть гипоксическое пораже­ ние переднего отдела гипоталамуса.

Кровотечения возникают из поверхност­ ных множественных эрозий слизистой оболочки и более глубоких дефектов - стрессовых язв. Нередко наблюдаются

увеличиваются размеры кровоизлия­ ний). Выявляющиеся язвенные дефекты имеют вид углублений неправильной формы, различного размера, дно их мо­

изменения развиваются в первые дни после операции. Наиболее часто стрес­ совые поражения локализуются в же­ лудке, реже - в желудке и двенадцати­ перстной кишке, крайне редко изолиро­ ванные поражения встречаются в две­ надцатиперстной кишке и пищеводе.

Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся на фоне острого меди­ каментозного отравления или лечения лекарственными препаратами, возни­ кают из изолированных эрозивно-язвен- ных поражений желудочно-кишечного тракта. Появление их обусловлено как местным повреждающим действием некоторых лекарственных препаратов, так и опосредованным влиянием лекар­ ственных веществ на организм. Разви­ тие острых язв могут вызвать ацетил­ салициловая кислота, стероидные гор­ моны, резерпин, бутадион. Под влия­ нием этих препаратов возникает повы­ шение кислотности и переваривающей силы желудочного сока и уменьшение секреции слизи, являющейся защитным фактором в желудке. Ацетилсалицило­ вая кислота вызывает слущивание по­ верхностных клеток нормальной слизи­ стой оболочки желудка, что способ­ ствует образованию эрозий и язв.

При кровотечениях из пищеваритель­ ного тракта следует придавать значение анамнестическим и клиническим дан­ ным и экстренной эндоскопии, которая дает наиболее полную объективную ин­ формацию о локализации источника кровотечения, характере, глубине и мно­ жественности поражения.

Практически у всех больных выяв­ ляются признаки поражения слизистой оболочки: ишемия в сочетании с мно­ жественными точечными кровоизлия­ ниями, легкая ранимость (при мини­ мальном надавливании эндоскопом

(чаще) свежим сгустком крови, края не­ ровные, воспаленные. В процессе эндоскопии может наблюдаться крово­ течение непосредственно из язвы или подтекание крови из-под свежего тром­ ба, прикрывающего язвенный дефект (рис. 27).

Лечение должно начинаться с кон­ сервативных мероприятий. Это прежде всего борьба с дыхательной недостаточ­ ностью, коагулопатией, гиповолемией, проведение коррекции биохимических сдвигов, декомпрессии кишечника, сни­ жение кислотности желудочного сона. Большое значение имеет назначение адренолитиков, нейролептиков, прове­ дение перидуральной и других видов блокад. Следует всегда стремиться про­ вести консервативное лечение в полном объеме, включающее непременно ле­ чебную эндоскопию. Наиболее эффек­ тивным эндоскопическим способом ге­ мостаза является диатермо- и лазер­ ная коагуляция.

Диатермокоагуляция позволяет до­ биться остановки различных по интен­ сивности желудочных кровотечений, причем оба ее метода - моно- и биоак­ тивная коагуляция - дают надежный гемостатический эффект. Сравнительная оценка этих методов при остановке кро­ вотечения у детей свидетельствует о преимуществе биоактивного метода, обладающего быстрым гемостатическим эффектом и более поверхност­ ным повреждающим действием. При биоактивной коагуляции глубина дей­ ствия ограничивается подслизистой обо­ лочкой, а при моноактивной - достигает мышечного слоя стенки желудка. Одна­ ко метод биоактивной коагуляции ме­ нее результативен при остановке крово­ течения из глубоких язв, в этом случае предпочтительна моноактивная коагуля-

ция, обеспечивающая более глубокое и обширное действие.

Для проведения эндоскопической коагуляции могут использоваться раз­ личные элентрохирургические аппараты: „Электронож ЭН-57", PSD-2 (Япония), „Бинап-система" (США) и др. Удобно применить биоактивный зонд, снабжен­ ный каналом для прицельного промы­ вания кровоточащего участка в момент диатермокоагуляции („Бикап-система"). При выполнении диатермокоагуляции зонд подводят к кровоточащему участ­ ку и только после прижатия к нему включают ток, продолжительность не­ прерывной коагуляции при этом состав­ ляет не более 2-3 с. После прицельного отмывания при необходимости несколь­ ко раз повторяют коагуляцию. При не­ возможности точного воздействия на кровоточащий сосуд диатермокоагуляцию осуществляют из нескольких точен вокруг кровоточащего участка, что спо­ собствует уменьшению интенсивности кровотечения, создавая тем самым бла­ гоприятные условия для коагуляции со­ суда. Довольно часто кровоточащий участок прикрыт тромбом, удаление ко­ торого может усилить кровотечение. В этих случаях гемостаз достигается при коагуляции из нескольких точек вокруг тромба. При остановившемся (до эндо­ скопического исследования) кровотече­ нии проводят коагуляцию тромбированных сосудов, при этом тромб уплотняет­ ся и более надежно фиксируется, уменьшая вероятность рецидива крово­ течения.

С большим успехом с целью гемоста­ за применяют нвантовые генераторы (лазер). Для фотокоагуляции источника кровотечения через фиброскоп исполь­ зуют три вида оптических квантовых генераторов: аргоновый лазер, неодимовый ИАГ-лазер и лазер на парах меди. Наиболее часто применяют лазерные коагуляторы отечественного производ­ ства: „Эрида" (аргоновый лазер), „Ро­ машка" (неодимовый ИАГ-лазер), а так­

же „Медилаз" (неодимовый лазер, ФРГ), "Spectra Physics" (аргоновый ла­ зер, США). Основное преимущество ла­ зерной коагуляции по сравнению с диатермокоагуляцией - возможность бес­ контактного воздействия на источник кровотечения. Лазерную коагуляцию особенно успешно применяют для гемо­ стаза при поверхностных поражениях, множественных острых язвах и эрозиях [Панцырев Ю.М. и др., 1980; ГаллингерЮ.И. и др., 1981].

В клинической практике нашла приме­ нение методика остановки кровотече­ ния с помощью трансэндоскопической инъекции лекарственных средств. С этой целью обкалывают кровоточащий участок из нескольких точек сосудосу­ живающими растворами (0,5 мл 0,01 % раствора адреналина, разведенного в 20 мл 0,25 % раствора новокаина) - это особенно благоприятно при острых по­ верхностных изъязвлениях. При глубо­ ких язвах обкалывают источник крово­ течения склерозирующими растворами. С целью профилактики рецидива крово­ течения и ускорения эпителизации реко­ мендуется нанесение на кровоточащий участок методом диатермокоагуляции желеобразных веществ и медицинского клея после остановки кровотечения.

Язвенная болезнь

Характеризуется образованием дли­ тельно не заживающих гастродуоденальных язв.

Язвенная болезнь реже наблюдается у детей раннего возраста. У детей 7-14 лет, по данным Ж.Н.Нетахоты (1974), она встречается в 0,08 % случаев. Чаще болеют мальчики, соотношения с девоч­ ками составляют 5:1 (при хронических формах заболевания разница не так выражена). Наиболее часто язвы распо­ лагаются в двенадцатиперстной кишке.

связаны с необходимостью длительного зондирования. Наибольшее значение приобретает определение базальной кислотности с помощью рН-метрии и после стимуляции препаратами гиста­ мина.

Принято считать, что язвенная бо­ лезнь двенадцатиперстной кишки проте­ кает с выраженным повышением кис­ лотности.

Осложнение язвенной болезни. У детей встречается нередко (от 15 до 22%) [Нетахата Ж.Н., 1974; Волков А.И. и др., 1983]. Наиболее частым осложне­ нием является кровотечение, в боль­ шинстве случаев профузное [Кущ Н.Л. и др., 1981]. Клинические проявления характерны - кровавая рвота („кофей­ ной гущей") и дегтеобразный стул. Со­ стояние резко ухудшается, появляются испуг, бледность ножных покровов, признаки коллапса. О продолжающемся кровотечении можно судить по состоя­ нию больного и по характеру рвотных и каловых масс. Сгустки крови в рвотных массах и большая примесь мало изме­ ненной крови в стуле указывают на про­ должающееся профузное кровотечение, но это весьма относительно. Более объективными критериями являются показатели объема циркулирущей кро­ ви, гемоглобина и гематокрита, хотя и они не всегда отражают интенсивность кровотечения, так как больным в этот период проводят гемотрансфузии. Иног­ да при развитии всех признаков крово­ течения рвота и дегтеобразный стул не выявляются в течение 2-3 дней и более, что объясняется значительной вмести­ мостью кишечника. В этих случаях целесообразно воспользоваться диаг­ ностической очистительной клизмой.

При неосложненном течении язвен­ ной болезни проводится консерватив­ ное лечение: диетотерапия, препараты, понижающие кислотность и обволаки­ вающие слизистую оболочку. В послед­ ние годы стал широко практиковаться эндоскопический метод с нанесением

фиксирующей пленки и обкалыванием язвы.

Показания к оперативному лечению неосложненных хронических язв ставят с большой осторожностью, большин­ ство авторов считают, что прибегать к операции следует только при осложнен­ ном течении. Появляется все больше сторонников сочетанного лечения, счи­ тающих, что при неэффективности кон­ сервативной терапии в течение 2-3 лет следует прибегать к операции: ваготомии в сочетании с дренирущими опера­ циями, или резекции антрального отде­ ла, сопровождающейся селективной проксимальной ваготомией.

Иногда кровотечение является пер­ вым значительным симптомом заболе­ вания, а до этого боли в животе, от­ рыжку и другие симптомы обычно связывают с гастродуоденитом или холецистопатией.

В диагностике заболевания, уточнении его локализации, определении интенсив­ ности кровотечения решающее значе­ ние имеет гастродуоденоскопия. Перед проведением эндоскопии тщательно промывают желудок холодной водой,

тайная с дренирующими операциями. У детей хирургическую тактику опреде­ ляют тяжесть состояния, вид язвы и опыт клинического учреждения в гаст­ роэнтерологических операциях. При от­ сутствии длительного язвенного анамне­ за и небольшом возрасте ребенка мож­ но ограничиться лигированием кровото­ чащего сосуда, предпочтительно в соче­ тании с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой. При язвах, оперируемых после остановки кровоте­ чения, пилоропластику лучше выполнять по Финнею, обязательно сочетая ее с ваготомией (рис. 29). При локализации язвы в желудке допустимы иссечение язвы или экономная резекция желудка. Простое ушивание кровоточащих сосу­ дов без ваготомии и дренирующих опе­ раций даже у детей нередко чреваты рецидивом кровотечения. Следует ука­ зать, что при дуоденальных язвах надо делать продольный гастротомический разрез в области привратника с продол­ жением на двенадцатиперстную кишку. Это дает возможность хорошо лигировать сосуд и закончить операцию пило­ ропластикой по Финнею. Подобные опе­ ративные вмешательства в сочетании с селективной проксимальной вагото­ мией, по данным большинства авторов, дают хорошие результаты, рецидивы наблюдаются крайне редко.

Прободение у детей при язвенной болезни встречается значительно реже, чем у взрослых, и составляет в среднем от 5 до 15 % всех осложнений [Иущ Н.Л., 1981]; встречается у детей в основном старше 8 лет. Иногда у ребенка до про­ бодения симптомы язвенной болезни бывают настолько минимальны, что на них не обращают внимания. При перфо­ рации ведущий симптом - беспокойство из-за резкой непроходящей „кинжаль­ ной" боли в эпигастрии. Даже ребенок точно указывает час возникновения по­ добных болей. Живот становится ригид­ ным, в дыхании не участвует; малейшее прикосновение вызывает боль; очень

быстро заостряются черты лица, выра­ жение его становится страдальческим. Дыхание частое. Нередко при перкуссии отсутствует печеночная тупость.

Рентгенологически почти всегда выяв­ ляется пневмоперитонеум. Перфоративная язва - абсолютное показание к верхнесрединной лапаростомии. Более чем в 75 % перфорация отмечается на передней стенке желудка. Перед опера­ цией в желудок обязательно вставляют зонд, проводят предоперационную под­ готовку, длительность которой опреде­ ляется состоянием больного, выражен­ ностью гидроионных нарушений. Обыч­ но проведение в течение 1 1 /г-2 ч инфузионной терапии (плазма, кровь, полиглюкин, солевые растворы, глюко­ за) достаточно для того, чтобы присту­ пить к операции. Методом выбора у де­ тей является простое ушивание пробод­ ной язвы капроновыми или шелковыми швами, для надежности которых под­ шивают прядь сальника или сальнико­ вую сумку. При длительном язвенном процессе, если не выявлено выраженно­ го загрязнения брюшной полости, осо­ бенно при операции, выполняемой в первые 6-8 ч заболевания, некоторые авторы считают возможным сочетать ушивание язвы с ваготомией и пило­ ропластикой. При этом большое значе­ ние придают санации брюшной полости, особенно ее верхнего этажа: исполь­ зуют антисептические растворы, в от­ дельные разрезы вставляют минроирригаторы для введения в течение 3-4 дней растворов антибиотиков.

Стенозирование привратника встречается очень редко, чаще при дли­ тельном язвенном процессе. Сужение развивается или при заживлении язвы суживающим рубцом, или в результате разрастания соединительной ткани при продолжающемся язвенном процессе.

Различают две стадии: компенсиро­ ванную и декомпенсированную - одна постепенно переходит в другую. Если стеноз развивается в результате зажив-