5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

мого через привратник. При перфора­ ции в нижнем углу раны появляются пузырьки воздуха, а иногда и содержи­ мое кишки . Обнаруженное отверстие зашивают одним-двумя швами в попе­ речном направлении. Область перфо­ рационного отверстия закрывают пере­ мещенным серозно-мышечным лоску­ том.

псии. В начале XX вена лечение заворо­ та у детей сводилось н зондированию желудка, которое нередко заканчива­ лось летально, и только в 40-х годах появились публикации об успешном оперативном лечении [Kidd H.A., 1948].

Заворот желудка у детей встречается крайне редко, хотя в последние годы стали появляться публикации, основан­

на каждое кормление с последующим ежедневным прибавлением 10 мл, с ин­ тервалом между нормлениями 2 ч. С 5-х суток доза увеличивается до 70 мл, интервал - до 3 ч, ребенок может быть приложен н груди. Полную дозу он по­ лучает н 8-9-м сутнам после операции, когда снимают швы, и ребенок может быть выписан. В первые 4 сут дефицит жидкости восполняют внутривенными капельными инфузиями, ректальным введением (по 30 мл подогретых 5 % раствора глюкозы и изотонического рас­ твора хлорида натрия в соотношении 1:1).

Если до операции выявлялись эзофа­ гит, гастрит, кормление начинают через 1 сутки после операции, назначают альмагель по 1 /з ч.л. (3 раза в день), масло шиповника и облепихи (капли), при вы­ раженной дискинезии пищеварительно­ го транта - но-шпа, церукал, приподня­ тое положение груди и головы.

Летальность, связанная с пилоростенозом, по нашим данным, практически равна нулю. Отдаленные результаты хо­ рошие.

•Заворот желудка

Заворот желудка - это поворот во­ круг оси, проведенной продольно или поперечно по отношению к его телу.

Первое описание заворота желудка принадлежит A.Berthi, обнаружившему в 1886 г. данную патологию на ауто­

митров А. и др., 1978; Asch M.J., Sher­ man N.J., 1977; IdownJ . et al., 1980; Sawaguchi S. et. al., 1981]. По данным B.C.Cole, SJ.Dickinson (1971), частота за­ ворота желудка у детей встречается не так уж редко, лишь в 50 раз реже, чем у взрослых. Встречается заворот желуд­ ка во всех возрастных группах. A.S.Sing­ leton в 1940 г. предложил достаточно полную классификацию, различающую заворот желудка по виду: 1) органоансиальный; 2) мезентерино-ансиаль- ный; 3) комбинированный; по положе­ нию: 1) передний; 2) задний; по степени: 1) полный; 2) неполный; и, наконец, по течению: 1) острый; 2) хронический рецидивирующий.

Ряд авторов предлагают отличать за­ ворот по этиологии: идиопатичесний за­ ворот (когда явная причина не обнару­ живается) и заворот при изменении са­ мого желудка, связанной с изменением соседних органов и связочного аппа­ рата.

Органо-аксиальный заворот - поворот желудка вокруг оси, идущей от кардии к пилорическому отделу. Чаще он бы­ вает передним, когда большая кривиз­ на вместе с сальниновой сумкой и попе­ речной ободочной кишкой идут кверху по направлению диафрагмы, при этом вознинает перенрут желудна с наруше­ нием проходимости как в кардиальном, так и в пилорическом отделе. Заворот на 180° и более может привести к нару-

Рис. 20. Заворот желудка.

а - органо-аксиальный; б - мезен- терико-аксиальный.

шению кровообращения в стенне же­ лудна со всеми вытекающими из этого последствиями. При мезентерико-ак- сиальном завороте желудон в среднем отделе перегибается за счет смещения пилоричесного отдела вверх и вправо по направлению н нардии, а последняя опускается; вознинает перемычка в среднем отделе и желудон кап бы со­ стоит из двух полостей. Нарушается естественная моторика и пассаж (рис. 20).

У детей причиной заворота чаще все­ го бывают диафрагмальные грыжи (ре­ лаксация, параэзофагеальная, ложная и истинная диафрагмальные грыжи). При этом желудок перемещается кверху, перерастягивается связочный аппарат и создаются условия для перегиба. По сводной статистике B.C.Cole, S.J.Dickin­ son (1971), из 43 детей с заворотом же­ лудна у 28 был порок развития диа­ фрагмы. S.Sawaguchi и соавт, (1981) приводят 44 собственных наблюдения идиопатичесного заворота желудка без патологии диафрагмы.

Острая и рецидивирующая формы за­ болевания могут наблюдаться кан при органо-аксиальном, так и при мезенте- рико-ансиальном завороте, но все опуб­ ликованные наблюдения, сопровождаю­ щиеся некрозом стенки кишки, в основ­ ном относились к органо-аксиальному завороту. Клинические проявления забо­ левания во многом обусловлены и воз­ растом ребенка. В период новорожден­ ное™ течение заболевания более ост­ рое, сопровождается беспокойством, рвотой, отказом от приема пищи, взду­ тием эпигастральной области. Нередко возникают сложности при проведении катетера через нардиальный отдел же­ лудна, иногда он вообще не проходит. Дети старшего возраста сами указы­ вают на боли в эпигастрии, жалуются на тошноту. При вздутии эпигастральной области нередко наблюдаются сердеч­ ные нарушения, тахикардия, одышка.

При рецидивирующем заболевании

клиническая картина малохарантерна, даже после небольшого объема съеден­ ной пищи у детей создается ощущение переполнения желудка. Заболевание очень напоминает гастрит или язвенную болезнь.

Рентгенологически органо-ансиальный заворот проявляется резким растяже­ нием желудна. При возможности введе­ ния бариевой взвеси можно видеть, что большая кривизна находится выше ма­ лой и больше справа, дно желудна опу­ щено, пищевод в нижней трети, нан правило, значительно расширен, эвакуа­ ция из желудна нарушена. При мезенте- рико-ансиальном виде заворота неред­ ко можно видеть два уровня в желудке, пилоричесний отдел смещен вверх и вправо в сторону кардии, что хорошо определяется при контрастировании же­ лудочно-кишечного тракта.

Лечение зависит от остроты заболе­ вания. Когда вознинает опасность нек­ роза стенки желудна, показана экстрен­ ная операция. При рецидивирующем за­ вороте операция может быть выполне­ на в плановом порядке. При отсутствии выраженных проявлений можно попро­ бовать консервативное лечение: давать малыми порциями пищу, не вызываю­ щую газообразования, применять лекар­ ственные препараты, улучшающие пери­ стальтику, общую и лечебную гимнасти­ ку. При нарастании клинических прояв­ лений возникают показания н хирурги­ ческому вмешательству. При пороках развития диафрагмы шансов на само­ излечение заворота желудка почти нет.

Операцию проводят путем верхней срединной лапаротомии, ревизуют же­ лудон после предварительного его опо­ рожнения через зонд, введенный назофарингеально. Заворот желудна рас­ правляют, устраняют дефент в диафраг­ ме и выполняют переднюю фиксацию желудна: отдельными узловыми швами по большой кривизне его подшивают или подклеивают медицинским клеем н брюшной стенке.

Выраженный рефлюкс-эзофагит слу­ жит показанием для проведения антирефлюксной операции (по Ниссену или Каншину) в сочетании с пилоротомией. При параэзофагеальных грыжах, сопро­ вождающихся заворотом желудка, мы, как правило, проводим антирефлюксную операцию, при отсутствии порока развития диафрагмы считаем достаточ­ ным фиксацию желудка к передней брюшной стенке, а дна к диафрагме. При некрозе стенки желудка произво­ дят резекцию желудка с наложением анастомоза.

• Острое расширение желудка

Значительное растяжение стенок же­ лудка за счет мышечной атонии у детей описывается как казуистика [Лапин М.Д., 1976; Санчиков Д.М., Яхонтов Б.В., 1980]. Обычно приводят наблюдения, касающиеся крайней степени декомпен­ сации, когда прибегают к хирургиче­ ским методам лечения. Несомненно, что острое расширение желудка встре­ чается значительно чаще и не фикси­ руется только потому, что настойчивая консервативная терапия довольно быстро восстанавливает моторику же­ лудка, и данное наблюдение относят лишь к тяжелому, чаще послеопера­ ционному, парезу желудка. Клинически разграничить эти состояния чрезвычай­ но сложно. С нашей точки зрения, к ост­ рому расширению желудка можно от­ нести такое перерастяжение желудка, когда не получается ответной пери­ стальтической реакции на медикамен­ тозную терапию. Острое расширение желудка развивается на фоне другого тяжелого заболевания: поражение цен­ тральной и периферической нервной системы, травма, оперативное вмеша­ тельство на грудной, брюшной полостях и особенно на позвоночнике. Значитель­ но реже острое расширение желудка наступает в результате декомпенсации при дуоденальной непроходимости.

Парез нервно-мышечного аппарата желудка постепенно вызывает дегене­ ративные изменения в интрамуральных ганглиях, нервных клетках солнечного сплетения, блуждающего нерва и погра­ ничного ствола симпатических нервов. При этом наблюдается повышенная сек­ реция слизистой оболочки желудка; из-за отсутствия пассажа в желудке скапливается большое количество со­ держимого (слизь, экзогенная жидкость и газы), что еще больше перерастяги­ вает желудок. Развивающееся высокое внутрибрюшное давление, высокое стояние диафрагмы, болевой фактор, а также нарушения белкового и водноэлектролитного обмена могут привести к тяжелым сердечно-сосудистым рас­ стройствам, вплоть до ноллапса или шока.

Первоначальные клинические симпто­ мы - мучительное чувство жажды и распирания или неприятного ощущения в эпигастральной области. Характерна обильная рвота без напряжения („пол­ ным ртом"), рвотные массы чаще цве­ та кофейной гущи. Общее состояние очень тяжелое, заострившиеся черты лица, выраженные явления эксикоза. Ребенок беспокоен, нередко занимает вынужденное положение на боку с при­ веденными ногами. Может отмечаться упорная икота. Изменена конфигурация живота, верхние отделы вздуты, нижние запавшие, слышен шум плеска. Нередко дыхание поверхностное, учащенное, пульс частый. При введении зонда в же­ лудок выходит большое количество га­ зов и содержимого, при этом значи­ тельно улучшается состояние больного.

Рентгенологически выявляется огром­ ный газовый пузырь и уровень жидко­ сти в проекции левого поддиафрагмального пространства. При расширении же­ лудка на почве декомпенсации из-за высокой непроходимости можно выде­ лить два уровня - соответственно же­ лудку и двенадцатиперстной кишни. При исследовании с бариевой взвесью

виден огромный желудок, в некоторых случаях занимающий всю брюшную по­ лость, антральный отдел определяется в малом тазу. При повторном исследова­ нии контрастное вещество почти не эва­ куируется из желудка, могут опреде­ ляться лишь отдельные небольшие кон­ трастные пятна, разбросанные по ки­ шечнику.

Для дифференциальной диагностики и исключения высокой механической непроходимости целесообразно иссле­ дование с помощью энтероклизмы, ког­ да непосредственно в двенадцатиперст­ ную кишку вводят через зонд бариевую взвесь. При отсутствии механической непроходимости барий очень быстро за­ полняет все отделы тонной кишки и по­ ступает в толстую кишку. При эндоско­ пии можно установить степень гастро­ птоза, застойных явлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также ис­ ключить органическую природу непро­ ходимости.

Выявляется гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, выраженный алка­ лоз.

Лечение должно начинаться с кон­ сервативных мероприятий. При отсут­ ствии эффента в течение 1-2 сут пока­ зана операция.

Показания к оперативному вмеша­ тельству могут быть более срочными, особенно при нарастающем ухудшении состояния.

Консервативное лечение следует начи­ нать с введения зонда в желудок для аспирации содержимого и декомпрес­ сии, при этом желудок следует про­ мыть охлажденной водой, зонд оста­ вить на несколько суток, исключить пи­ тание через рот. Промывание желудка охлажденной водой в течение суток можно повторить 2-3 раза. Налажи­ вается парентеральное питание, инфузионная терапия, направленная на кор­ рекцию водно-солевого равновесия и КОС. Для улучшения отхождения желу­ дочного содержимого и уменьшения

натяжения брыжейки некоторые авторы рекомендуют уложить ребенка на жи­ вот или в коленно-локтевом положении. Целесообразны различные блокады: вагосимпатическая, паранефральная и, наконец, перидуральная. Восстановить моторику желудка помогают препараты антихолинэстеразного действия. Проти­ вопоказаны препараты атропина и мор­ фина.

При отсутствии эффекта от консерва­ тивной терапии или ухудшении состоя­ ния показана гастростомия для постоян­ ной декомпрессии желудна. При этом может быть налажено энтеральное пи­ тание, для чего через гастростомическую трубку проводят ниппельный кате­ тер до начальных отделов тощей кишки или накладывают двойную гастростому, и через стому в антральном отделе про­ водят трубку или натетер для кормле­ ния, через другую стому осуществляют декомпрессию желудна. Возможно со­ четание гастростомии для декомпрес­ сии и подвесной энтеростомии по Мейо для питания. Иногда накладывают микроэнтеростому; в энтеростому вводят ниппельный катетер и формируют тун­ нель на протяжении 2-3 см с помощью серозно-мышечных швов, что позволяет отказаться от наложения энтероэнтероанастомоза, но, к сожалению, нормление может осуществляться лишь очень жидкой пищей. Результаты зависят от состояния больного, обменных и ион­ ных нарушений.

• Халазия кардии

Представляет собой недостаточность кардиального отдела желудка, характе­ ризующуюся его зиянием и желудочнопищеводным рефлюксом.

Халазия как самостоятельное заболе­ вание впервые была описана Neuhauser, Berenber в 1947 г. Одно время ее счита­ ли причиной всех желудочно-пищевод- ных рефлюнсов. Однако в 1952 г. I.Canel описал желудочно-пищеводный

чность кардии, выявляемая в более поздние сроки, свидетельствует о на­ рушении запирательного механизма кардии. Однако четкую границу между физиологической недостаточностью кар­ дии и халазией у новорожденных и де­

системы на почве постгипоксичесного поражения высших центров регуляции ЦНС, диэнцефальной области, лимбических образований.

Среди наших 38 наблюдений, касаю­ щихся детей в возрасте от 1 до 3 мес, с

дования перистальтики пищевода желу­ док заполняют бариевой взвесью в объеме разового кормления и больного укладывают в положение Тренделенбурга, при этом создается некоторая компрессия брюшной стенки. У 50-80% детей с рефлюксом можно наблюдать забрасывание контрастного вещества в пищевод (рис. 21), примерно так же часто обнаруживается рефлюкс и при радиоизотопном исследовании [Jolley S.J. et.al., 1981]. Более объективно мож­ но оценить состояние недостаточности кардии по рН-метрии и в меньшей сте­ пени по манометрии. Так, по данным T.S.Arasu и соавт. (1980 г.), у 28 из 29 детей рефлюкс выявлен рН-метрически спонтанно и у одного ребенка при дав­ лении на живот. При манометрии у де­ тей с рефлюксом давление в области кардии в среднем составляло 18 мм рт.ст. ± 4 , в контрольной группе 29 ±5

ммрт.ст., однако разброс показателей давления был большим - от 14 до 50

ммрт.ст. Ряд авторов придают рНметрии ведущую роль в определении частоты рефлюкса, постоянства и высо­ ты заброса желудочного содержимого в пищевод. Выделяют 3 типа рефлюкса: I тип характеризуется постоянством за­ броса, при II типе рефлюкс непостоян­ ный и III тип - смешанный рефлюкс - непостоянный, но длительный.

Эндоскопическое исследование по­ зволяет определить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, а также степень зияния кардии. Эндоскопиче­ ские признаки халазии кардии - зияние кардии; смещение зубчатой линии (ли­ ния соединения слизистой оболочки пищевода и желудка); расширение просвета пищевода, сглаженность его складок, снижение тонуса. Отмечается зависимость вида и формы зубча­ той линии от возраста ребенка. У ново­ рожденных и детей первых месяцев жизни линия перехода нежной бледнорозовой слизистой оболочки пищевода в ярко окрашенную слизистую оболочку

Рис.21. Халазия кардии. Желудочнопищеводный рефлюкс.

желудка выражена менее четко, конту­ ры ее имеют округлую или плавно изо­ гнутую форму. У детей старше 1 года зубчатая линия начинает хорошо опре­ деляться, появляются характерные зуб­ цы различной высоты и ширины. У де­ тей старше 10 лет в зоне соединения слизистая оболочка принимает белесова­ тый оттенок, что оттеняет четкий рису­ нок линии. Проявления эзофагита при халазии могут быть различными - от ги­ перемии с точечными петехиями в ниж­ ней трети пищевода до эрозивно-язвен- ного процесса с фибринозными наложе­ ниями, охватывающего весь его дистальный отдел (рис. 22).

Иан правило, отмечается повышенная кровоточивость слизистой оболочки, пептический стеноз при халазии встречается редко, особенно у детей первых месяцев жизни. По данным D.J.Jonson, S.J.Lallew (1981), среди 80 детей с желудочно-пищеводным реф­ люксом в возрасте от 6 мес только у