5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

ются главной морфологической чертой болезни Крона.

Диагноз у 30 % больных устанавли­ вается на операции, выполняемой по поводу острого хирургического заболе­ вания.

Клиничесная картина характеризуется частотой и непостоянством симптомати­ ки. Заболевание протекает преимуще­ ственно остро, особенно при терминаль­ ном илеите.

Удетей колит Крона часто начинается

сперианальных поражений, опережаю­ щих нишечную симптоматику. Встреча­ ется у 20-80 % больных при расространенном процессе и проявляется трещи­ нами, фистулами, абсцессами.

Среди осложнений описаны стринтуры, фистулы, перфорации, кровотече­ ния. Протяженность стриктур не более 2-5 см. Стенозы и спаечный процесс являются чаще всего причиной нишечной непроходимости, описаны инвагина­ ции.

Перфорации встречаются редно, что объясняется значительно выраженным перипроцессом, образованием спаек, отграничением от свободной брюшной полости гнойников. Характерно форми­ рование внутренних свищей (в частно­ сти между сигмовидной и подвздош­ ной нишной).

Диагноз колита Крона ставят на осно­ вании клинических, эндоснопичесних и рентгенологических, а также интраоперационных данных.

Ранний рентгенологический симптом поражения толстой кишки - повы­ шенная гаустрация [Rudhe U„ KaetsT.B., 1965], в более поздние срони - сегмен­ тарные стенозы.

Эндоскопические признани колита Крона: 1) прерывистость изменений сли­ зистой оболочни; 2) наличие дискретных язв; 3) вид слизистой оболочни, напоми­ нающий булыжную мостовую. В момент эндоскопического исследования воз­ можно взятие биопсии.

В связи с сегментарностью пораже­

ния при болезни Крона более показана фиброколоноскопия.

Язвы развиваются, кан правило, на нормальной слизистой оболочке (дис­ кретные язвы) в отличие от неспецифи­ ческого язвенного колита.

Ранним признаком считается наличие мелких округлых язв, беспорядочное их расположение. Затем язвы углубляются, формируются полипозные разрастания, вдоль которых появляются продольные трещины. Формируется так называемая булыжная мостовая. Изменения охваты­ вают, кан правило, часть онружности кишки, что может приводить к форми­ рованию псевдодивертикулов на проти­ воположном, неизмененном крае (рис. 60).

Дифференциальная диагностика коли­ та Крона трудна. Необходимо исклю­ чить инфенционные колиты (дизенте­ рия, сальмонеллез, иерсениоз, тубернулез). Особенно трудна дифференциация с ненротическим язвенным колитом. Приводим табл. 4, составленную в

1982 г. А.А.Пономаревым на основе обзора литературы.

Лечение оперативное. В связи с ча­ стотой осложнений показано удаление пораженного отдела нишечнина с после­ дующим восстановлением проходимости нишечного транта. Консервативная тера­ пия, нак правило, эффекта не дает.

• Острый аппендицит

ческое заболевание в детском возрасте.

2 2 2

Острый аппендицит у детей имеет ряд характерных особенностей, течение его более тяжелое, а диагностика значи­ тельно сложнее, чем у взрослых.

Гнойные процессы в правой подвз­ дошной области были известны в глубоной древности. Однако роль червео­ бразного отростна нак первопричины абсцессов брюшной полости и перито­ нита была установлена лишь в конце 80-х начале 90-х годов XIX вена. Этому способствовало прежде всего растущее число секционных наблюдений, часть которых насалась и детей.

Еще в 1827 г. Melier обнаружил на секции прободение червеобразного от­ ростка у ребенка 4 лет. Смерть ребенка 3 лет от перитонита в результате перфо­ рации червеобразного отростка описал Ф.Е.Мокрицний в 1875 г.

Америнансний хирург Fitz (1886) впервые предложил термин „аппенди­ цит" вместо прежнего названия болезни („тифлит", „перитифлит") и высказался за раннее оперативное вмешательство. В России первую аппендэктомию у ре­ бенка 3 лет с благоприятным исходом выполнил К.П.Домбровский в 1888 г.

Дети болеют острым аппендицитом во всех возрастных группах, но в груд­ ном возрасте крайне редко. С возрас­ том заболеваемость постепенно возрас­ тает, достигая пика к 10-12 годам.

Общий уровень заболеваемости детей острым аппендицитом, по данным М.Г.Мавлютовой (1977), составляет 3,2 на 1000 детей.

Этиология и патогенез. Острый ап­ пендицит у детей, как и у взрослых, имеет общие закономерности в основ­ ных этиологических и патогенетических звеньях. Однако анатомо-физиологиче- ские особенности илеоцекальной обла­ сти и брюшной полости в целом обус­ лавливают существенные отличия в частоте и развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп.

В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре отростка или кишечника. Это положение подтверждают наблюдения, свидетель­ ствующие, что у большинства больных не обнаруживается предшествующих или сопутствующих очагов инфекции в других органах. У небольшой группы де­ тей нельзя исключить возможность ге­ матогенного или лимфогенного инфици­ рования, так как прослеживается непо­ средственная связь с такими предшест­ вующими заболеваниями, нан фолли­ кулярная ангина, скарлатина, отит и др.

Общеизвестно и влияние нервно-сосу­

дистого фантора: чем моложе ребенок, тем быстрее наступают деструктивнонекротические изменения в стенке чер­ веобразного отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппен­ дикса и илеоцекальной области. Опре­ деленную роль играют и местные им­ мунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликул­ ярного лимфатического аппарата. В этом плане видят параллелизм между малым количеством фолликулов в от­ ростке и редкостью острого аппендици­ та у детей первых лет жизни, особенно у грудных.

Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту заболе­ вания в определенных возрастных груп­ пах.

Предложено неснольно клинико-мор- фологических классификаций острого аппендицита. В соответствии с этим принципом считаем целесообразным выделение двух основных групп:

1. Деструктивно-гнойные формы вос­ паления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппенди­ цит).

2. Недеструктивные формы воспале­ ния. В эту группу включаются катараль­ ные формы, а также хронический ап­ пендицит или обострение хронического аппендицита.

Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструктив­ ные формы, макроскопическая оценка этих форм воспаления не исключает субъентивизма. К тому же у детей и при микроскопии трудно установить, имеется ли в червеобразном отростке истинное катаральное воспаление или эти изменения вторичны и вызваны ост­ рыми респираторно-вирусными заболе­ ваниями, мезаденитом, кишечной инфенцией и т.д.

Клиническая картина. Характерно преобладание общих неспецифических

2 2 3

симптомов над местными. Эти особен­ ности наиболее выражены у детей ран­ ней возрастной группы, что обусловлено относительной незрелостью ЦНС.

Основные симптомы, выявляемые из анамнеза: боль в животе, повышение температуры, рвота, нарушение функ­ ции кишечника.

При остром аппендиците всегда бы­ вает боль в животе, в основном в пра­ вой подвздошной области. В начале за­ болевания боль обычно наиболее интен­ сивна, затем несколько уменьшается, но, как правило, совсем не исчезает. Ти­ пична для острого аппендицита непре­ рывность боли, не проходящей даже во сне. Установлено, что дети чаще всего хуже спят в первую ночь заболевания.

В некоторых случаях болевой синд­ ром очень выражен, дети беспокойны, жалуются на резкие боли в животе, иногда принимают вынужденное поло­ жение. Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры, которая чаще достигает 37,5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппен­ дицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура тела может еще больше повышаться (до 39°С и выше).

Иногда температура бывает нормаль­ ной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у 1/з этих больных обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобраз­ ном отростке, вплоть до перфорации и развития локального перитонита.

Одним из наиболее постоянных симп­ томов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается почти у 3/4 больных и носит рефлектор­ ный характер. В последующие дни забо­ левания при развитии разлитого гнойно­ го перитонита рвота становится многонратной, нередно в рвотных массах имеется примесь желчи.

развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на нем появляются наложения.

Симптом расхождения пульса и температуры у детей наблюдается редко, при очень поздней диагностике, когда налицо все признаки перитонита (5-7 % случаев).

Довольно часто отмечается задержка нала (в 35 % наблюдений). Жидкий нал, который появляется не ранее чем на вторые сутки от начала заболевания, удается обнаружить почти у 7 % боль­ ных.

Такая клиническая картина бывает у большинства больных и, как правило, не представляет особых трудностей при диагностике острого аппендицита.

При атипичной локализации червеоб­ разного отростка (15% больных) значи­ тельно меняются клиничесние проявле­ ния заболевания. Появляются дополни­ тельные симптомы, обусловленные во­ влечением в воспалительный процесс органов брюшной полости. Тан, при низном (тазовом) расположении отростка боли обычно локализуются над лоном или неснольно правее, чаще носят схват­ кообразный характер и иногда сопро­ вождаются тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите кало­ вые массы могут быть в виде плевков слизи и даже с примесью небольшого количества нрови. Возможно танже ча­ стое болезненное мочеиспускание.

Если червеобразный отросток распо­ лагается ретроцекально, тем более при значительном подкожном жировом слое, боли в животе выражены умерен­ но. Это связано с более поздним вовле­ чением в воспалительный процесс пари­ етальной брюшины передней брюшной стенки.

При медиальной локализации (вер­ хушка отростка находится ближе к средней линии, у корня брыжейни) пре­ обладают такие симптомы, как сильные приступообразные боли в животе, мно-

гократная рвота, жидний кал, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение забо­ левания, развившегося на фоне приме­ нения антибиотиков. Клинические при­ знаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты клини­ ческих проявлений у этого контингента больных не всегда свидетельствует о ку­ пировании деструктивного и гнойного процесса, у этой группы пациентов часто образуются аппендикулярные аб­ сцессы.

Наиболее тяжело протекает аппенди­ цит в сочетании с соматическими забо­ леваниями (острое респираторно-вирус- ное заболевание, пневмония, желудоч­ но-кишечные заболевания) или детски­ ми инфекциями (снарлатина, корь, ди­ зентерия), значительно снижающими защитные силы организма. Эти случаи, нак правило, представляют наибольшую диагностическую трудность, и острый аппендицит устанавливается с большим опозданием, нередко уже при развив­ шемся перитоните [Щитинин В.Е., 1973].

Диагностика. Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои особен­ ности. Трудности обследования и выявления объективных местных при­ знаков особенно относятся к детям ран­ ней возрастной группы.

Из локальных признаков острого ап­ пендицита у детей необходимо ориенти­ роваться на три основных: болезнен­ ность, защитное мышечное напряжение, положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. Остальные симптомы у де­ тей малоспецифичны.

Большое значение имеет и методика исследования живота. Прежде всего важно достичь контакта с ребенком, по­ дождать, когда он успокоится.

Обследование необходимо начинать путем поверхностной нежной пальпации теплыми руками с заведомо интантного участка (левая подвздошная область) и следовать в направлении против часо­

вой стрелки. При переходе на правую половину живота очень важно следить за реакцией ребенка, выражением лица и отвлекать его внимание разговором. Исследование должно быть щадящим, постепенным, обязательно сравнитель­ ным и повторным. При остром аппенди­ ците удается выявить усиление болез­ ненности при пальпации в правой под­ вздошной области (симптом Филатова). В практике этот важный признак назы­ вают симптомом локальной болезнен­ ности.

Ведущим объективным симптомом является защитное мышечное напряже­ ние в правой подвздошной области. Пассивное мышечное напряжение, ука­ зывающее на воспалительный процесс в брюшной полости, более четко выявля­ ется при умеренном одновременном давлении на обе половины живота. На вдохе, когда брюшная стенка расслаб­ ляется, разница в напряжении ощутима яснее. При остром аппендиците полного расслабления мышц в правой под­ вздошной области не наблюдается. При этом у ребенка появляется гримаса боли, возникает беспокойство, негатив­ ная реакция на осмотр. Необходимо особо подчеркнуть, что при защитном мышечном напряжении передней брюшной стенки живот у детей почти никогда не бывает доскообразным, отмечается лишь весьма умеренная, иногда едва заметная, но постоянная ригидность.

Важный этап обследования - выявле­ ние раздражения брюшины. У детей симптом Щеткина-Блюмберга обнару­ живается путем медленного постепен­ ного и глубокого надавливания двумятремя пальцами на брюшную стенку с последующим быстрым отведением руки. При этом необходимо следить за поведением ребенка. О положительном симптоме свидетельствует усиление бо­ левой реакции, у детей раннего возрас­ та это проявляется беспокойством, пла­ чем.

Диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста при типичной клинической картине заболевания не представляет больших сложностей. Значительные трудности возникают при атипичных локализациях червеобразно­ го отростка. При этом меняется харак­ тер течения воспалительного процесса, локализация и интенсивность главных местных симптомов. В этих случаях не­ редко помогает бимануальное пальце­ вое ректальное исследование, позволя­ ющее установить наиболее болезненное место, отечность и инфильтрацию тка­ ней.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в со­ четании с другими факторами имеет оп­ ределенное значение.

Чаще всего (около 65 % детей) отме­ чается повышение содержания лейко­ цитов до 15-17-109/л со сдвигом лейноцитарной формулы влево. Гиперлейноцитоз (20-30- 109/л) наблюдается у 7 % больных, чаще всего у детей ран­ него возраста. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в преде­ лах нормы или даже ниже.

Вариабельность и своеобразие тече­ ния заболевания зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-топографи- ческих особенностей.

Сложность диагностики острого ап­ пендицита в этом возрасте объясняется двумя обстоятельствами: относительной редкостью заболевания и схожестью проявлений острого аппендицита и мно­ жества соматических заболеваний, со­ провождающихся абдоминальным син­ дромом. При этих заболеваниях, как и при остром аппендиците, обычно на­ блюдаются высокая температура, бес­ покойство, многократная рвота и не­ редко расстройство отхождения кало­ вых масс. Трудности усугубляются сложностью обследования детей этой возрастной группы и выявления у них

главных объективных признаков острого аппендицита.

Вбольшинстве случаев заболевание начинается остро. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды. Вначале возникает рвота, чаще многократная. Температура обычно по­ вышается до 38-39°С и выше. Нередко наблюдается диспептическии стул, но возможны и запоры.

Вначальных стадиях заболевания та­ кие важные объективные симптомы, как болезненность в правой подвздош­ ной области и пассивное напряжение брюшных мышц, выражены слабо. К то­ му же дети этого возраста не способны точно локализовать место наибольшей болезненности из-за недостаточного развития корковых процессов и чаще указывают на боли в области пупка.

Возникновение болей связано с во­ влечением в воспалительный процесс париетальной брюшины, брыжейки от­ ростка и быстрым развитием мезентериального лимфаденита. Непрерывные боли ведут к нарушению сна, что харак­ терно для заболевания у детей младше­ го возраста и отмечается более чем у 60 % больных. При исследовании живо­ та нельзя получить правильное пред­ ставление об интенсивности и локализа­ ции боли. Отличить активное напряже­ ние от истинного пассивного иногда не­ возможно.

В этой ситуации установлению диа­ гноза помогает осмотр ребенка во время естественного или медикаментоз­ ного сна [Дронов А.Ф., 1968]. Методика исследования больного в состоянии ме­ дикаментозного сна состоит в том, что после очистительной клизмы в прямую кишку вставляют резиновый катетер (примерно на расстояние 15 см), по нему шприцем вводят 3 % раствор хло­ ралгидрата, подогретого до температу­ ры 36-37 °С (до года - 10-15 мл, 1-2 года - 1 5-20 мл, 2-3 года - 20-25 мл). Через 15-20 мин после введения хло­ ралгидрата наступает сон.

Вэтих условиях удается более четко определить пассивное мышечное напря­ жение передней брюшной стенки, ло­ кальную болезненность и даже симп­ том Щеткина-Блюмберга. Эти симпто­ мы легко выявляются, поскольку исче­ зает двигательное возбуждение, снима­ ются психоэмоциональные реакции и активное мышечное напряжение. Пред­ ложенный способ, безусловно, расши­ ряет диагностические возможности, од­ нако не исключает субъективизма в оценке выраженности пассивного мы­ шечного напряжения.

Впоследние годы большое значение придается разработке объективных ме­ тодов диагностики острого аппендицита. Это обусловлено тем, что традиционные методы исследования дают высокий процент гипо- и гипердиагностических ошибок, особенно в детском возрасте.

Из неинвазивных методов диагности­ ки заслуживает внимания ЭМГ перед­ ней брюшной стенки [Исаков Ю.Ф. и др., 1980], которая позволяет дать ко­ личественную и качественную оценку симптома мышечного напряжения при различных формах острого аппендици­ та. Метод позволяет точно регистриро­ вать кардинальный признак острого ап­ пендицита - защитное мышечное на­ пряжение. Диагностические ошибки по данным ЭМГ составляют 5,7 % (рис. 61).

Гипердиагностические ошибки отме­ чены у 4 % обследованных и прихо­ дятся на детей с воспалительными про­ цессами брюшной полости неаппенди­ кулярного генеза. Гиподиагностика де­ структивных форм аппендицита по данным ЭМГ отмечается в 1,7 % наблю­ дений и касается исключительно ати­ пичного расположения червеобразного отростка или эмпиемы отростка без развития перитонита.

Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей детей, применение педиатрических моделей лапароскопов позволяют принципиаль­

но но-новому подойти к диагностике острого аппендицита.

Использование лапароскопа с опти­ кой (наружный диаметр световода для старших детей - 4,3 мм, для детей ран­ него возраста - 2,7 мм) позволяет осу­ ществлять лапароскопию путем пункции брюшной полости.

Применение пункционной лапароско­ пии при сомнительных данных других методов исследования позволяет прак­ тически безошибочно установить или отвергнуть деструктивный процесс в червеобразном отростке. На первом этапе внедрения методики лапароско­ пии в диагностику острого аппендицита было допущено 1,4% гипердиагности­ ческих ошибок. В последующем на 280 лапароскопии диагностических ошибок не было.

Нормальная эндоскопическая картина илеоцекального угла изучена при прове­ дении лапароскопии у детей с заболева­ ниями желчевыделительной системы, гениталий (у девочек), закрытой трав­ мой живота и др.

Во всех случаях париетальная и вис­ церальная брюшина илеоцекальной об­ ласти была бледно-розового цвета, блестящая. Неизмененный червеобраз­ ный отросток был бледно-розовым или бледно-голубым, неригидным, легко подвижным при инструментальной пальпации. Пряди большого сальнина легко подвижны, свободно снимаются с покрываемых ими органов.

Лапароскопия произведена у 475 де­ тей в возрасте от 7 мес до 14 лет, 410 из них поступили в стационар с подо­ зрением на острый аппендицит, но диа­ гностика была затруднительна и другие методы обследования оказались недос­ таточно информативными.

На основании лапароскопической кар­ тины у 314 (76,5%) детей острый ап­ пендицит был исключен и аппендэктомия не проводилась.

Лапароскопически выявлены призна­ ки деструктивного аппендицита у 96

(23,5 %) детей: у 87 - флегмонозный ап­ пендицит, у 6 - гангренозный и у 3 - аппендикулярный инфильтрат.

Диагностика строилась на выявлении как прямых, так и (при необходимости) косвенных признаков заболевания. Пря­ мые лапароскопические признаки забо­ левания выявляются при непосред­ ственном осмотре червеобразного от­ ростка. В этом случае удается увидеть гиперемию, отечность, пропальпировать напряжение отростка и выявить его ри­ гидность.

Когда червеобразный отросток досту­ пен полному осмотру, диагностика не вызывает особых трудностей. Тем бо­ лее, если на нем имеются фибринозные наложения или участки гангрены (рис. 62).

Сложности возникают, когда червеоб­ разный отросток не удается видеть в силу особенностей его расположения или вовлечения в воспалительный про­ цесс прилегающих к нему органов. В этих нередко встречающихся ситуациях нет необходимости добиваться непо­ средственного осмотра отростка, а сле­ дует руководствоваться косвенными признаками заболевания. Наиболее ран­ ним, верным и ведущим признаком ап­ пендицита считают гиперемию парие­ тальной брюшины в области расположе­ ния отростка.

Этот признак нами отмечен в 98,9 % случаев. Лучше всего его удается выявить при панорамном осмотре брюшной полости, при котором обнару­ живают гиперемию и отечность сероз­ ных покровов органов, отграничиваю­ щих воспаленный отросток от свобод­ ной брюшной полости (петли тонкой кишки, толстая кишка, мочевой пузырь,

Рис. 61. Электромиограмма в норме и при остром аппендиците. Отмечается увеличение высоты и частоты волн.

а - норма; б - при пальпации; в - при флегмонозном аппендиците.

Рис. 62. Флегмонозный аппендицит.

сальник, матка и ее придатки). Наложе­ ние фибрина на указанных органах - ценный косвенный признак деструктив­ ного процесса в аппендиксе. Большое значение мы придаем характеру выпота (цвет, консистенция, прозрачность). При деструктивном аппендиците выпот, как правило, мутный или гнойный, распола­ гается чаще всего в правой подвздош­ ной ямке, малом тазу и латеральном ка­ нале справа.

Пальпация органов, закрывающих от­ росток от непосредственного осмотра, выявляет их ригидность и степень фик­ сации. Нередко удается увидеть ограни­ ченный парез петель тонкой нишни, прилегающих к очагу воспаления.

Сложности, возникающие при реше­ нии вопроса о первичных или вторич­ ных изменениях червеобразного отрост­ ка (первичный перитонит, аднексит и т.д.), устраняются при подробном изуче­ нии анамнеза, а также при тщательном осмотре перед лапароскопией. Сопо­ ставление клинической картины, анам­ неза с лапароскопическими находками, а также четкое знание эндоскопической картины первичного заболевания гаран­ тирует от ошибочных заключений. Осо-

бое значение в таких ситуациях приоб­ ретает инструментальная пальпация червеобразного отростка.

При отсутствии воспалительных явле­ ний в червеобразном отростке или сом­ нительных изменениях, что довольно часто наблюдаются при острых респира- торно-вирусных заболеваниях, мезадените, заболеваниях гениталий у девочек и пр., проводится тщательная щадящая лапароскопическая ревизия органов брюшной полости.

Такая тактика помогает более чем у 1/з детей выявить истинную причину абдоминального синдрома. Чаще всего обнаруживают неспецифический мезаденит, гинекологические заболевания, криптогенный перитонит, болезни желчевыделительной системы и илеоцекального угла.

Таким образом, лапароскопия позво­ ляет надежно дифференцировать ост­ рый аппендицит и сходные с ним забо­ левания в неясных случаях и избежать большого числа ненужных операций, а в ряде случаев отказаться от выжида­ тельной тактики и обоснованно опери­ ровать больных в ранние срони.

Дифференциальная диагностика.

Разработанные объективные методы диагностики острого аппендицита (ЭМГ передней брюшной стенки, лапароско­ пия) впервые позволили убедительно доказать, что недеструнтивные формы аппендицита непосредственно не пере­ ходят в деструктивные.

В 314 наблюдениях при лапароскопии воспалительные изменения в червеоб­ разном отростке не обнаруживались или были сомнительными и могли рас­ цениваться как „катаральные"; при по­ следующем наблюдении этой группы пациентов не выявилось развития про­ цесса; никто не был оперирован по по­ воду деструктивного аппендицита.

Данные ЭМГ позволили воздержаться от операции у 449 детей, у которых кли­ ническая картина и ЭМГ позволили предположить „катаральный аппенди­

2 3 0

цит"; ни у одного из этих детей в даль­ нейшем не наблюдалось развития де­ структивных форм аппендицита.

Отрицание возможности непосред­ ственного перехода недеструктивных форм аппендицита в деструктивные де­ лает целесообразным стремление к дооперационной диагностике этих форм.

Объективные методы исследования позволяют установить отсутствие де­ структивных изменений в червеобраз­ ном отростке и воздержаться от аппендэктомии, ибо мы исходим из того, что она обоснована лишь при деструк­ тивном аппендиците.

Таким образом, диагностика острого аппендицита у детей должна преду­ сматривать своевременное распознава­ ние деструктивных форм воспаления, до развития осложнений (перфорация, перитонит) и максимальное сокращение напрасных аппендэктомий, при которых в червеобразном отростке воспалитель­ ных изменений не определяется либо они сомнительны.

Существование катаральной формы аппендицита мы полностью не отри­ цаем, однако ее частота весьма невели­ ка. У детей особенно трудно установить, развилось ли в червеобразном отростне истинное катаральное воспаление или оно обусловлено вторичными измене­ ниями (при кишечной инфекции, острой респираторно-вирусной инфекции, мезадените и т.д.). Следовательно, вопрос о недеструктивных формах аппендицита имеет не теоретическое, а практическое значение. Анализ наших наблюдений и проведение специальных исследований позволили установить, что у 40,3 % опе­ рированных детей, а в 68,4 % с приме­ нением лапароскопии за этой формой скрывались другие заболевания, симу­ лирующие острый аппендицит.

Существенно не тольно своевременно и правильно диагностировать аппенди­ цит, но и, исключив его, установить истинную причину болевого абдоми­ нального синдрома.