Глава 6

Лазеры, акне и другие дерматозы

Акне (acne vulgaris) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи, затрагивающим до 85% подростков и молодых людей. У около 65% из них высыпания сохраняются и в третьем десятилетии жизни, у 43% — в четвертом и у около 15% — в пятом. При этом возрастные акне встречаются преимущественно у женщин.

Традиционные методы лечения данного заболевания включают в себя местные и системные ретиноиды и антибиотики, азелаиновую кислоту, бензоилпероксид, традиционные наружные средства (салициловый, левомицетиновый, резорциновый спирты) и другие топические препараты. Кроме того, женщинам назначают комбинированные оральные контрацептивы и ингибиторы андрогеновых рецепторов. Однако, к сожалению, эти методы не всегда дают улучшение, а также связаны с развитием нежелательных эффектов, что способствует поиску альтернативных подходов к лечению акне. Одним из них является светотерапия — не только привычным низкоинтенсивным, но и высокоинтенсивным светом.

Лечение акне с использованием лазеров и IPL все активнее входит в косметологическую практику. История их применения, как и в целом группы световых методов, насчитывает более двадцати лет, но однозначного отношения специалистов к этому вопросу пока нет. Однако сегодня проводятся исследования возможности использовать их в качестве монотерапии. Некоторые исследователи утверждают, что в настоящее время эффективность световых методов недостаточна, поскольку они позволяют разрешить воспаление на определенной стадии процесса, но не гарантируют получение чистой кожи на длительный период времени. Тем не менее оппоненты считают, что световые методы сами по себе достаточно эффективны и в сочетании с местной терапией могут стать основой для лечения акне.

6.1. Как работают лазеры и IPL при акне

Известно, что реализация световых методов осуществляется за счет воздействия на определенные находящиеся в тканях мишени, которые поглощают излучение. При акне такой мишенью должна быть сальная железа. Но в сальной железе не содержатся вещества, которые могли бы служить специфическими­ хромофорами для реализации принципа селективного

112 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

фототермолиза,­ обеспечивающего лечебный результат. Поэтому результат достигается опосредованно.

Что же может служить мишенями?

Мишенями могут быть:

\ меланосомы, которые находятся в устье сально-волосяного фолликула; \ меланосомы стержня волоса; \ близлежащие кровеносные сосуды;

\ эндогенные порфирины — вещества, которые вырабатываются непосредственно бактериями Cutibacterium acnes;

\ вода и кожное сало, находящиеся в сальной железе.

В зависимости от вида используемого излучения, параметров его подачи световые технологии могут реализовывать в тканях преимущественно тот или иной фотобиологический эффект или их сочетание.

Фотохимический эффект — реализуется за счет воздействия излучения на эндогенные или экзогенные (их образование стимулируется фотосенсибилизатором) порфирины, которые вырабатываются непосредственно бактериями C. acnes. Под воздействием излучения порфирины разлагаются с выделением активных форм кислорода, и это губительно действует на сами бактерии, т.е. проявляется бактерицидное действие фотохимического эффекта.

Фототермический эффект — ткани вокруг сальной железы нагреваются, что вызывает стимуляцию иммунного местного ответа, т.е. реализуется иммуномодулирующее действие. Термическое повреждение ведет к уменьшению объема сальной железы и ее содержимого за счет воздействия на воду и кожное сало.

Значение коагуляции сосудов при акне до конца не изучено, но опираясь на теоретические предпосылки, можно сказать, что в результате коагуляции сосудов ухудшается питание сальной железы, соответственно, снижается ее функциональная деятельность, что, в свою очередь, приводит к уменьшению воспалительной реакции тканей. Снижению воспалительного процесса способствует также эпиляция волос, скорее всего, за счет улучшения эвакуации кожного сала.

Фотомеханический эффект — заключается в том, что ударная волна разрушает связи между кератиноцитами, в результате удаляется приостевой гиперкератоз и облегчается эвакуация кожного сала из протока, устраняются анаэробные условия, что обусловливает бактериостатическое действие.

Выраженность фотобиологических эффектов определяется параметрами излучения: длиной волны (или диапазоном длин волн), интенсивностью потока световой энергии, длительностью импульса.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.2. Аппараты для терапии акне

Классическая фототерапия синим и/или красным светом

Для лечения акне легкой и средней степени тяжести используется низкоинтенсивный синий и красный свет. Излучение с длиной волны 407–420 нм (фиолетово-синий спектр) активно поглощается порфиринами (протопорфирином IX и копропорфирином), которые вырабатываются C. acnes. При этом происходит их возбуждение и последующее образование синглетного кислорода и активных радикалов, повреждающих клетки (фототоксический эффект). Красный свет поглощается порфиринами гораздо менее интенсивно, но он глубже проникает, обладает противовоспалительным действием (индуцирует высвобождение цитокинов из макрофагов) и ускоряет заживление. Поэтому обычно отдельно для терапии акне красный свет не используют, только для снижения выраженности воспаления, но в комбинации с синим он дает весьма хороший эффект.

Значимых противопоказаний, как и серьезных побочных эффектов, у такого вида терапии не выявлено. В настоящее время для получения синего и красного света в основном используются светодиодные (LED) источники.

КТР-лазеры

Неодимовый (Nd:YAG) лазер, спаренный с кристаллом титанил фосфата калия (КТР), также известный как лазер с удвоением частоты, излучает свет с длиной волны 532 нм, относящийся к зеленой части спектра. Он проникает глубже, чем синий, хотя и не так глубоко, как красный, зато лучше поглощается порфиринами C. acnes, чем последний. Излучение КТР-лазера вызывает фототоксическое повреждение бактерий и, соответственно, термическое повреждение сальных желез. Кроме того, оно активно поглощается гемоглобином, что приводит к коагуляции расширенных капилляров в зоне воспаления, благодаря чему снижает его интенсивность, убирает застойные явления и покраснения в бласти высыпаний.

Никаких существенных побочных эффектов терапии выявлено не было. Но из-за краткосрочности результатов КТР-лазеры не приобрели особой популярности в терапии акне.

Импульсные лазеры на красителе (PDL)

Импульсные лазеры на красителе (PDL) генерируют излучение с длиной волны 585–595 нм, которое активно поглощается гемоглобином. Изначально они разрабатывались для коррекции сосудистых нарушений, однако в настоящее время их стали применять и для лечения разных состояний, в которых играет роль сосудистый компонент, в т.ч. воспалительных заболеваний кожи, в частности акне. Считается, что противовоспалительный эффект дан-

114 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

ного излучения достигается за счет повышения уровня TGF-β, который является стимулятором коллагеногенеза и обладает противовоспалительным действием, а также коагуляции расширенных сосудов и уменьшения притока «воспалительных» клеток в зону поражения. Таким образом, отмечается не только уменьшение эритемы и воспалительных явлений, но и улучшение заживления, а следовательно, улучшение рубцов постакне. Также было зафиксировано, что PDL-лазеры в некоторой степени могут влиять на процесс кератинизации и образование комедонов. Однако при этом было показано, что выраженного действия на C. acnes или продукцию себума лазеры на красителе не оказывают.

Таким образом, основным показанием к использованию PDL-лазеров является наличие воспалительных высыпаний.

Инфракрасные лазеры

Отдельной группой лазеров, использующихся при угревой болезни, являются устройства, генерирующие инфракрасное (ИК) излучение:

\ Nd:YAG-лазеры (1064 и 1320 нм); \ диодные лазеры (1450 нм);

\ эрбиевые лазеры на стекле Er:glass (1540 и 1550 нм).

Для этих лазеров основным хромофором является молекула воды, которой богаты все живые клетки кожи, в частности клетки сальных желез. При направленном воздействии ИК-лазеров происходит термическое повреждение себоцитов, результатом чего является снижение продукции кожного сала. Бактерии под действием такого излучения также будут гибнуть.

После применения инфракрасных лазеров отмечались побочные эффекты в виде боли во время сеансов, а также последующего покраснения и отека, которые самостоятельно разрешались. Однако их наличие несколько снижает популярность использования ИК-лазеров при терапии акне.

Интенсивный импульсный свет (IPL)

В отличие от лазеров, излучающих строго определенные длины волн, лампы, использующиеся в качестве источников света в IPL-устройствах, генерируют широкополосное излучение в диапазоне от 400 до 1200 нм. Спектр волн может меняться с помощью специальных фильтров, в том числе разработанных непосредственно для коррекции акне. Эти фильтры имеют полосы пропускания 400–600 и 800–1200 нм и сейчас активно внедряются в практику.

Интенсивный импульсный свет данных диапазонов позволяет оказывать одновременное воздействие на различные хромофоры кожи — как на порфирины C. acnes и на гемоглобин в расширенных капиллярах (400–600), так и воду в себоцитах (800–1200 нм). При поглощении световой энергии происходит термическое повреждение как самих мишеней, так и окружающих их структур, образование активных форм кислорода (АФК), активация TGF-β

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и торможение TNF-α, коагуляция сосудов, разрушение сальных желез). Это приводит к гибели бактерий, уменьшению воспалительных реакций и снижению продукции себума.

Из нежелательных побочных эффектов после проведения IPL-терапии отмечаются преходящая эритема (у 80% пациентов), болезненность, отек, шелушение.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой «усиленный» вариант фототерапии и является одним из основных аппаратных методов лечения акне. Порфирины, которые вырабатывают C. acnes, являются хромофорами, однако их количества обычно недостаточно для эффективных процедур. Увеличить содержание порфиринов можно с помощью специальных фотосенсибилизаторов — например, аминолевулиновой (АЛК) или метиламинолевулиновой (МЛК) кислоты, которые при взаимодействии с клетками эпителия (и в т.ч. себоцитами)­ превращаются в протопорфирин IX. Также АЛК стимулирует образование порфиринов непосредственно в самих C. acnes.

Далее при воздействии на данный хромофор синим и красным светом образуются активные формы кислорода, повреждающие как бактериальные клетки, так и клетки пилосебацейного комплекса. В качестве источников света в таких процедурах используют лазеры, LED, флуоресцентные и дуговые лампы, лампы накаливания с фильтрами, а также IPL-устройства.

В настоящее время ФДТ считается одним из самых эффективных аппаратных методов лечения акне. Однако за счет накопления АЛК в клетках эпителия поражаются не только себоциты, но и окружающие структуры. Из побочных эффектов при проведении ФДТ отмечаются боль, эритема, отек, жжение, образование корок, шелушение и гиперпигментация. Это ограничивает применение классических фотосенсибилизаторов для лечения акне, однако в настоящее время появились новые препараты, например, хлоринового ряда: Радахлорин и Фотодитазин, которые избирательно накапливаются в C. acnes и себоцитах, и поэтому дискомфорт и риски процедур существенно снижены.

Фотопневматическая терапия

Фотопневматическая терапия (ФПТ) представляет собой еще один «усиленный» вариант фототерапии — на этот раз с использованием вакуума

иIPL. Излучающая насадка под действием отрицательного давления втягивает в себя участок кожи, обеспечивая физическую экстракцию себума и максимально приближая сальные железы к источнику света. По заявлению производителей, это помогает уменьшить поток энергии излучения на 60–80%

иснизить вероятность побочных эффектов. Также вакуумная аспирация уменьшает кровообращение в верхних слоях кожи, предположительно повышая эффективность процедуры.

116 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА