Нужно помнить, что устройства для дистанционного охлаждения обеспечивают быстрое снижение температуры эпидермиса до более низких температур без влияния на хромофор. Однако при использовании контактного охлаждения давление на кожу и низкие температуры сапфира могут приводить к снижению желаемого поглощения лазерной энергии гемоглобином.

3.4. Аппараты для лечения сосудистой патологии

В табл. II-3-3 приведены основные типы устройств, которые в настоящее время используются для лечения различных видов сосудистых поражений кожи. Кроме этих, уже ставших классическими, устройств в настоящее время исследуется эффективность таких технологий, как двухволновая модальность Multiplex (комбинированная двойная длина волны — PDL с длиной волны 595 нм и Nd:YAG-лазер 1064 нм) и микросекундный режим Nd:YAG-лазера.

3.5. Факторы, влияющие на результаты лазерного лечения сосудистой патологии

Приводим основные факторы, которые могут влиять на эффективность

ибезопасность лазерной терапии сосудистых патологий.

1.Темный фототип кожи IV–V (или наличие загара)

Описание проблемы

Конкурентное поглощение лазерного излучения меланином ухудшает его взаимодействие с оксигемоглобином (снижение эффективности процедуры). При этом повышается риск ожогов, рубцевания, гипопигментации, поствоспалительной гиперпигментации.

Решение

В общем случае — исключение всех видов инсоляции за 1 мес до процедуры и минимум 1 мес после, использование кремов с SPF. Однако конкретные варианты и продолжительность защиты от солнца должны определяться лечащим врачом индивидуально;

применение устройств с длиной волны 585–600 нм в длинноимпульсном режиме;

использование инфракрасного диапазона излучения — 800–1064 нм (низкая поглощаемость меланином).

2.Глубина залегания сосудов

Описание проблемы Поверхностные ТАЭ быстрее и легче поддаются лечению устройствами

IPL, КТР, PDL. Глубокие ТАЭ имеют больший калибр, что требует примене-

70 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Таблица II-3-3. Основные устройства для лечения сосудистой патологии

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния длинноимпульсного режима, высокой плотности энергии, большого пятна,

аnакже большей длины волны. Решение

Комбинирование различных устройств, например: PDL + Nd:YAG 1064 нм

(Multiplex) или IPL + Nd:YAG 1064 нм.

3. Скорость кровотока

Описание проблемы Для низкопотоковых сосудов (КАД, венозные и лимфатические мальфор-

мации) коагуляция наступает легче и быстрее. Для высокопотоковых (ТАЭ центрофациальной области, нижних конечностей, артериовенозные/артериальные мальформации) — эффект реканализации сосудов.

Решение

Использование PDL, IPL с высокой плотностью энергии;

использование лазеров с длиной волны 800–1064 нм для максимального прогрева интимы сосуда;

многократные процедуры;

комбинированные протоколы.

4.Биофизические факторы

Описание проблемы При попадании света на кожу происходят следующие биофизические про-

цессы:

Отражение — около 5–7% света отражаются на уровне рогового слоя. Усиление отражения связано с плохим контактом с кожей;

рассеяние — этот процесс обусловлен главным образом коллагеном дермы. Важность явления рассеивания состоит в том, что оно быстро уменьшает плотность потока энергии, доступной для поглощения хромофором-мишенью, а следовательно, и клинический эффект;

конкурентное поглощение — в видимом спектре оксигемоглобин конкурирует с меланином. Поглощение лазерных лучей уменьша-

ет толщину слоя вещества, через которое проходит свет.

Решение

Минимизация отражения — хороший контакт с кожей и применение контактной среды (прозрачный гель — IPL, KTP);

минимизация рассеивания — рассеивание снижается с увеличением длины волны, делая более длинные волны идеальным средством доставки энергии в глубокие кожные структуры;

устранение конкурентного поглощения — сначала удаление пигмента, потом лечение сосудов. Кроме того, при излишнем ороговении необходима подготовка кожи — очищение, пилинг.

72 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

5.\ Фактор качества оборудования

Описание проблемы Использование низкокачественного оборудования связано с рисками ос-

ложнений, отсутствием результата или невозможностью его прогнозирования.

Решение Выбор сертифицированного оборудования известных брендов.

6.\ Ответственность пациента

Описание проблемы Игнорирование рекомендаций врача (посещение бани, сауны, спортза-

ла, физические нагрузки, усиливающие кровообращение в зоне лечения, употребление­ алкоголя, инсоляция) способствуют реканализации сосудов.

Решение Четкие рекомендации, подписание информированного согласия. Отказ

в лечении неадекватным пациентам.

3.6. Практические рекомендации

Лазеры, используемые для лечения сосудистых поражений, генерируют высокоэнергетическое излучение — их некорректное использование, а также неадекватная подготовка к процедуре и неадекватное постпроцедурное ведение пациентов могут стать причиной серьезных побочных эффектов. Для оценки результатов, а также решения спорных вопросов настоятельно рекомендуется фотографирование пациента до, в процессе лечения и после проведенного курса. Соблюдение нижеприведенных рекомендаций поможет повысить эффективность и безопасность процедур.

Перед началом лечения

После диагностики сосудистого поражения кожи, но до проведения лазерной терапии врачу важно получить ответы на перечисленные ниже вопросы.

\ Получал ли ранее пациент лечение, которое может ослабить эффект сосудистого лазера? Например, электрокоагуляцию или другие методы (лазер, IPL), провоцирующие фиброз в области воздействия. Фиброз также может возникать в случае склеротерапии или внутриочагового введения кортикостероидов при лечении гемангиомы.

\ Наблюдались ли у пациента побочные эффекты или осложнения сосудистой патологии?

\ Были ли эпизоды поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ) и чрезмерного рубцевания?

\ Какой у пациента фототип?

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме того, важно сформировать у пациента реалистичные ожидания. Пациенты с ТАЭ должны быть готовы к курсу из 1–3 процедур, с розацеа — до 4–5, а для достижения максимального эффекта при лечении «винных пятен» курс лечения может быть растянут до двух лет.

Перед выполнением процедуры пациент должен подписать информированное согласие, в котором будут отражены побочные эффекты и возможные осложнения лазерной обработки, а также методы их профилактики и лечения.

Основные принципы лазерного лечения

В общем случае при лазерной обработке сосудистых поражений необходимо придерживаться следующих принципов:

мелкие сосуды — более короткие импульсы;

крупные сосуды — более длинные импульсы;

более глубокое залегание сосуда — бóльшее пятно, бóльшая длина волны, бóльшая длительность импульсов в сочетании с охлаждением для защиты эпидермиса;

темные фототипы кожи — бóльшая длина волны, бóльшая длительность импульсов и более длинные интервалы между импульсами.

Область воздействия должна быть тщательно очищена от макияжа. Несмотря на то что лазерное лечение сосудистых дефектов — болезненная процедура, анестезия большинству пациентов не требуется.

Процедура должна начинаться с тестовых параметров, используя подходящую длительность импульса, размер пятна и оптимальную плотность энергии (максимально допустимую для данного клинического случая).

При обработке областей, кожа которых склонна к образованию рубцов (кожа груди и шеи), а также областей с чувствительной и тонкой кожей (периорбитальная зона) требуется снижение энергии на 10–20%. Кроме того, для минимизации рубцевания процент перекрытия импульсов не должен превышать 10%. Также рекомендуется снижать энергию лазерного воздействия в области костных выступов, отражающих лазерный луч.

Большинство сосудистых поражений для оптимального заживления требуют более одного сеанса лечения с интервалом 2–6 и более недель между процедурами. Сокращение интервалов может провоцировать фиброз, ухудшая проникновение лазерного излучения.

Постпроцедурный уход

Восстановительный период после процедуры составляет 7–10 дней. Уход в первые сутки после процедуры включает холод на область воздействия (ледяной пакет, завернутый в салфетку) в течение 10–15 мин каждые 4 ч. Если проводилась обработка в области глаз или на щеках, рекомендуется спать на спине с приподнятой головой.

74 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Обработанная лазером область чрезвычайно деликатная — любая обработка кожи в первые 7–10 дней после процедуры должна проводиться очень осторожно. Нельзя травмировать или царапать область воздействия. Для очищения обработанных участков можно использовать мягкое нераздражающее мыло 2 раза в день. В качестве увлажняющего и ускоряющего заживление средства — крем Бепантен. В случае появления волдырей применяются жирные мази на вазелиновой основе (Аквафор, мазь Бепантен, Метилурацил).

Наносить макияж можно сразу после лечения, за исключением случаев, когда формируется отек или пузырь. Пока кожа заживает, пациент должен избегать плавания в бассейне и занятий спортом. Можно принимать ванну, но длительное купание или сауна не рекомендуются.

Для профилактики поствоспалительной гиперпигментации рекомендуется использовать солнцезащитный крем с SPF 50+ на весь курс лечения, минимум 4 нед до и после вмешательства. Варианты и продолжительность защиты от солнца должны определяться лечащим врачом индивидуально.

Ответ на лечение оценивается не сразу после процесса заживления кожи. Например, результаты лечения вен на ногах могут быть видны через 2–3 мес после процедуры.

Побочные эффекты и осложнения

Поскольку в случае лазерной терапии используется энергия высоких уровней, то процедуры нередко сопровождаются развитием побочных эффектов и осложнений. Некоторые из них являются неизбежными, в то время как риск развития других можно снизить. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

\ Боль является важным маркером возможных побочных эффектов, возникающих по ходу процедуры, поэтому по возможности лучше избегать анестезии.

\ Пурпура и синяки формируются сразу после лазерной обработки в случае воздействия агрессивными режимами на «хрупкие» сосуды. Исчезают в течение 7–10 сут.

\ Эритема и отек возникают через несколько минут после лазерной обработки, чаще всего при удалении сосудистых дефектов под глазами, на шее. Исчезают в течение 3–5 дней. Охлаждение по ходу процедуры и сразу после нее уменьшает выраженность отека.

\ Дисколорация, пузыри или корки развиваются редко (в основном при использовании высоких энергий). Изменение цвета эпидермиса на серый или его побледнение — ранний признак повреждения кожи, указывающий на использование высокой плотности энергии, — наблюдается несколько секунд. Формирование пузыря, повреждение эпидермиса и эпидермальный некроз (в тяжелых случаях и дермальный) наступают позже. Решение проблемы — интенсивное охлаждение, уменьшение

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/