6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой

9.4Дистальные карциномы прямой кишки

9.5Вторичные карциномы прямой кишки, периректально растущие карциномы

9.6Первичные карциномы толстой кишки, семейная встречаемость карцином толстой кишки

9.7Незлокачественные новообразования толстой кишки . . .

9.8Диагностика карцином толстой кишки — советы

и профессиональные секреты

9.9Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки?

9.10Рекомендации по последующему наблюдению

9.11Стенозы и сдавления толстой кишки

10Колоноскопия у детей

11Интраоперационная

КОЛОНОСКОПИЯ

12Послеоперационные находки

13Результаты аноректального обследования

14Редкие находки в толстой кишке..

14.1Нейтропенический колит

14.2Глубокий кистозный колит

14.3Склеродермия

14.4Нейродермит

14.5Пневматоз кишки

13017 Дифференциальная диагностика изменений подвздошной кишки... 168

20.3Мукозэктомия и полипэктомия - советы

20.8Комбинированные полипэктомия

Толстая кишка представляет собой полую трубку длиной 1,30—1,60 м, простирающуюся от баугиниевой заслонки, расположенной в правой подвздошной области, до прямокишеч­ ного сфинктера. Ее подразделяют на слепую, восходящую ободочную, поперечную ободоч­ ную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишки (рис. 1). Толстая кишка служит для формирования («утолщения») каловых масс, что и определило ее название. Кроме то­ го, она участвует в регуляции водно-электролит­ ного баланса. Через эпителий толстой кишки выделяются продукты метаболизма, выводя­ щиеся почками, тяжелые металлы и токсины.

Стенка толстой кишки, как и любого полого органа, состоит из слизистой и мышечной адвентициальной оболочки. Средний слой из мощных гладкомышечных волокон продвигает каловые массы. Особенностью строения этого органа являются структуры из складок и нахо­ дящихся между ними выбуханий (гаустр). Те­ нии в виде больших лент обеспечивают связь с брыжейкой и соседними органами, за счет чего толстая кишка как бы подвешена в области мезо- и гипогастрия. Это обусловливает ряд анома­ лий ее положения и ротации, что подробно описано в учебниках по гастроэнтерологии.

Для проведения колоноскопии важно знать, что переход подвздошной кишки в слепую мо­ жет иметь различную локализацию (рис. 92, с. 174). Кроме того, сигмовидная кишка имеет 8-образное расположение, что может затруд­ нить продвижение колоноскопа.

Артериальное кровоснабжение толстой киш­ ки обеспечивается за счет верхней (преимуще­ ственно правые отделы толстой кишки) и ниж­ ней (преимущественно сигмовидная и прямая

кишки) брыжеечных артерий. К прямой кишке непосредственно подходят крестцовые арте­ рии, которые начинаются отдистальной части аорты. Пульсация в полости сигмовидной кишки обусловлена передачей колебаний подвздошной артерии при пересечении ею сигмовидной кишки (эту особенность следует учитывать при проведении полипэктомии). Подобно артериальному кровоснабжению про­ исходит венозное и лимфатическое кровоснаб­ жение.

Карциномы прямой кишки могут быстро метастазировать лимфогенным путем в неболь­ шие лимфатические узлы таза и парааортальные лимфатические узлы. Поперечная и нис-

Рис. 1 Анатомическое строение толстой кишки.

ходящая части ободочной кишки располагают­ ся интраперитонеально, остальные части — ретроперитонеально.

Иннервация осуществляется блуждающим нервом. Слизистая оболочка толстой кишки не имеет болевых рецепторов, а коликоподобные болевые ощущения при колоноскопии (метео­ ризме, запоре и т.д.) обусловлены растяжением полого органа, его брыжейки, раздражением ре­ цепторов растяжения. Чем меньше воздуха будет инсуффлировано в кишку во время исследова­ ния и чем центральнее в просвете кишки будет продвигаться колоноскоп, тем менее болезнен­ ным будет проведение колоноскопии, поскольку толстая кишка будет меньше растянута и возник­ нет меньшее раздражение брыжейки и связок.

•Рис. 2 Эндоскопическая анатомия нор­ мально расположенной толстой кишки.

а) Ампула прямой кишки, слева — попереч­ ная складка в глубине перехода прямой кишки в сигмовидную. Легкая гипер­ емия, чрезмерная инъекция сосудов сли­ зистой из-за раздражающего эффекта.

б) В центре — сигмовидная кишка с утолще­ нием, которое во время исследования воспринимается как пульсирующее. Пе­ ресечение сигмовидной кишки с левой подвздошной артерией.

в) Переход нисходящей ободочной кишки в поперечную. В центре — синеватая бле­ стящая селезенка (она блестит, как пра­

вило, меньше, чем печень, расположен­ ная у правого изгиба ободочной кишки).

г) Характерный треугольный просвет попе­ речной ободочной кишки.

д) Восходящая ободочная кишка с печенью. е) Нормальное расположение слепокишеч-

ного жома.

ж, з) Баугиниева заслонка и слепая кишка.

Комфорт клиентов стоит на первом месте не случайно, поскольку возможность обеспечить квалифицированную помощь в проблемных ситуациях является наиважнейшим критерием для врача.

Краткосрочное обслуживание взятыми на­ прокат аппаратами — очень важный фактор, поскольку даже крупное эндоскопическое от­ деление не всегда может позволить себе иметь несколько аппаратов для колоноскопии.

Выбор определенной фирмы-изготовителя зависит от качества, стоимости ремонта, воз­ можности получения консультаций и усовер­ шенствования эндоскопа.

Ноути, ъдехгди. "длта-Ауигуурстеи -вопрос "о -длтше колоноскопа. Начинающие эндоскописты опа­ саются, что слепая кишка и терминальный от­ дел подвздошной кишки не будут достигнуты и стараются выбрать аппарат с максимальной длиной (до 168 см), весьма сложный для про­ движения по ободочной кишке.

•Рис. 4 Устройство колоноскопа.

По моему опыту, колоноскоп со средней ра­ бочей длиной около 133 см — идеальный ин­ струмент. Опытные исследователи достигают этим аппаратом полюса слепой кишки. Но при этой процедуре, конечно, необходим хороший ассистент, который, надавливая снаружи, пре­ пятствует образованию петель, и колоноскоп достигает и сигмовидной кишки, и изгибов ободочной кишки. Колоноскоп с рабочей дли­ ной до 90 см применяют для сигмоскопии и ча­ стичной колоноскопии до левого изгиба обо- _дгэтнои_кшики. Чгголтреи муще~ств~о — нескол ь- ко меньшая гибкость, за счет чего сигмовидная кишка осматривается легче, а также быстрее и менее болезненно для пациента достигается левый изгиб ободочной кишки.

Устройство колоноскопа представлено на

рис. 4.