6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой
.pdf9.Карцинома толстой кишки 137
9.9.Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки?
|
Количество новых заболеваний раком тол |
Первичная профилактика |
|||
стой кишки в индустриальных странах с 1960 |
по предотвращению рака толстой кишки |
||||
по 1980 г. удвоилось. Число их растет так стре |
|
|
|
||
мительно, что можно с уверенностью утверж |
1. |
Изменение питания |
|||
дать — данная опухоль будет наиболее частой |
|
• |
Пища, богатая пищевыми волокна |
||
и в последующие годы. В настоящее время, по |
|
|
ми (картофель, салат, капуста, бобо |
||
статистическим данным, частота развития |
|
|
вые, хлеб). |
||
карциномы опережает частоту возникновения |
|
• |
Есть больше рыбы и «белого» мяса |
||
рака грудной клетки, только бронхиальный |
|
|
(например, птицы). |
||
рак встречается еще чаще. В связи с этим |
|
• |
Уменьшить потребление алкоголя (не |
||
необходимо информировать население о сле |
|
|
более 20 г в день). Это соответствует |
||
дующем: |
|
|
|
1/4 литра вина или 1/2 литра пива. |
|
• |
По оценкам экспертов Мирового фонда |
|
• |
Отказ от курения. |
|
|
исследования рака, половину случаев но |
|
В настоящее время нет рекомендаций по |
||
|
вых заболеваний можно |
предотвратить, |
|
дополнительному приему витаминов, мик |
|
|
изменив питание людей. |
|
|
роэлементов, аспирина и других препа |
|
• |
Пациентам групп риска |
и людям старше |
|
ратов. Проводятся статистические иссле |
|
|
50 лет дополнительно к общепринятым |
|
дования групп риска. |
||
|
методам профилактики рекомендуют про |
2. у |
Достижение нормального веса. |
||
|
водить эндоскопическое |
исследование, |
3. |
Повышение физической активности (на |
|
|
с помощью которого могут диагностиро |
|
пример, пешие прогулки по 10 км, езда |
||
|
ваться и непосредственно эндоскопиче |
|
на велосипеде по 20 км в неделю). |
||
|
ски устраняться предраковые заболевания |
|
|
|
|
|
(аденома). Эти, как правило, амбулатор |
Несомненные и предполагаемые благопри |
|||
|
ные исследования — наиболее успешные |
ятные и неблагоприятные факторы питания |
|||
|
мероприятия по предупреждению рака. |
изложены в табл. 39. |
|||
10-4784
1389. Карцинома толстой кишки
9.9.Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки?
•Табл. 39 Взаимосвязь между питанием и раком толстой кишки.
Увеличивают риск развития |
Нейтральные |
Уменьшают риск развития |
|
|
|
Жиры |
«Белое» мясо |
Овощи |
|
(птица), рыба |
|
|
|
|
«Красное» мясо |
Фрукты |
Пищевые волокна (различные исследования |
|
|
свидетельствуют о положительном эффекте) |
|
|
|
Большое содержание |
Витамины |
Ненасыщенные жирные кислоты, содержа |
животных жиров |
|
щиеся в рыбе и рыбьем жире |
|
|
|
Вялость стула |
|
Возможно предотвращают рак селен, фола- |
|
|
|
Профилактические мероприятия |
- |
пальпации прямой кишки могут быть диагш |
|||||
для ранней диагностики рака толстой кишки |
стированы лишь опухоли определенной вел] |
||||||
|
|
чины, находящиеся в нижних ее отделах, |
|||||
Рак толстой кишки лишь в прогрессирующей |
исследование кала на скрытую кровь не диа |
||||||
стадии проявляется следующими симптомами: |
ностирует 20% карцином, особенно наход: |
||||||
болью в животе, выделением крови, парезом |
щихся в верхних отделах толстой кишк |
||||||
кишки и потерей веса. Лечение больных на |
Многократные |
исследования |
на скрыту |
||||
этой стадии успешно лишь менее чем в 50% |
кровь повышают качество диагностики. П |
||||||
случаев, поэтому основной целью является |
скольку |
аденома |
(доброкачественная |
пре, |
|||
проведение профилактических |
исследований |
стадия опухоли) диагностируется лишь п] |
|||||
для выявления предраковых заболеваний или |
определенных ее размерах и при выделен! |
||||||
таких стадий, при которых оперативное лече |
крови, специалисты рекомендует эндоскоп |
||||||
ние еще возможно. Ежегодные профилактиче |
чески |
исследовать |
толстую кишку |
л к ш |
|||
ские мероприятия по предупреждению рака |
в группах риска и старше 50 лет. |
|
|
||||
включают пальпирование прямой кишки и ис |
Ввиду |
увеличивающейся продолжительное |
|||||
следование стула на наличие крови (на скры |
жизни и уменьшающемуся риску операции э |
||||||
тую кровь). За счет этого риск заболевания ра |
профилактические |
мероприятия |
проводят |
||||
ком толстой кишки может быть существенно |
75 лет, но в соответствии с индивидуальным с |
||||||
уменьшен, правда, успех подобных профилак |
стоянием здоровья эти возрастные транш |
||||||
тических осмотров небольшой, поскольку при |
можно сузить или расширить (табл. 40). |
|
|||||
9. Карцинома толстой кишки 139
• Табл. 40 Профилактические исследования для диагностики рака толстой кишки.
•С 50 лет — ежегодное ректальное иссле дование и исследование кала на скры тую кровь как часть профилактических мероприятий по предупреждению рака
•Лучше с 50 лет — ежегодное исследова ние кала и каждые 5 лет сигмоскопия
•Альтернатива: колоноскопия с 55 лет,
повторять в течение 10 лет1
'В настоящее время стоимость согласована со страховыми компаниями |этоотносится киностранным страховым компа
ниям — прим. науч. ред.]
Группы риска, которым должны начинать об следование как можно раньше и проводить его чаще, приведены в табл. 41.
Профилактические исследования в группах риска
Особое положение занимают родственники больных с наследственным раком толстой кишки (табл. 41), он встречается у 5% пациен тов. Речь идет о больных с семейным аденоматозным полипозом и частой встречаемостью
в семье больных с карциномами. У последних предполагают наследственный компонент, если больны, по меньшей мере, 3 члена семьи из двух генераций, заболевшие до 50 лет. Чле ны семьи должны быть родственниками пер вой линии (Амстердамские критерии).
Существуют и другие наследственные, очень редко встречающиеся заболевания с достовер но повышенным риском развития карциномы толстой кишки и особенностями типа ткани. Подробности — в прилагаемой к этому изда нию литературе. В названных группах пациен тов необходимо проводить специальные иссле дования для выявления генетических мутаций (исследования должны проводиться в возрасте 10—15 лет). К этому времени также должна быть выполнена полная колоноскопия.
Предполагаемый риск развития карциномы у больных с неспецифическим язвенным коли том считается менее высоким, чем раньше. При поражении всей толстой кишки (панколит) или длительности заболевания более 8 лет, либо при поражении левой половины ободочной кишки в течение 15 лет необходимо первоначально ежегодно проводить колоноскопию с взятием биопсии, а через 2 года — повторять исследова ния 2 раза в год. При болезни Крона риск разви тия карциномы достоверно не повышается.
•Табл. 41 Профилактические исследования в группах риска.
Родственники первой линии больных с карциномой |
Первая колоноскопия в 40 лет |
или аденомой толстой кишки до 60 лет |
|
|
|
Родственники первой линии больных с карциномой |
Первая колоноскопия в 50 лет |
толстой кишки после 60 лет |
|
|
|
Больные с аденомой старше 60 лет |
Как при общепринятых профилактиче |
|
ских мероприятиях |
|
|
Примечание: повторять колоноскопию в течение 10 лет. |
|
10'
1409. Карцинома толстой кишки
9.9.Как можно предупредить развитие карциномы толстой кишки?
Вторичная профилактика
После полной полипэктомии контрольная колоноскопия необходима через 3 года. Пол ное удаление аденомы — главное условие про ведения вторичной профилактики. Если па тологических изменений не обнаруживают, исследование проводят каждые 5 лет. В зависи мости от наличия карциномы и вида ткани, эн доскопический контроль производят через полгода, 2 года или 5 лет. На рис. 64 д показаны аденома с тяжелой эпителиальной дисплазией (злокачественная дисплазия), аденокарцинома с возможностью эндоскопической резекции и прогрессирующая Т1-аденокарцинома, кото рая должна быть удалена хирургически.
Контрольную колоноскопию проводят через полгода, 2 года и 5 лет. Частично удаленный полип должен быть полностью удален эндо скопически при повторной колоноскопии не позже чем через неделю. Понятно, что приве денные здесь интервалы контрольных исследо ваний действительны лишь в том случае, если течение послеоперационного периода гладкое, а при наличии симптомов заболевания эндо скопическое исследование должно выполнять ся раньше.
Интервалы контрольного исследования после полипэктомии
После выявления и оперативного лечения по поводу карциномы в зависимости от стадии опухоли существуют различные интервалы меж ду контрольными исследованиями (табл. 42).
Пациенты, которым не удалось полностьк удалить опухоль или которые получали палли ативную химиотерапию, должны быть обсле дованы в зависимости от симптомов заболева ния без каких-либо определенных временны: границ.
• Табл. 42 Интервалы контрольного иссле дования после полипэктомии (Руковод ства РСУ5).
•Аденома: 3 года, без патологических изменений — каждые 5 лет
•Аденома с ТУкарциномой: 6 месяцев, 2 года, каждые 5 лет
•Неполная полипэктомия: контрольная колоноскопия и удаление остатка поли па не позже, чем через неделю
9.Карцинома толстой кишки 141
9.10.Рекомендации по последующему наблюдению
•Табл. 43 Рекомендации по последующему наблюдению больных с карциномой толстой киш
ки 1ЛСС-стадии I I — I I I . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследование |
Месяцы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
12 |
18 |
24 |
36 |
48 |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез, физикальное обследование, |
|
|
|
|
|
|
|
контроль уровня карцино-эмбрионального |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
антигена (СЕА) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ органов брюшной полости |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография грудной клетки |
|
+ |
|
+ |
+ |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Колоноскопия1 |
|
|
|
+ |
|
|
+ |
Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Через 5 лет каж дые 3 года — колоноскопия, компьютерная томограмма брюшной полости в зависимости от симптомов. НNРСС: в случаях без суб тотальной колэктомии — ежегодная колоноскопия, если при последующем наблюдении нет данных об аденоме; после субтоталь ной колэктомии — ежегодная ректоскопия. Спиральная компьютерная томография живота в зависимости от находок (например, при неоднозначных данных УЗИ, повышении СЕА).
•Табл. 44 Рекомендации по последующему наблюдению больных с карциномой прямой киш
ки' 1ЛСС-стадии I I — I I I .
Исследование |
Месяцы |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
12 |
18 |
24 |
36 |
48 |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез, физикальное обследование, контроль |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
уровня карцино-эмбрионального антигена |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ органов брюшной полости |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография грудной клетки |
|
+ |
|
+ |
+ |
|
+ |
|
(в двух проекциях) |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После резекции прямой кишки: ректо- |
+ |
+ |
+ |
+ 2 |
+ 2 |
|
|
|
или сигмоскопия, включая эндосонографию |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колоноскопия3 |
|
|
|
+ |
|
+ |
|
|
Спиральная компьютерная томография таза |
Через 3 месяца после отмены специфической |
|||||||
|
противоопухолевой терапии (операция |
или |
||||||
|
адъювантная |
лучевая/химиотерапия) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
' Опухоли, которые не могут быть отчетливо отнесены к прямой или сигмовидной кишке (так называемые ректосигмоидальные кар циномы), наблюдают как карциномы прямой кишки.
2 После адъювантной лучевой/химиотерапии по причине возможного отсроченного локального рецидива.
3Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года.
1429. Карцинома толстой кишки
9.10.Рекомендации по последующему наблюдению
•Табл. 45 Рекомендации по последующему наблюдению больных с карциномой толстой киш ки 1ЛСС-стадии I.
Исследование |
Месяцы |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
12 |
18 |
24 |
36 |
48 |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез, физикальное обследование |
+ 1 |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колоноскопия2 |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
1После эндоскопического удаления.
2Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года.
•Табл. 46 Рекомендации по последующему наблюдению больных с карциномой прямой киш ки ТЛСС-стадии I.
Исследование |
Месяцы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
12 |
18 |
24 |
36 |
48 |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез, физикальное обследование |
|
|
|
+ |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колоноскопия1 |
|
|
|
+ |
|
+ |
|
1 Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года.
9. Карцинома толстой кишки 143
• Табл. 47 Рекомендации по последующему наблюдению больных с карциномой прямой киш ки после локального иссечения.
Исследование |
Месяцы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
12 |
18 |
24 |
36 |
48 |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез, физикальное обследование, СЕА |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ректоили сигмоскопия, |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
включая эндосонографию |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колоноскопия1 |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия через 5 лет каждые 3 года. После эндоскопического удаления полипа на ножке с Т|-карциномой «низкого риска» при свободном от опухолевой ткани основании полипа последующее исследование через 12 и 18 месяцев является излишним.
1449. Карцинома толстой кишки
9.11.Стенозы и сдавления толстой кишки
•Рис. 72 Стенозы и сдавления толстой киш ки опухолями, находящимися вне просве та кишки.
а) |
Стеноз из-за карциномы яичника. |
|
|
|
б) |
Сдавление из-за внепросветного рециди |
|
|
|
|
ва рака матки. |
|
|
|
в) |
Слизистая оболочка в области сдавления |
|
|
|
|
опухолью сдвигается щипцами для био |
|
|
|
|
псии. |
|
|
|
г) |
Стеноз прямой кишки из-за рака предста |
|
|
|
|
тельной железы. |
|
|
|
д) |
Вдавления слизистой оболочки верхних |
|
|
|
|
отделов прямой кишки из-за метастазов |
|
|
|
|
рака яичников в лимфатические узлы. |
|
|
|
е) |
Опухолевый стеноз |
сигмовидной кишки |
|
|
|
из-за саркомы брыжейки. |
|
|
|
ж) |
УЗИ в поперечном сечении гипогастрия |
|
|
|
|
того же пациента. |
Опухоль размерами |
|
|
|
с два кулака распознается по гипер- и ги- |
|
|
|
|
поэхогенным зонам. Петли кишки, рас |
|
|
|
|
познаваемые по отражению воздуха и |
з) |
Сдавление колоноскопом из уже прой |
|
|
жидкости, вытеснены далеко латерально |
|
денной соседней петли кишки. |
|
|
и вентрально. |
|
и) |
Увеличение после следующего движения |
9. Карцинома толстой кишки 145
146 10. Колоноскопия у детей
•Рис. 73 Эндоскопические находки у детей.
а) |
8-летняя девочка. Ярко выраженный не |
|
||
|
специфический язвенный |
колит верхних |
|
|
|
отделов прямой кишки. |
|
|
|
б) |
6-месячная девочка. |
Гиперплазия лим- |
|
|
|
фоидных фолликулов как признак неспе |
|
||
|
цифического колита, |
вид |
сигмовидной |
|
|
кишки, хронический запор, дисганглио- |
|
||
|
ноз ободочной кишки. |
|
|
|
в) |
3-летний мальчик. Ювенильные полипы |
|
||
|
прямой кишки, анальные кровотечения. |
|
||
г) |
15-летняя девочка. Семейный аденома- |
|
||
|
тоз, вид нисходящей ободочной кишки. |
|
||
д) |
3-месячный ребенок. Идиопатическая ги |
|
||
|
перплазия илеоцекального |
клапана, хро |
|
|
|
ническое анальное кровотечение. |
|
||
е) |
Девочка, учащаяся начальной школы. Ин |
|
||
|
вагинация в области илеоцекального кла |
|
||
|
пана. Клинические симптомы: колики |
|
||
|
в течение месяцев. |
|
|
ный препарат пациентки с (е). Диагноз: |
ж, з) |
Рентгеновский снимок с контрастирова |
В-лимфома терминального отдела под |
||
|
нием ободочной кишки и |
резецирован |
вздошной кишки. |
|