6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой
.pdf
5. Техника исследования 37
5.3. Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика не всегда бывает необходима, даже если планируется выполне ние эндоскопического оперативного вмеша тельства. Исключение представляют больные, которым угрожает бактериемия при проведе нии диагностической колоноскопии. В первую очередь речь идет о больных с искусственными клапанами сердца, пороками и т.д. Этим паци ентам при постановке диагноза рекомендуют внести соответствующие отметки в паспорт или другой документ, удостоверяющий лич ность. Но, тем не менее, об этих диагнозах всегда нужно спросить у пациента перед назна чением антибиотикопрофилактики.
Рекомендации к антибиотикопрофилактике при колоноскопии (табл. 7) взяты из директив Немецкого общества по заболеваниям пище варительной системы и болезням обмена ве ществ.
385. Техника исследования
5.4.Проведение колоноскопии
Перед каждой колоноскопией необходимо |
Часто при пальпации в правом подреберье |
||||||
провести обследование анального кольца и рек |
латерально можно обнаружить дистальный ко |
||||||
тальное исследование. При этом регистрируют |
нец колоноскопа. Пальпация из этой области |
||||||
перианальную экзему, геморрой, кондиломы и |
к середине живота приведет к укорочению вы |
||||||
т.д., по тонусу сфинктера определяют наличие |
раженной двуствольчатой конфигурации лево |
||||||
функциональных расстройств (спастический |
го изгиба. Таким образом, глубоко подвешен |
||||||
колит). С помощью пальпации можно обнару |
ная поперечная ободочная кишка может быть |
||||||
жить свищи при болезни Крона, глубоко нахо |
выпрямлена за счет надавливания в краниаль |
||||||
дящиеся опухоли прямой кишки и увеличение |
ном направлении; также поступают и с левым |
||||||
предстательной железы. Пальцевое |
исследова |
изгибом (рис. 16). Я всегда провожу исследова |
|||||
ние должно |
предшествовать колоноскопии, |
ние только эндоскопом средней длины, так как |
|||||
поскольку только таким образом можно избе |
им лучше манипулировать. |
|
|||||
жать повреждений при введении колоноскопа. |
Ошибки локализации |
патологических изме |
|||||
Конец колоноскопа вводится косо по пальцу |
нений ободочной кишки продемонстрированы |
||||||
соответственно ромбовидному ходу мускулату |
на рис. 17. Снимок показывает операционную |
||||||
ры анального сфинктера. Опытные исследова |
ситуацию: левая половина живота открыта для |
||||||
тели инсуффлируют немного воздуха и ориенти |
резекции карциномы |
нисходящей ободочной |
|||||
руются по пространственному представлению |
кишки. На переднем плане в правой части жи |
||||||
соответствующего ректосигмоидного |
перехода, |
вота уже совершенная лапаротомия, видны |
|||||
перехода сигмовидной в поперечную ободоч |
правые отделы ободочной кишки. Исследова |
||||||
ную кишку, правому и левому изгибам ободоч |
тель при колоноскопии обнаружил и гистоло |
||||||
ной кишки. Они оценивают, в каком направле |
гически |
подтвердил |
карциному восходящей |
||||
нии может |
следовать просвет после изгиба, |
ободочной кишки. Но баугиниева заслонка не |
|||||
и соответственно поворачивают эндоскоп, ос |
была достигнута, несмотря на возможность |
||||||
торожно продвигая его. Выраженное удлинение |
прохождения эндоскопа через область кишки, |
||||||
сигмовидной кишки можно уменьшить за счет |
пораженную опухолью. |
Фактически |
опухоль |
||||
пальпации. В соответствии с рис. 15 в пытаются |
находилась в области левого изгиба — это по |
||||||
достичь нисходящей ободочной кишки и затем |
казала интраоперационная колоноскопия. Но |
||||||
выпрямить 8-образное положение. |
|
исследователь на основании расстояния, на |
|||||
Колоноскопию рекомендуется |
проводить |
которое он ввел аппарат (например, за счет |
|||||
в затемненной комнате, тогда лучше видно |
сигмовидной кишки, расположенной по типу |
||||||
положение эндоскопа. Например, я не нуж |
«двустволки»), сделал заключение о локализа |
||||||
дался в предварительной рентгеноскопии при |
ции опухоли в восходящей ободочной кишке. |
||||||
проведении |
последних 6000 колоноскопии, |
Таким образом, без регистрации баугиниевой |
|||||
но при обучении колоноскопии и для повы |
заслонки и оценки расстояния между заслон |
||||||
шения квалификации врача рентгеноскопия |
кой и опухолью в правых отделах ободочной |
||||||
необходима. |
|
|
кишки |
заключение |
о |
локализации |
опухоли |
5. Техника исследования 39
осталось неточным. (У данного пациента ранее была выполнена резекция желудка по Биль- рот-И с наложением впередиободочного ана стомоза, присутствовал выраженный рубцовый процесс, поэтому при первоначальной лапаротомии в правой половине живота было не возможно достичь левых отделов ободочной кишки.)
Иногда при проведении исследования длина эндоскопа оказывается недостаточной. В этих случаях необходимо уменьшить область обо дочной кишки за счет пальпации левой поло вины живота. После этого почти всегда удается достичь слепой кишки и четко идентифициро вать баугиниеву заслонку, что необходимо при анализе состояния всей ободочной кишки.
С помощью колоноскопии могут быть иден тифицированы окончания тений и просвет отхождения аппендикса (рис. 16). Чтобы увидеть место отхождения аппендикса после аппендэктомии, культя аппендикса должна быть инва-
гинирована, но иногда место отхождения ап пендикса не видно.
Интубация терминального отдела подвздош ной кишки не всегда необходима, но рекомендо вана у больных с подозрением на болезнь Крона.
Как правило, при инверсии во время тракции эндоскоп соскальзывает в терминальный отдел подвздошной кишки.
Значительные трудности могут встречаться также при прогрессирующей болезни Крона за счет рубцевания. Если баугиниева заслонка сильно выступает, тогда говорят о папилляр ном типе (см. рис. 2 ж, с. 2).
В исключительных случаях липоматоз при водит к неправильному заключению: аденома на широком основании. В первые годы стано вления колоноскопии сообщалось о случаях необоснованных полипэктомии в этой зоне.
Толстая кишка имеет широкий просвет, ко торый постепенно уменьшается от восходящей ободочной кишки до сигмовидной.
405. Техника исследования
5.4. Проведение колоноскопии
• Рис.15 а-е Проведение колоноскопии, преодоление сигмовидной кишки и левого изгиба.
Стрелкой отмечены места надавливания ру ками снаружи. Видно дальнейшее продвиже ние эндоскопа по просвету. На (6) мышечный валик (ср. рис. 22 а, с. 48) почти не преодолим эндоскопом; был применен нитроспрей, затем проведено надавливание на левый изгиб для достижения просвета поперечной ободочной кишки ( д ) . Иногда для продвижения эндоско па до правого изгиба необходимо выпрямить глубоко подвешенную поперечную ободочную кишку в каудальном направлении (е).
5. Техника исследования 41
4 - 4784
425. Техника исследования
5.4.Проведение колоноскопии
За счет тений восходящая ободочная, попе речная ободочная и верхние отделы нисходя щей ободочной кишки имеют треугольную форму. В восходящей ободочной кишке видно подслизистое венозное сплетение, но оно не свидетельствует о каком-либо заболевании. Между аппендикулярными подвесками могут просвечивать темные соседние органы — пе чень и селезенка (рис. 16 в, г ) , но это не указы вает на гематому стенки ободочной кишки.
Во время исследования из баугиниевой за слонки выходит воздух, ранее инсуффлированный при колоноскопии, распознается жид кое коричнево-зеленое темное кишечное со держимое. Цвет кишечного содержимого по направлению к прямой кишке становится светлее. В области правых отделов ободочной кишки можно увидеть выраженное судорогоподобное образование складок, которые преодоле вают при легком надавливании дистальной ча стью эндоскопа. Иногда требуется введение спазмолитика. (Обычно мы используем нитроспрей, 1—2 распыления за исследование.) Часто во время исследования встречаются судорогоподобные сужения, которые могут указывать на спастическую ободочную кишку.
В изгибах соответствующих отделов кишки могут быть обнаружены патологические наход ки, поэтому эти отделы необходимо многократ но исследовать. В нижних отделах нисходящей ободочной и сигмовидной кишок мышечные складки и тении сильно разветвляются, что при водит к циркулярным и валикообразным изме нениям складок, особенно в сигмовидной киш ке. Гаустры здесь уже не такие глубокие и выра женные, как в других отделах. (Мы не приводим здесь специальные техники выпрямления, кото рым, особенно так называемому альфа-маневру, посвящены соответствующие учебники по гастроинтестинальной эндоскопии.)
5. Техника исследования 43
е-ж
Рис. 16 а-ж
Преодоление правого изгиба может быть затруднено, особенно если имеется левый из гиб по типу «двустволки». Эндоскоп оттягива ют обратно, его дистальная часть скользит с эффектом рычага (а). Снимки (6-г) показыва ют преодоление изгибов вдоль тений. За счет компрессии на правый и левый изгибы, а так же надавливания на петли сигмовидной кишки
снаружи рамки ободочной кишки уменьшаются настолько, что эндоскопом средней длины мож но достичь баутиниевой заслонки и терминаль ного отдела тонкой кишки. Этому также помога ет аспирация воздуха из слепой кишки, таким образом ликвидируется растяжение ободочной кишки по длине и баугиниева заслонка «идет» навстречу дистальной части эндоскопа (Д-ж).
4'
445. Техника исследования
5.5. Осложнения и их профилактика
Самым тяжелым осложнением диагности |
нии выжидательная тактика оправдана, но если |
||||
ческой |
колоноскопии |
является |
перфорация, |
присутствуют лихорадка, лейкоцитоз, |
симпто |
которая происходит при слишком сильном |
мы раздражения брюшины и сильные боли в |
||||
продавливании эндоскопа на большое рас |
животе (эти симптомы указывают на развитие |
||||
стояние без видимого просвета, т.е. если ис |
перитонита), необходима оперативная лапаро- |
||||
следователь игнорирует так называемую вы |
томия. По нашему опыту, перфорации при ди |
||||
сшую заповедь эндоскопии: когда стенка |
агностической колоноскопии практически не |
||||
кишки приобретает белый цвет, дальнейшее |
случаются, чаще всего они появляются после |
||||
продвижение эндоскопа запрещено. С прио |
полипэктомии. Причем чем лучше очищена |
||||
бретением исследователем опыта |
количество |
кишка перед исследованием, тем успешнее |
|||
перфораций существенно снижается. Ослож |
консервативная, выжидательная тактика. |
||||
нения (кровотечение — 0,02% случаев, пер |
Кровотечение, возникшее во время диагно |
||||
форация — 0,18%, летальность — 0,015%) |
стической колоноскопии и нуждающееся в |
||||
встречаются и у исследователей со средним |
оперативном лечении, в моей практике не |
||||
опытом (меньше 1000 колоноскопии), но при |
встречалось. |
|
|||
дальнейшей практике |
число осложнений |
Хочу подчеркнуть, что исследователь, осо |
|||
уменьшается. Не удается избежать перфора |
бенно если у него мало опыта, должен само |
||||
ций и при эндоскопии опухолей. |
|
стоятельно вести эндоскоп и чувствовать дав |
|||
На перфорацию указывают усиливающиеся |
ление, с которым он продвигается. Уже многс |
||||
боли в животе, вплоть до «острого живота», ки |
лет я провожу исследование с так называемое |
||||
шечная |
непроходимость |
(илеус), |
лихорадка, |
двойной системой, когда ассистирующий пер |
|
септический шок. Но чаще перфорации проте |
сонал при помощи обучающего оснащения |
||||
кают гораздо легче. На рис. 18 показана брюш |
или на видеомониторе видит эндоскопические |
||||
ная полость 42-летнего мужчины в положении |
находки и по соответствующему указаник |
||||
стоя после колоноскопии. На перфорацию ука |
продвигает эндоскоп. |
|
|||
зывает серповидная полоска воздуха. Пациент |
Нужно сказать о следующей ошибке, кото |
||||
предъявлял жалобы на неинтенсивные диффуз |
рая, как правило, безвредна и остается без по |
||||
ные боли в животе, но у него не наблюдались |
следствий: аспирация воздуха в слизистую обо |
||||
лихорадка, лейкоцитоз и симптомы раздраже |
лочку без видимого просвета может |
привестг |
|||
ния брюшины, а кишечная перистальтика была |
к образованию ложных полипов (рис. 19 а, 6). |
||||
в норме. Пациент был оставлен в клинике для |
На рис. 18 б представлена эндоскопическая |
||||
наблюдения. Через сутки количество свободно |
картина перфорации сигмовидной |
кишки |
|||
го воздуха отчетливо уменьшилось, больной |
Видны жировые подвески (достоверный приз |
||||
жалоб больше не предъявлял. При таком тече |
нак перфорации). |
|
|||
5. Техника исследования 45
465. Техника исследования
5.6. Особенности
Беременность не является абсолютным про тивопоказанием к колоноскопии, но показа ния к исследованию должны определяться очень строго во избежание повреждения плода. Часто у пациенток с неспецифическим язвен ным колитом или болезнью Крона в первые ме сяцы беременности при диарее ставится во прос, является ли она функциональной или это признак обострения заболевания. Важно опре делить, необходима пациентке терапия сульфасалазином, 5-аминосалициловой кислотой или кортизоном или достаточно местного примене ния этих препаратов. Хотя повышенный тера тогенный риск при приеме этих препаратов до сих пор не доказан, тем не менее для их назна чения необходимы строгие показания.
На рис. 20 — умеренно активный неспецифи ческий язвенный колит в ректосигмоидной области с псевдополипами у женщины на 17-й неделе беременности. В данном клиническом случае было достаточно лечения клизмами.
При проведении рентгеноконтрастных ис следований до колоноскопии нужно обяза тельно учитывать, что часто у пожилых паци ентов пассаж каловых масс существенно за медлен, то есть в течение еще нескольких дней контрастное вещество может находиться в обо дочной кишке. Это делает колоноскопию не возможной (рис. 21).
В обратной ситуации (рентгеновское иссле дование после колоноскопии)возникает про блема при выполнении биопсии или полип эктомии. В учебниках по эндоскопии убеди тельно доказывается, что после большой био псии, особенно после полипэктомии, на про тяжении 10—14 дней следует воздержаться от введения контрастного вещества из-за повы шенной опасности пенетрации. После био псии и удаления полипов размером с фасоли ну мы выжидали 24 ч и уменьшали скорость введения контрастного вещества в ободочную кишку.