6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой
.pdf
7. Функциональные и дегенеративные 97
изменения толстой кишки
98 7. Функциональные и дегенеративные изменения толстой кишки
7.3. Дивертикулез
•Рис. 51 Дивертикулы ободочной кишки.
а) Дивертикул сигмовидной кишки (пора жаемая чаще всего область ободочной кишки).
б) Дивертикул, распознанный по выделе нию гноя и покраснению слизистой обо лочки.
в) Спонтанная перфорация дивертикула, видны аппендикулярные подвески.
г) Дивертикул в области перехода сигмовид ной кишки в прямую. Извитые застойные вены стенки прямой кишки как дополни тельный признак хронического запора.
д) Кровотечение из дивертикула сигмовид ной кишки.
е) Карцинома в дивертикуле.
Выполнение колоноскопии при выраженном |
|
|
дивертикулезе может быть довольно проблема з) |
Показано, что просвет кишки обнаружен |
|
тичным: |
на 7.00 часах. На 2.00 часах речь идет о ди |
|
|
|
вертикуле. В то же время, как видно по |
ж) |
На 2.00 и 7.00 часах отчетливо виден про |
соответствующей гиперемии, имеет место |
|
свет кишки. |
дивертикул ит. |
7. Функциональные и дегенеративные 99
изменения толстой кишки
1007. Функциональные и дегенеративные изменения толстой кишки
7.4.Меланоз толстой кишки
• Рис. 52 показывает дискретный меланоз левых отделов ободочной кишки (а-в). На (г) для сравнения представлен меланоз по типу «тигровой шкуры».
На рис. 53 представлена сигмовидная кишка (а), левый изгиб ободочной кишки (6), слепая кишка (в) и терминальный отдел подвздошной кишки (г) пациентки, в течение 25 лет употреб ляющей лаксанцин. Подвздошная кишка не пигментирована. Антрацинонсодержащие лаксанцины приводят к стимуляции образования организмом собственных наложений пигмента. Эти наложения максимально выражены там, где более всего отмечаются явления копростаза, обычно — в прямой кишке (а). В данном случае присутствует отличающееся от нормы наблюде ние: при прогрессирующем привычном запоре копростаз в правых отделах ободочной кишки
(в) явно более выражен. Терминальный отдел подвздошной кишки интактен (г).
Частота возникновения меланоза при злоупо треблении лаксанцином составляет 5—25% слу чаев, возрастной пик находится между 30 и 70 го дами. Аденомы и карциномы, как правило, не содержат пигмента. Однако у некоторых пациен тов, длительное время употребляющих лаксан цин, меланоз кишки не развивается, что предпо лагает наличие генетического компонента.
•Табл. 25 Дифференциальная диагностика при окрашивании слизистой оболочки.
•Меланоз: диффузный, по типу «тигровой шкуры», гранулированный
•Липофусциноз: очень редко, темнокоричневое окрашивание слизистой
•Амилоидоз: эндоскопически практиче ски не диагностируется
7. Функциональные и дегенеративные 101 изменения толстой кишки
1027. Функциональные и дегенеративные изменения толстой кишки
7.5.Лучевые повреждения
•Рис. 54 а-з Лучевой колит и язва.
На иллюстрации (а) видна глубокая язва вы ше анального кольца. 15 лет назад пациенту была проведена лучевая терапия. На слизистой сигмовидной и нисходящей ободочной кишок (в, г) видны легкие рубцовые изменения и по краснение. Также выглядит слизистая оболоч ка левых отделов ободочной кишки следующей пациентки (е-з). Обратите внимание на измене ния сосудов слизистой оболочки. Небольшие бо ковые ответвления (см. рис. 2 в, с. 2) явно редуци рованы, что свидетельствует о трофических на рушениях, ставших причиной данного колита. На (з) — карцинома в области колитически из мененной кишки.
Терапия лучевого колита симптоматическая рецидивирующая. Особую проблему представ ляют собой язвы.
•Клиническая картина
На рис. 54 а-д показана эндоскопическая на ходка у 63-летней больной (состояние после лучевой терапии по поводу рака матки в тече ние 15 лет). Тяжелые нарушения дефекации, рецидивирующие анальные кровотечения. После неудачной консервативной терапии, в том числе клизмами, было выполнено осто рожное растягивание анального сфинктера для предотвращение стаза каловых масс. Для того чтобы вызвать образование грануляций,
была предпринята попытка точечной лазеро терапии по краям язвы, а впоследствии — на ее основание.
На (д) виден результат эндоскопического ис следования после трех курсов лазеротерапии (каждый курс по 10—15 импульсов, максималь но 70 Вт, использованная энергия составляет в среднем 1000—1500 Дж). По появлению гра нуляционной ткани по краям язвы распознает ся ее заживление. Клинические жалобы ре грессируют.
7. Функциональные и дегенеративные 103
изменения толстой кишки
104 7. Функциональные и дегенеративные изменения толстой кишки
7.6. Возрастные изменения
•Рис. 55 а-и Возрастные изменения.
Часто встречается диффузная гиперемия вследствие увеличения пассажа каловых масс по сигмовидной и прямой кишкам (а, 6). Гаустрация менее выражена (в, з, и). В правых от делах ободочной кишки (г, д) видны расширен ные вены слизистой оболочки и разрежение боковых ответвлений. Эта же картина присут ствует на (ж) . На (е) показана персистирующая напряженная гаустрация как признак возраст ных изменений моторики ободочной кишки. На снимках прямой и сигмовидной кишок слизистая оболочка несколько бледнее, что яв ляется признаком снижения кровоснабжения.
• Табл. 26 Возрастные изменения ободочной кишки.
Признаки снижения кровоснабжения, распознаваемые по побледнению слизи стой оболочки и уменьшению боковых ответвлений вен слизистой оболочки
•Измененная моторика, распознаваемая по уменьшению гаустрации и некоорди нированным движениям Гиперемия сигмовидной и прямой киш
ки за счет более длительного контакта с каловыми массами
•Дивертикул (см. рис. 51)
7. Функциональные и дегенеративные 105 изменения толстой кишки
1068. Полипы толстой кишки
8.1.Ворсинчатые и трубчатые аденомы
Полипы — это локальные выбухания слизи стой оболочки, которые также обнаруживают
втолстой кишке (см. табл. 27).
•Рис. 56 Полипы толстой кишки.
а) |
Трубчатая аденома величиной с чечевицу. |
|
б) |
Трубчато-ворсинчатая аденома на широ |
20% |
|
ком основании величиной с горошину. |
|
в) |
Трубчатая аденома величиной с боб. |
|
г) |
Ворсинчатая аденома на ножке величи |
|
|
ной с конский боб. |
|
д) |
Остатки аденомы после спонтанного от |
|
|
деления полипа (обнаружена при ранее |
|
|
выполненном эндоскопическом исследо |
|
|
вании, предположительно — растяжение |
|
|
ножки или инфаркт и отторжение за счет |
|
|
некроза). |
|
е) |
Трубчато-ворсинчатая аденома величи |
|
|
ной со сливу, в верхних отделах — явле ж) |
Ворсинчатая аденома величиной со сливу |
|
ния злокачественного перерождения. |
в прямой кишке. |
•Табл. 27 Виды полипов толстой кишки (каждая локализация на слизистой оболочке).
Без признаков неоплазии
• |
Аденомы |
• |
Гамартомы |
|
Трубчатые |
|
Полип Пейтца—Егерса |
|
Трубчато-ворсинчатые |
|
Ювенильный полип |
|
Ворсинчатые |
|
|
• |
Карциноид |
• |
Воспалительные полипы |
|
Лимфома |
|
Лимфоидный фолликул |
|
Лимфосаркома |
|
Гранулирующие полипы, например |
|
Саркома |
|
после неспецифического язвенного колита, |
|
|
|
болезни Крона и инфекционных форм колита |
• |
Синдром лолипоза |
• |
Гиперплазии слизистой оболочки |
|
(Подробности см. табл. 30) |
|
Липома |
|
|
|
Фиброма |
|
|
|
Нейрофиброма |
|
|
|
Лейомиома |
|
|
|
|