6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой
.pdf
19420. Оперативная эндоскопия
20.6.Лазеротерапия
•Рис. 102 Лазеротерапия концентрического рубцового стеноза после резекции карци номы поперечной ободочной кишки и наложения анастомоза по типу «конец в конец».
а) |
Стеноз диаметром 4 мм. Инцизионная |
|
коагуляция рубцового кольца (клапан |
|
ная техника). |
6, в) |
Инцизионная техника при другой лока |
|
лизации. Просвет еще открыт. На ниж |
|
них рисунках виден лазерный зонд |
|
и инфракрасный проводник. Момент |
|
лазерной коагуляции за счет длитель |
|
ной экспозиции не запечатлен. |
г-з) |
Последующее поэтапное открытие про |
|
света. Видна инцизия после лазерной |
|
коагуляции, например на верхних ри |
|
сунках ( д ) . На (з) через 6 недель можно |
|
увидеть лишь остатки рубцового коль |
|
ца. Просвет хорошо проходим эндоско |
|
пом обычного калибра. |
20. Оперативная эндоскопия 195
19620. Оперативная эндоскопия
20.6.Лазеротерапия
•Рис. 103 Лазеротерапия стенозирующей карциномы прямой кишки.
а-в) |
Стенозирующая прогрессирующая кар |
|
цинома. |
б-г) |
Реканализация, сначала частичная (б) |
|
и почти полностью осуществленная (г) . |
д, е) |
Представлена точечная техника лазер |
|
ной коагуляции при стенозирующей |
|
карциноме прямой кишки. |
ж) |
Два эпизода коагуляции в вышераспо |
|
ложенных отделах прямой кишки (так |
|
называемое ошибочное завершение ла |
|
зерной коагуляции). |
На рис. 103 а-г представлена эндоскопическая картина одного больного. Диагноз: прогресси рующая карцинома прямой кишки, метастазы в печень. Показания для лазеротерапии с целью реканализации и избежания наложения проти воестественного заднего прохода.
20. Оперативная эндоскопия 197
19820. Оперативная эндоскопия
20.7.Лазеротерапия - советы и профессиональные секреты
• |
Рис. 104 Лазеротерапия при опухолевых |
||
|
стенозах. |
|
|
а) |
Рубцовое кольцо в области анастомоза |
||
|
по типу «конец в конец» после резекции |
||
|
карциномы. |
|
|
б) |
Рубцовое кольцо концентрически сужено. |
||
|
Лазеротерапия необходима и успешна. |
||
в) |
Рубцовое кольцо гемициркулярно суже |
||
|
но. Спонтанная, длительная регрессия. |
||
|
Необходимости в лазеротерапии, как пра |
||
|
вило, нет. |
|
|
г) Стеноз |
на протяжении, |
редко встречаю |
|
|
щийся |
при анастомозе |
по типу «конец |
|
в конец». Лазеротерапия менее успешна, |
||
|
из-за подозрения на внепросветно расту |
||
|
щий рецидив опухоли рекомендуют ре |
||
|
зекцию. |
|
|
•Рис. 105 Кровотечение из сосуда карцино мы прямой кишки после лазеротерапии.
•Рис. 106 а-г Лазеротерапия по точечной технике при карциноме предстательной железы, пенетрирующей вдистальный от дел прямой кишки. Последовательность снимков показывает непрерывную реканализацию, на (г) — просвет свободен.
•Табл. 58 Осложнения при лазеротерапии.
•Кровотечение
•Перфорация
•Абсцесс
•Прогрессировать стеноза
20. Оперативная эндоскопия 199
20020. Оперативная эндоскопия
20.8.Комбинированные полипэктомия и лазеротерапия
•Рис. 107 Комбинированные полипэкто мия и лазеротерапия.
а) |
Ворсинчатая аденома на широком осно |
|
вании правого изгиба ободочной кишки, |
|
которая оказалась инвазивно растущей |
|
карциномой. Третья карцинома ободоч |
|
ной кишки у 80-летнего больного, на но |
|
вую резекцию пациент не соглашается. |
б) |
Полипэктомия до основания аденомы, |
в-д) |
Лазеротерапия по точечной технике. |
е) |
Рубец без указаний на аденому или кар |
|
циному через 2 месяца. |
ж) |
Стенозирующая карцинома у 90-летнего |
|
больного. |
з) |
Полипэктомия. |
и, к) |
Лазеротерапия по точечной технике: по |
|
15 импульсов, максимально 2,5 сек, мак |
|
симально 90 Вт, затраченная энергия — |
|
3500 Дж. |
Комментарий
В данном случае (рис. 107 а-е) удаление аде номы с помощью комбинированных полипэк томии и лазеротерапии было успешным. Од нако возможность, что оставленная в стенке
кишки аденома будет продолжать расти, на столько велика, что должны быть рекомендо ваны в последующем рутинные методы обсле дования.
20. Оперативная эндоскопия 201
В-Д
е-з
и-к
1 4 - 4 7 8 4
20220. Оперативная эндоскопия
20.9. Извлечение инородных тел
•Рис. 108 Инородные тела в ободочной кишке.
а) Металлические скобки после наложения анастомоза по типу «конец в конец» при помощи степлерного инструмента.
б) Фрагментация проволоки за счет лазер ной аппликации, затем — ее экстракция.
в, г) Крышка колоноскопа, которая была уте ряна во время проведения исследования. Попытка ее подъема при помощи обыч ного зажима и зажима для удаления ино родных тел. Удаление не всегда необходи мо, так как инородное тело такой величи ны вероятнее всего без проблем выделит ся самостоятельно.
д) Рентгенограмма живота пациента в поло жении стоя. В проекции сигмовидной кишки виден металлический предмет. Речь идет о металлической клипсе, кото рая эндоскопически установлена для мар кировки ножки полипа. Эта металличе ская клипса слетела и переместилась в ди вертикул; эндоскопически она больше не обнаруживалась.
е) Иглы для шитья, проглоченные больной с психическим заболеванием. Удаление при колоноскопии.
ж) Дробь в червеобразном отростке.
Комментарий
Если инородное тело прошло за баугиниевую заслонку, то, как правило, оно самостоятельно выделяется без проблем, поэтому нахождение инородных тел в ободочной кишке почти не известно.
Я вспоминаю случай с 50-летним больным шизофренией, который проглотил 20 игл для мебельной обивки. Этот факт был обнаружен, когда иглы радиологически были выявлены уже в слепой кишке. Больной не предъявлял никаких жалоб. Была попытка эндоскопиче ского извлечения инородных тел, которая ока залась безуспешной, но иглы выделились без каких-либо осложнений в последующие дни.
Инородные тела в дивертикуле или в аппен диксе могут с течением времени вызывать ло кальное воспаление, а извлечение больших инородных тел важно только при локализации их в прямой кишке (подробности см. рис. 79).
Шовный материал должен быть обязательно удален, если формируется гранулема или стеноз за счет рубцового кольца (см. также рис. 102).
20. Оперативная эндоскопия 203