6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой

Проведение и достижение контроля качества

странственные

потребности, обслуживание

обозначается как «менеджмент качества». На

инструментов,

частоту

дезинфекции и т.д.).

рис. 12 представлена схема отдельных ступеней

В табл. 5 приведены отдельные признаки каче­

менеджмента качества.

ства структуры.

Наряду с планированием качества, прежде

Главный признак — врачебная квалифика­

всего, используют кружок качества проведения

ция. До сих пор в Германии для проведения

контроля, то есть регулярные собрания в фор­

24-часового мониторинга артериального дав­

ме семинаров 10—20 коллег-специалистов. На

ления предварительно нужно сдать экзамен,

этих семинарах нужно обсуждать не только об­

однако этого почему-то не требуется для про­

щие аспекты, на них должна достигаться такая

ведения такой сложной процедуры, как коло-

атмосфера открытости, при которой участник

носкопия, неквалифицированное исполнение

семинара мог бы сообщить о конкретных

которой может быть опасно или, по меньшей

сложных ситуациях: об осложнениях, техниче­

мере, болезненно для пациентов. Кроме того,

ских проблемах, выставлении ошибочного ди­

результаты

диагностики

значительно снижа­

агноза.

ются при

неквалифицированном исследова­

Общие инструкции, например по проведе­

нии. В результате исходящая отсюда опас­

нию дезинфекции или определению квали­

ность, как правило, недооценивается. После

фикации врачей, повышают качество прово­

неграмотно проведенной колоноскопии боль­

димых исследований. К ним относят также

ной будет настроен против повторных иссле­

инструкции по контролю качества, которые в

дований и его аргументом станет то, что он уже

последние годы, правда, удивляют многочис­

ленными и неконкретными высказывания­

ми. Эти и общие аспекты менеджмента каче­

ства, прежде всего Руководство по менедж­

менту качества по индустриальным нормам

(180 9000) Комитета обеспечения качества и

применения статистики (А08), описаны в

«далее приведенной

литературе» [Впкпег

1996, цит. по 7]. В дальнейшем это должно

коснуться и обеспечения контроля качества в

гастроэнтерологии в целом и колоноскопии,

в частности.

Под качеством структуры понимают опреде­

ленным образом организованное эндоско­

пическое отделение

(учитывают оснащение

перенес колоноскопию. Если другие специа­

скопии возникает

вследствие проведенной

листы не захотят ставить под сомнение квали­

премедикации.

По

этой

причине показания

фикацию предыдущего исследователя, вопрос

к этому должны быть тщательно оценены.

о повторной колоноскопии будет отклонен.

В область качества структуры попадают так­

И только неопровержимые симптомы возмож­

же программы по дезинфекции и техническо­

ного опасного заболевания верхних отделов

му обслуживанию эндоскопа. В повседневной

пищеварительной системы сподвигнут паци­

работе требуемую этими программами дезин­

ента на повторное исследование.

фекцию проводят в недостаточном объеме из-

К обеспечению качества структуры относят

за большого

количества

исследовательских

необходимость последующего наблюдения,

программ, дополнительных эндоскопических

так как большинство осложнений после эндо­

исследований и др.

Лучшей из программ по дезинфекции явля­

устного объяснения, поэтому на подготовку к

ется та, при которой проводят контроль и про­

нему необходимо обратить особое внимание.

токолирование обычным способом, включая

Большое

количество

публикаций [Внкпег

определение микроорганизмов в обработан­

1996, цит. по 8., Но1$1еёе 1995, ЗаиегЬгисп, 1994]

ных эндоскопах и моечных машинах. Но часто

посвящено вопросу полноты исследования.

программы по обслуживанию эндоскопов не

Мы документируем полноту

колоноскопии

выполняют из-за их высокой стоимости, что

снимком

баугиниевой

заслонки уже более

также относится к области качества структуры.

5 лет, и это требование является сегодня ос­

Качество процесса охватывает конкретные

новным при проведении профилактических

эндоскопические исследования (см. табл. 4).

колоноскопии. К качеству процесса относит­

Сюда относят определение показаний, кото­

ся также документация времени исследова­

рые должны быть оценены, и качественный

ния, стоимости, количества

использованных

сбор анамнеза.

одноразовых материалов и т.д. Разумеется,

Здесь возникают закономерные вопросы.

необходима письменная документация, вклю­

Мнения каких специалистов определяют пока­

чающая описание исследовательских находок

зания к колоноскопии? Влияет ли это на каче­

(но отнюдь не для каждодневных исследова­

ство процесса? На первый вопрос следует отве­

ний), оценку важных из них, возможный или

тить следующим образом: поскольку только

дифференциальный диагноз, кроме того, дол­

исследователь несет ответственность за закон­

жны быть перечислены необходимые в после­

ное проведение исследования, следовательно,

дующем диагностические мероприятия. Эту

только он один и отвечает за определение по­

письменную документацию хранят в обяза­

казаний. Спорным является вопрос, обязан ли

тельном порядке.

врач, назначающий исследование, сам прово­

Качество результативности фиксируют в ра­

дить беседу с больным перед исследованием?

нее упоминавшейся документации осложнений

Ведь в любом случае разъяснительная беседа

с расшифровкой их вида (см. табл. 5). К ним от­

начинается уже с того момента, когда больного

носят летальность, заболеваемость, проблемы

направляют на эндоскопическое исследова­

последующей курации, в том числе интенсив­

ние. Однако в каждом случае врач-эндоско­

ный медицинский мониторинг и жалобы боль­

пист должен удостовериться в том, что перво­

ного.

начальная беседа была проведена, и еще раз

До сих пор в публикациях мало внимания уде­

персонально объяснить необходимость выпол­

лялось контролю качества из-за осложнений

нения исследования и предупредить о возмож­

нелетального характера (кровотечений, перфо­

ных осложнениях. Он также отвечает за офор­

раций, постэндоскопической инфекции, шо­

мление всей письменной документации, кото­

кового состояния и т.д.). При проведении опе­

рая только подтверждает факт разъяснения, а

ративных

эндоскопических

исследование

не является собственно разъяснением. Только

необходимо описание неудач, например пр!^

это будет юридической основой персонального

полипэктомии или лазеротерапии — опухоле

Перед колоноскопией, полипэктомией и дру­

Разъяснительная беседа о различного рода

гими подобными исследованиями врачом-эн­

вмешательствах,

чреватых

осложнениями,

доскопистом должна быть проведена разъясни­

имеет свою историю. Раньше разъяснениям

тельная беседа с пациентом. Независимая кон­

уделяли меньше времени, однако сегодня су­

сультация, полученная от врача частной клини­

ществует

юридическое определение

доста­

ки или больницы, подробная информация из

точного

и, соответственно,

недостаточного

других источников также полезны для больно­

разъяснения пациентам при исследованиях с

го. Только так можно подготовить пациента и

возможными осложнениями. Правда, оно ма­

помочь ему принять решение о необходимости

ло ориентировано на потребности эндоско­

колоноскопии и полипэктомии. Больной дол­

пических будней. Так, еще 10 лет назад очень

жен четко представлять, что ждет его в эндо­

известный адвокат на семинарах по медицин­

скопическом кабинете. Это особенно важно

скому праву в Германии советовал слушате­

для пожилых пациентов.

лям записывать разъяснительную беседу на

На рис. 13а представлен титульный лист разъ­

магнитофонную ленту. Это требование впол­

яснительного текста парамедицинского изда­

не применимо и в наше время при постро­

тельства, в котором не объясняются подробно­

ении конструктивных отношений «врач—па­

сти процедуры. Содержание этого документа

циент». Беседа с врачом остается основным

не всегда понятно больному, поэтому в нашей

моментом в разъяснении, все остальные

клинике был разработан краткий информа­

вспомогательные

методы, включая подписы­

ционный блок, представленный на рис. 13 б,

ваемые больными разъяснительные

форму­

который вручают каждому пациенту перед ис­

ляры, имеют лишь сопровождающий харак­

следованием. При необходимости более по­

тер. На рис. 14 представлен разъяснительный

дробной, всеобъемлющей информации мы от­

лист для пациентов с аденомой ободочной

правляем больного к документу, представлен­

кишки, направляемых на колоноскопическое

ному на рис. 13 а.

исследование.

Ситмоскопия, или частичная колоноскопия,

зовали дозировку 5 и 7,5 мг, иногда даже 10 мг

как правило, может быть выполнена без пре-

(в качестве антидота использовался анексат®).

медикации. Подготовленный пациент, инфор­

Если вы предполагаете, что колоноскопия бу­

мированный о легких кратковременных коли-

дет весьма болезненной (ранее выполненные

коподобных болях,

переносит

исследование

исследования, тяжелые оперативные эндоско­

удовлетворительно. Это касается и пациентов,

пические методы), то по установленному кате­

перенесших высокую колоноскопию. Однако

теру (катетер ВиПегЛу) можно будет доввести

для большинства больных исследование на­

препарат. После введения 50 мг петидина (до-

столько болезненно, что мы советуем прово­

лантина®) около 30% больных не испытывают

дить премедикацию. Другими показаниями

боли. Недостатком этого метода является дли­

для премедикации являются сложная полипэк­

тельное (30—60 мин) ощущение слабости, кото­

томия, бужирование или лазеротерапия, кото­

рое можно уменьшить введением антидота.

рые удаются лишь при хорошей видимости и

спокойном положении больного.

Также, как и при очищении кишки, не су­

Премедикация у детей

ществует идеального

способа премедикации,

который учитывал бы все необходимые тре­

Ректо- и сигмоскопию у детей старше 2—3 лет

бования. С мидазоламом (дормикумом®) вы­

также можно проводить без премедикации при

сокая колоноскопия хорошо

переносится

успокаивающем, отвлекающем разговоре и в

больными, проблема заключается лишь в пра­

присутствии родителей. Если это не получает­

вильном дозировании.

ся, то под анестезиологическим контролем

Определенные предупреждения фирм-про­

применяют мидазолам (в соответствии с весом

изводителей относятся к правильной останов­

ребенка) в расчете на 20—30-минутное иссле­

ке дыхания, на что нужно обязательно обра­

дование. Колоноскопию под наркозом в по­

щать внимание, особенно при проведении ис­

следние 10 лет мы проводили только у ново­

следований у пожилых пациентов. Мы исполь­

рожденных и маленьких детей.