Митральный стеноз

Наиболее частым и самым важным ревматическим поражением, наблюдаемым во время беременности, является митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), который встречается у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. Среди экстрагенитальных заболеваний данный порок чаще всего обусловливает смертность женщин детородного возраста. Митральный стеноз - наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов может привести к развитию легочной гипертензии, сердечной астмы, отеку легких, мерцательной аритмии и тромбоэмболическим осложнениям. Признаки сердечной недостаточности отмечаются у 85 % этих больных. Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх), любое заболевание, протекающее с повышением температуры могут привести к быстрой декомпенсации во время беременности или родов и развитию серьезных, угрожающих жизни осложнений.

Классификация стадий развития митрального стеноз; (а.Н.Бакулева, е.А. Дамир)

I стадия - полная компенсация кровообращения, отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже после значительной физической нагрузки.

II стадия - относительная недостаточность кровообращения: после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения: появление застоя в легких, повышение венозного давления, некоторое увеличение печени, отсутствуют признаки значительного увеличения сердца, нет мерцательной аритмии и отеков.

IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения: значительный застой в малом и большом круге кровообращения, повышение венозного давления, увеличение и плотность печени, небольшой асцит, отеки, мерцательная аритмия.

V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения: резкое увеличение размеров сердца, одышка в покое, огромные размеры печени, асцит, периферические отеки, поражение внутренних органов.

Диагностика:

Митральный стеноз у беременных женщин диагностируется на основании тех же признаков, что и у небеременных.

При пальпации области верхушки сердца может ощущаться систолическое "кошачье мурлыканье".

Аускультативно на верхушке выслушиваются усиленный или хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический или диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. Необходимо учитывать, что при физиологически развивающейся беременности возникают усиление I тона, акцент II тона на легочной артерии и III тон сердца. Диастолический шум на верхушке обусловлен быстрым током увеличенного количества крови.

ФКГ-признаком митрального стеноза является удлинение интервала Q-I тон, превышающее 0,05 сек.

Изменения на ЭКГ:

- отклонение электрической оси сердца вправо.

- расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях.

- смещение интервала S-T вниз во II и III отведениях.

- отрицательный зубец Т в тех же и правых грудных отведениях.

- при легочной гипертензии увеличен зубец R в правых грудных отведениях.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают:

- увеличение левого предсердия, правого желудочка,

- расширение легочной артерии,

- сглаженность талии сердца в результате отклонения III дуги слева.

- отклонение контрастированного барием пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см).

В последние годы большое значение приобрел такой метод, как ультразвуковое сканирование который заменяет рентгенологические методы обследования сердца и, позволяет установить диаметр митрального отверстия, кальциноз клапана. Однако, и в настоящее время не отказались от рентгеноскопии грудной клетки, позволяющей судить о наличии венозного застоя крови в легких и легочной гипертензии.

Тактика ведения:

Беременность противопоказана:

- при резком митральном стенозе, когда атриовентрикулярное отверстие 1.5 см и менее в диаметре,

- митральном стенозе II и III степени,

- наличии признаков недостаточности кровообращения II Б и III стадии,

- наличие ревматической активности,

- мерцательной аритмии.

- легочной гипертензии.

- тромбоэмболических осложнениях в прошлом.

При митральном стенозе I степени беременность может быть пролонгирована, при стенозе II и III степени - беременность следует прервать, а женщине рекомендовать митральную комиссуротомию. Показанием к операции кардиохирурги считают недостаточность кровообращения I, II А и II Б ст. При компенсации кровообращения операция не показана, а при III ст. - неэффективна.

Комиссуротомию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3-х вариантах:

- производится искусственный аборт, затем после первой менструации - митральная комиссуротомия, через 6 месяцев после успешной операции можно допустить повторную беременность.

- при отказе женщины от прерывания беременности производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся отеке легких, кровохарканье), но лучше на 16-18 нед., когда меньше опасность спонтанного прерывания беременности. Рекомендуется избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относятся дни предполагаемой менструации, 2 - 3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19-20 нед., когда происходит значительное растяжение матки. После 28 нед. беременности оперативное лечение нежелательно, так как сердечно-сосудистая система женщины и плода не успевает адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Необходимо отметить, что открытая операция на сердце с применением искусственного кровообращения сопровождается высокой антенатальной смертностью (до 33 %).

- при доношенной беременности (38-40 нед.) производится кесарево сечение и одноэтапно - митральная комиссуротомия. которая, как правило, оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана и большей податливостью к разъединению подклапанных спаек.

Плановая операция на сердце вне беременности является лучшим методом лечения митрального стеноза.