Особенности ведения родов у больных с пороками сердца

Выбор срока родоразрешения должен быть строго индивидуален и зависит от степени компенсации порока, состояния женщины и плода.

Показания к досрочному родоразрешению:

- отсутствие положительного эффекта от комплексной терапий декомпенсации кровообращения в течение 12-14 дней.

- наличие или нарастание стойкой легочной гипертензии.

- стабилизация гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 недель,

- активный ревматизм.

Согласно данным литературы, кесарево сечение не дает никаких преимуществ ни для матери, ни для плода при отсутствии угрожающего состояния, в то же время важно помнить, что затяжные роды потенциально гораздо более опасны, чем кесарево сечение, осуществляемое в современных условиях.

Роды через естественные родовые пути как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении возможны при следующих условиях:

- относительно стабильных показателях гемодинамики (беременные с пороками сердца и недостаточностью кровообращения 0-1 степени),

- благоприятной акушерской ситуации (неотягощенный акушерский анамнез, нормальные размеры таза, средние размеры плода и масса его свыше 2500 г. правильное членорасположение и удовлетворительное состояние плода, возраст первородящей не старше 28 лет).

- подготовленных родовых путях.

Исход беременности и родов зависит не только от состояния гемодинамики, но и от эффективности предродовой подготовки больной и внутриутробного плода.

Подготовка к родам проводится в течение 3-7 дней с использованием витамино-энергетического комплекса, гормонов, препаратов спазмолитического и транквилизирующего действия. ультразвукового воздействия на шейку матки, введения геля с простагландинами в задний свод влагалища, шейку матки, комплексной кардиальной терапии. К родовозбуждению следует приступать при условии "зрелой" шейки матки, положительном окситоциновом тесте. Более благоприятные результаты отмечены при спонтанных родах.

Принципы ведения родов через естественные родовые пути

- Родоразрешение проводят в специализированных родильных донах или отделениях в составе больниц, имеющих возможности для оказания экстренной помощи, в специально оборудованном родильном зале с аппаратурой, обеспечивающей мониторный контроль за состоянием матери и плода. В крайнем случае можно ограничиться оценкой ЭКГ в динамике. Обязателен экспресс-анализ КОС и газов крови.

- Роды ведет бригада врачей: акушер, анестезиолог, терапевт-кардиолог, неонатолог, в некоторых случаях кардиохирург.

- Динамическое наблюдение за состоянием роженицы и плода включает: контроль частоты сердечных сокращений, дыхания, величины артериального и ЦВД, реопульмонография, гистерография. кардиотахография плода.

- При появлении предвестников родов показана предупреждающая медикаментозная терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке и улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме и миокарде: витамины В₁, В₆, С, кокарбоксилаза, рибоксин.

Больным, получавшим кортикостероиды, дозу в родах необходимо увеличить для профилактики острой надпочечниковой недостаточности (вводят в/м преднизолон 30 мг или гидрокортизон 125 мг во втором периоде родов - 30 мг преднизолона вводят повторно в/в).

Роженицам с нарушением кровообращения в начале родов и во втором периоде (но не раньше, чем через 6-8 часов) назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон). Предпочтительнее вводить 0,5-1,0 мл 0,05 % раствора строфантина-К на 20 мл 40 % раствора глюкозы или на 50 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно, лучше капельно.

- Роды - следует проводить в полулежачем положении роженицы или в положении на боку, что снижает нагрузку на сердце, в потугах нога не следует поднимать вверх на ногодержатели.

- Показана оксигенотерапия, особенно у рожениц с пороками синего типа, легочной гипертензии. Оптимальным для таких больных является родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации.

- Тщательное обезболивание родов.

- Широкое применение спазмолитиков (особенно при наличии легочной гипертензии).

- Профилактика затяжных родов.

- После введения обезболивающих седативных средств и пазмолитиков производят амниотомию и пункцию подключичной вены для роведенйя длительной инфузионной терапии, контроля ЦВД.

- При отсутствии родовой деятельности в течение 2-х часов после мниотомии показано родовозбуждение окситоцином в/в, капельно, после ремедикации дипразином (пипольфеном).

- Защитная терапия плода в родах проводится с включением антигипоксактов.

- Внутривенное введение жидкостей следует применять с осторожностью, особенно у беременных, склонных к застойной сердечной недостаточности.

- Профилактика кровотечений в родах проводится метилэргометрином и окситоцином.

- Ведение второго периода всегда должно предусматривать возможность выключения потуг путем наложения акушерских щипцов.

- С целью укорочения второго периода, уменьшения родовой нагрузки на плод показана пудендальная новокаиновая анестезия для релаксации мышц, расширены показания для рассечения промежности.

- При оперативном характере родоразрешения, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

- Для профилактики значительного увеличения оттока венозной крови после родов и развития острой застойной сердечной недостаточности роды можно проводить в положении сидя (ноги опущены вниз), под эпидуральной анестезией, помещать груз на переднюю брюшную стенку.

- Тщательная оценка кровопотери и адекватное ее возмещение.