Клиника и диагностика

Если сужение мало выражено, больные жалоб не предъявляют, о наличии порока судят по характерному грубому систолическом шуму над легочной артерией. При выраженном сужении появляется одышка, особенно выраженная при физической нагрузке, больные чаще бледны, чем цианотичны. Цианоз появляется при выраженной декомпенсации в основном на щеках и конечностях.

Пальпаторно определяется систолическое дрожание грудной клетки во втором межреберье слева у грудины, сердце расширено вправо. Печень увеличена и нередко пульсирует. Может сформироваться "сердечный горб".

На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка, иногда признаки гипертрофии правого предсердия, высокий зубец Р-2, Р-3 в правых грудных отведениях.

На ФКГ - высокоамплитудный ромбовидный систолический шум над легочной артерией, уменьшение амплитуда II тона.

Рентгенологически - увеличение правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, слабая пульсация корней легких.

Прогноз - при мало выраженном стенозе и отсутствии осложнений для жизни благоприятный, для беременности - относительно благоприятный. Оптимальным является наступление беременности после хирургической коррекции порока.

Признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения являются абсолютным противопоказанием для беременности.

Течение беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных часто сопровождаются различными акушерскими осложнениями.

У женщин с пороками сердца с ранних сроков беременности развиваются грубые морфологические и функциональные изменения плаценты, которые сводятся к сосудистым нарушениям (дистония, инфаркты, тромбозы, склероз стенок сосудов) и дистрофическим проявлениям (фибриноидное превращение соединительной ткани, дегенерация синцития). Это ведет к нарушению процессов плацентации. развитию как первичной так и вторичной плацентарной недостаточности что неблагоприятно влияет на состояние плода - вызывает гипоксию и синдром задержки развития плода, который наблюдается с частотой 22,2 – 71,2% в зависимости от степени недостаточности кровообращения. Хроническая гипоксия плода, выявляемая во время беременности, в родах может усугубляться и приводить к асфиксии новорожденного.

Обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных абортов в I и II триместрах беременности, а также преждевременных родов, которые встречаются у 6-16 % больных с пороками сердца. Отмечено, что преждевременные роды наступают как при гипертонии, так и при артериальной гипотонии, а при тяжелой декомпенсации кровообращения это осложнение наблюдается у каждой второй беременной. Основной причиной преждевременного прерывания беременности считают гипоксию и ее последствия для функции всех органов и тканей у матери и плода. Этому же способствует и повышенное содержание в крови у беременных простагландинов, вызывающих самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и чрезмерную родовую деятельность, приводящую к быстрым и стремительным родам, что повышает риск асфиксии и родового травматизма для новорожденного.

Нарушение газообмена у женщин с пороками сердца, выраженная гипоксемия также приводит к гипоксии у плода и создает возможность для проникновения в эмбрион токсинов и микроорганизмов, что ведет к аномалиям развития плода, которые диагностируются у 1,3 % женщин при компенсированных пороках и у 3 % ,- при декомпенсации кровообращения, при этом преобладают пороки сердечно-сосудистой системы.

Гестоз развивается у 78 % беременных при пороках, сопровождающихся артериальной гипертензией. Этому способствует латентное течение ревматического гломерулонефрита и изменения гемостаза, в основном диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Симптомы гестоза у беременных возникают рано - уже в начале II триместра беременности. Характерно торпидное течение заболевания, которое быстро прогрессирует и приводит к гипотрофии плода. Ранняя диагностика данного осложнения возможна лишь при динамическом наблюдении и компетентной оценке состояния больной в условиях стационара. К клиническим проявлениям гестоза относятся: повышенная прибавка массы тела за короткий срок (3-5 дней), снижение диуреза (отрицательный диурез), стабильное повышение артериального давления на 10-15 мм рт.ст. с учетом исходного уровня АД (возможна гипотония и обычные показатели АД). ухудшение сна. необоснованное беспокойство. При выраженных симптомах гестоза необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматическим гломерулонефритом, проявлениями сердечной недостаточности.

Беременные с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и гестоза особенно предрасположены к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при которой наблюдаются особенно тяжелые последствия для матери и плода.

Выявление нарушений состояния плода и новорожденного зависит от ряда факторов, обусловленных состоянием матери: активности ревматического процесса, степени нарушения кровообращения, формы порока сердца, осложнений беременности и родов, акушерских операций и пособий.

Перинатальная смертность у беременных с пороками сердца остается высокой и составляет 27-29 %. Вопрос о продолжении беременности необходимо решать с учетом состояния не только больной, но и развивающегося плода. При этом важное значение имеет пренатальная диагностика с использованием УЗИ, определения маточно-плацентарного кровотока методом динамической сцинтиграфии плаценты и ультразвуковой допплерометрии. КТГ. определение в крови беременных гормонов и ферментов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, эстриола, термостабильной фосфатазы и т.д.). Комплексная диагностика внутриутробного состояния плода позволяет прогнозировать исход для новорожденного, своевременно проводить профилактику и лечение гипоксии и синдрома задержки развития плода, а также ставить вопрос о прерывании беременности при аномалиях его развития как можно раньше.

При удовлетворительном состоянии плода и стабильном состоянии матери беременность пролонгируют до доношенного срока.