Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы.

Во время беременности протромбиновый индекс следует проверять не реже 1 раза в неделю, а при значительных колебаниях его уровня и необходимости коррекции дозы антикоагулянта - через день.

Применяется фенилин по 0,03-0,09 (1-3 таблетки в день), добиваются, чтобы протромбиновый индекс (ПТИ) был 50-60 %. Во II триместре дозу фенилина увеличивают в связи с развитием гиперкоагуляции. Ее повышают также при обострении ревматического процесса, нарастании симптомов сердечной недостаточности, возникновении мерцательной аритмии, гестоза. За 2 недели до предполагаемого срока родов дозу антикоагулянта следует уменьшить, доводя ПТИ до 65-70 %. Прием препарата продолжают и в день родов.

За 2-3 недели до предполагаемого срока родов можно непрямые антикоагулянты заменять прямыми - гепарином, который вводят по 5000 ЕД 3 раза в день подкожно. Во время родов введение препарата прекращают и возобновляют через 12-24 часа после родов. Через 2-3 дня можно переходить к профилактическому приему непрямых антикоагулянтов.

Профилактика гестоза, ранняя диагностика и лечение начальных проявлений этого осложнения беременности.

Особенности ведения родов (обще принципы):

- целесообразно проведение программированных родов,

- тщательное кардиомониторное наблюдение за состоянием гемодинамики в родах,

- тактика ведения I периода родов должна быть выжидательной,

- в течение всего I периода показана ингаляция увлажненного кислорода,

- при наличии недостаточности кровообращения в конце I периода сдов в/в вводятся сердечные гликозиды (строфантин 0,05 % - 0,3-0,5 л или коргликон 0,06 % - 0,7-1,0 мл на 20 мл физиологического аствора или 15 мл 40 % глюкозы с 5 мл панангина),

- у тяжелых декомпенсированных больных с начала родов можно использовать мочегонные средства,

- при возникновении острой сердечной недостаточности хороший эффект оказывает нитроглицерин (0,0005 под язык), парентеральное ведение мочегонных (2-6 мл лазикса в/м или в/в),

- тщательное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезия,

- обязательна профилактика кровотечений.

Ведение родов после митральной комиссуротомии

При хорошем эффекте операции, неактивной фазе ревматического процесса, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды едут консервативно.

Показания для выключения потуг:

- рестеноз II и выше стадии,

- мерцательная аритмия,

- выраженная митральная недостаточность,

- выраженный сопутствующий аортальный порок.

- недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Ведение родов у женщин с искусственными клапанами сердца:

Оптимальным способом родоразрешения у беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во II периоде.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

- акушерские осложнения,

- узкий таз, обусловливающий трудности для наложения акушерских щипцов.

- необходимость быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование гестоза) при неподготовленности родовых путей,

- преждевременные роды при недостаточности кровообращения II—III ст., кардиомегалии, дисфункции протеза, тяжелых последствиях церебральной тромбоэмболии.

При ведении родов через естественные родовые пути имеется опасность массивных кровотечений, особенно при чрезмерной антикоагулянтной терапии в конце беременности, если ПТИ < 60 %. в связи с этим обязательна профилактика кровотечений метилэргометринок или окситоцином, рекомендуется наложение циркулярного шва на шейку матки, что приводит к эффективному сокращению миометрия.

При возникновении кровотечения следует максимально добиваться местного гемостаза (сокращающие средства, массаж матки на кулаке, тампон с эфиром в задний свод влагалища, субсерозный циркулярный шов на шейку матки, клеммирование параметриев), не прибегая к средствам, повышающим свертывающую систему крови

Необходимо помнить о том, что применение гемотрансфузии и гемостатических препаратов у женщин с искусственными клапанами сердца может способствовать тромбообразованию и возникновению тромбоэмболии.