- •Введение
- •Приобретенные пороки сердца
- •Классификация ревматизма:
- •Диагностика:
- •Митральный стеноз
- •Классификация стадий развития митрального стеноз; (а.Н.Бакулева, е.А. Дамир)
- •Недостаточность митрального клапана
- •Клиника:
- •Диагностика:
- •Сочетанный митральный порок сердца
- •Пролапс митрального клапана
- •Клиника и диагностика:
- •Течение беременности
- •Аортальный стеноз
- •Клиника и диагностика
- •Тактика ведения беременности:
- •Недостаточность клапана аорты
- •Клиника и диагностика
- •Течение и ведение беременности
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Врожденные пороки сердца
- •Врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо -
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Клиника и диагностика
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Клиника и диагностика:
- •Открытый артериальный (боталлов) проток
- •Клиника и диагностика
- •Врожденные пороки со сбросом крови справа налево Тетрада Фалло
- •Клиника и диагностика
- •Синдром Эйзенменгера
- •Клиника и диагностика
- •Транспозиция крупных сосудов
- •Клиника и диагностика
- •Врожденные пороки сердца с препятствием кровотоку Коарктация аорты
- •Клиника и диагностика
- •Стеноз устья аорты
- •Клиника и диагностика
- •Стеноз легочной артерии
- •Клиника и диагностика
- •Течение беременности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •Особенности ведения беременности у больных с пороками сердца.
- •Определение степени риска беременности и родов у больных с пороками сердца
- •Классификация степеней риска (л.В. Ванина).
- •Принципы ведения:
- •Особенности ведения родов у больных с пороками сердца
- •Принципы ведения родов через естественные родовые пути
- •Особенности обезболивания рожениц с пороками сердца
- •Показания для наложения акушерских щипцов:
- •Особенности ведения беременности и родов у женщин после операции на сердце.
- •1) Митральной кониссуротомии.
- •2) Протезирования клапанов,
- •3) Коррекции врожденных пороков. Митральная комиссуротомия
- •Искусственные клапаны сердца
- •Коррекция врожденных пороков
- •Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы.
- •Ведение родов у женщин после коррекции врожденных пороков сердца.
- •Ведение послеродового периода
- •Искусственное прерывание беременности у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
- •Контрацепция
- •Литература
Коррекция врожденных пороков
При хорошем эффекте своевременно проведенной операции по поводу врожденного порока сердца беременность обычно протекает без особенностей, прогноз ее благоприятен для матери и плода.
Если операция по поводу врожденного порока выполнялась во взрослом возрасте, то беременность допустима не ранее, чем через год, а после коррекции тетрады Фалло - через 2 года.
При посредственных результатах операции беременность протекает неблагоприятно, и особое значение приобретают следующие отдаленные послеоперационные осложнения:
- реканализация послезакрытия артериального протока, решунтирование после пластики дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки,
- вторичный инфундибулярный стеноз легочной артерии, после вальвулотомии (по поводу изолированного клапанного стеноза легочной артерии или триады Фалло), не исчезающий в течение года после операции.
- решунтирование дефекта межжелудочковой перегородки после радикальной коррекции тетрады Фалло,
- остаточная высокая легочная гипертензия после хирургического лечения коарктации аорты вследствие необратимых изменений сосудов.
Противопоказания к вынашиванию беременности:
Общие:
1) недостаточность кровообращения II А и выше стадии.
2) септический эндокардит.
3) наличие вторичных необратимых изменений во внутренних органах.
Специфические:
1) После закрытия порочных сообщений при дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородок и открытом артериальном протоке:
- при выраженном решунтировании септального дефекта или реканализации артериального протока,
- при наличии остаточной легочной гипертензии.
2) После устранения стеноза легочной артерии:
- при недостаточном устранении порока (сохранении перепада давления между правым желудочком и легочной артерией более 50-60 мм рт. ст.)
3) После операции по поводу тетрады Фалло:
- при неблагоприятном исходе паллиативных операций,
- при недостаточном устранении стеноза легочной артерии,
- при решунтировании межжелудочкового дефекта.
4) После коррекции аномалии Эбштейна.
При наличии противопоказаний беременность должна быть прервана в ранние сроки (до 12 недель).
Показания к прерыванию беременности у женщин после операций на сердце в поздние сроки:
- неудовлетворительные результаты операции.
- тяжелые отдаленные послеоперационные осложнения,
- нарастающая недостаточность кровообращения при неэффективности медикаментозной терапии.
- тромбоэмболические осложнения во время беременности.
- высокая легочная гипертензия.
Особенности ведения беременных, оперированных на сердце:
1. Беременных после операций на сердце следует госпитализировать трижды:
а) В ранние сроки (до 12 нед.) беременности для обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и проведения, при необходимости, лечения.
б) В 28-32 недели беременности - в период максимальной гемодинамической нагрузки - для проведения соответствующей терапии.
в) В 37-38 недель беременности для обследования состояния женщины и плода, лечения, дородовой подготовки и выработки плана ведения родов.
2. Независимо от срока беременности госпитализация показана в случае:
- обострения ревматического процесса,
- развития или нарастания декомпенсации по малому или большому кругу кровообращения,
- появления нарушений сердечного ритма.
- возникновения любых осложнений беременности.
3. У больные с протезированными клапанами проводится следующее лечение:
Повторные курсы противоревматической терапии.
При неактивной фазе ревматического процесса или минимальной активности в начале второго триместра и с 27 до 32 нед. беременности назначают ацетилсалициловую кислоту по 2.0 г в день в течение 5 недель. При необходимости проведения лечения в 1 триместре или в конце беременности применяют амидопирин по 1,5-2 г в день. При сопутствующем артралгическом синдроме возможно применение бруфена (0,6-1,2 г). Одновременно назначают поливитамины и аскорбиновую кислоту по 0,25 г 3 раза в день.
- Очаги хронической инфекции подлежат обязательной санации до беременности. В случае сохранения очагов во время беременности вместе с противовоспалительными препаратами показано применение бициллина-3 по 600 000 ед. 1 раз в неделю 6 раз.
Если после операции прошло менее 2-х лет, больной должна постоянно проводиться бициллинопрофилактика. бициллин-5 по 1,5 млн. ед. ежемесячно.
- При II-III степени активности ревматизма противоревматическая терапия должна включать антибиотики - полусинтетические пенициллины - оксациллин (2.0 г/сут), метициллин или карбенициллин (4,0 г/сут) в течение 10 дней.
При неэффективности терапии показаны кортикостероиды (за исключением ранних сроков беременности - до 10 нед.) - преднизолон 0,02-0,03 г/сут, дексаметазон 0,002 г/сут.
Лечение недостаточности кровообращения:
- постельный или полупостельный режим.
- диета со значительным ограничением соли и жидкости.
- диуретические препараты,
- сердечные гликозиды.
- препараты калия,
- периферические вазодилататоры,
- антиаритмические препараты по показаниям.