Особенности обезболивания рожениц с пороками сердца

Применяется методика поэтапного многокомпонентного ингаляционного наркоза со вспомогательной и искусственной вентиляцией легких. С появлением первых схваток обеспечивается психологический покой и аналгезия. В первом периоде родов используют оксибутират натрия, дроперидол, промедол, седуксен,

Большинство авторов предлагают применять в начале родов комбинацию наркотиков и транквилизаторов, что создает состояние комфорта, успокаивает роженицу и не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики. В конце I периода родов рекомендуется проведение ИВЛ с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией -воздушно-кислородной смесью (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с.перемежающимся давлением на выдохе и вдохе.

Л.В. Ванина рекомендует в зависимости от выраженности психоэмоциональных и болевых реакций делить первый период родов на 3 этапа:

1 этап - от начала родовой деятельности до раскрытия маточного зева на 3-4 см.

2 этап - раскрытие маточного зева от 4 до 8-9 см,

3 этап - от конца 1 периода родов до полного раскрытия маточного зева и появления потуг.

На первом этапе рекомендуют применение психопрофилактики и транквилизаторов (седуксен), антигистаминных препаратов (пипольфен, димедрол), анальгетиков (анальгин, промедол), спазмолитиков (но-шпа. атропин).

На втором этапе роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых на 1.5-2.5 часа.

На третьем этапе должна проводиться аутоаналгезия закисью азота с кислородом в соотношении 2:1, при появлении потуг аутоаналгезия прекращается.

Идеальным видом обезболивания при заболеваниях сердца является эпидуральная или каудальная анестезия, которые могут применяться и при выполнении кесарева сечения. Спинальная или парасакральная анестезия нежелательны, так как они приводят к выраженной гипотоник.

При абдоминальном родоразрешении предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Показания для наложения акушерских щипцов:

- тяжелое состояние роженицы.

- ухудшение состояния роженицы во втором периоде родов.

- сочетание сердечно-сосудистой патологии с тяжелым гестозом,

- гипоксия плода.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения больных с декомпенсированными пороками сердца представляет повышенный риск для матери, в связи с этим подход к выбору тактики родоразрешения должен быть строго индивидуален. Необходимо помнить о том. что чрезмерное расширение показаний для кесарева сечения у этих больных не улучшает исходы со стороны матери и плода.

При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание уделяют коррекции нарушений гемостаза.

Показания для планового кесарева сечения:

- комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов,

- митральный стеноз II-III стадии развития.

- клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности,

- артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности,

- бактериальный эндокардит,

- паравальвулярная фистула,

- многоклапанные протезы сердца,

- осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца,

- рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии,

- отек легких, перенесенный во время беременности,

- коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции,

- акушерские показания (узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, тазовое предлежание, возраст первородящей старше 28 лет, 0АА, и т. д.)

Показания для экстренного кесарева сечения:

- преждевременная отслойка плаценты,

- предлежание плаценты,

- нарастание гипоксии плода.

Противопоказания для кесарева сечения:

- тяжелая декомпенсация кровообращения,

- кардиомегалия,

- цирроз печени,

- тяжелые расстройства сердечного ритма,

- сложные врожденные пороки сердца синего типа,

- крайние степени легочной гипертензии.

Больным с декомпенсированными пороками сердца беременность противопоказана, родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации, прогноз обычно неблагоприятный.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

У женщин с заболеваниями сердца в послеродовом периоде могут возникать следующие осложнения:

- декомпенсация кровообращения, отек легких, нарастание сердечной недостаточности,

- обострение ревматического процесса.

- тромботические осложнения (ТЭЛА сердечного происхождения, тромбоз, тромбофлебит тазовых вен),

- маточные кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде,

- послеродовые септические инфекционные процессы,

- субинволюция матки,

- гипогалактия.

Принципы ведения послеродового периода:

- В раннем послеродовом периоде необходимо продолжать тщательный контроль за общим состоянием родильницы, показателями гемодинамики (пульс, артериальное, венозное давление, данные ЭКГ), сокращением матки, характером выделений из половых путей.

- В зависимости от показаний вводятся внутривенно сердечные гликозиды, кортикостероиды, глюкоза, кокарбоксилаза, витамины продолжается оксигенотерапия.

- При резко выраженной недостаточности митрального клапана применяют груз (мешочек с песком) на живот после родов на 30-40 минут.

- Для профилактики осложнений имеет значение адекватное обезболивание в раннем послеродовом периоде.

- При компенсированном состоянии наблюдение в родильном зале осуществляется в течение 3-4 часов, после чего родильница переводится в послеродовое отделение. При декомпенсации сердечно-сосудистой системы показан перевод в реанимационное отделение.

- Продолжительность постельного режима должна определяться тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активностью ревматизма. Строгий постельный режим показан при сердечной недостаточности и при активном ревматическом процессе с явлениями эндокардита.

- С первых суток послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры с обязательным включением дыхательных упражнений и движений в суставах конечностей.

- Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику гнойно-септических послеродовых заболеваний.

- Вопрос о кормлении грудью должен решаться индивидуально. Грудное вскармливание разрешается при компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени (исключая кормление ребенка в ночные часы). При недостаточности кровообращения II А и II Б степени кормление грудью противопоказано.

- Выписка родильниц из акушерского стационара проводится не ранее чем через 2 недели после родов при удовлетворительном состоянии. При необходимости больные с пороками сердца переводятся в кардиологическое отделение терапевтического стационара для дальнейшего лечения и проведения реабилитационных мероприятий.