Особенности ведения беременности у больных с пороками сердца.

Беременные женщины с заболеваниями сердца, согласно системе организации акушерской и кардиологической помощи, должны быть госпитализированы в специальные родильные дома или отделения не менее трех раз.

Первая госпитализация в ранние сроки беременности (до 12 нед.) может быть осуществлена в кардиологическое отделение терапевтического стационара. В I триместре основное внимание обращают на диагностику формы порока сердца, степень сердечной недостаточности и стадию ревматического порока. Для этой цели тщательно собирают анамнез, запрашивают амбулаторные карты из детской и взрослой поликлиник, где ранее наблюдалась и лечилась беременная, выясняют состояние больной до беременности, наличие или отсутствие осложнений, операций, их исход. При необходимости проводят консультацию кардиохирурга. Всестороннее обследование позволяет решить вопрос о возможности пролонгирования беременности или необходимости ее прерывания, разработать индивидуальный план ведения беременной.

Определение степени риска беременности и родов у больных с пороками сердца

При установлении степени риска беременности и родов необходимо учитывать не только клинические показатели, но и данные функциональных методов исследования: показатели гемодинамики в покое и при физической нагрузке, фазовый анализ сердечной деятельности, оценку состояния малого круга кровообращения по данным реопульмонографии, давления в легочной артерии, функции внешнего дыхания и газообмена. При беременности аускультативная симптоматика пороков сердца нередко бывает атипичной. Информация, получаемая при аускультации и ФКГ не всегда позволяет точно определить анатомическую основу порока. Топический диагноз подтверждается Эхо-КГ.

Классификация степеней риска (л.В. Ванина).

I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма.

III степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией.

IV степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, при атриомегалии. кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией.

Продолжение беременности можно считать допустимым при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в специализированном акушерском учреждении в течение всей беременности и при соответствующем ведении беременности, родов и послеродового периода. При III и IY степенях риска беременность является противопоказанной.

Абсолютные противопоказания для беременности:

- наличие активного ревматического процесса,

- пороки сердца с преимущественной нагрузкой на левый желудочек: резко выраженная недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, аортальный стеноз с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности,

- пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом,

- пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца: митральный стеноз III, IV стадии (атриовентрикулярное отверстие -1,5 см и менее), митрально-трикуспидальный порок, трикуспидальный порок в стадии декомпенсации.

- комбинированные (многоклапанные) пороки: митрально-аортальный стеноз, сочетанный митральный порок и аортальная недостаточность, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности, сочетанный митральный порок и пороки трехстворчатого клапана, митрально-аортально-трикуспидальный стеноз,

- все пороки сердца с легочной гипертензией II, III степени,

- врожденные пороки "синего" типа с легочной гипертензией,

- пороки с тахиаритмией - частыми приступами пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, особенно при обнаружении тромба в полости левого предсердия.

- выраженная атриомегалия и кардиомегалия.

При категорическом отказе от прерывания беременности необходимо поставить в известность мужа и родителей о высокой степени риска пролонгирования беременности для здоровья и жизни женщины. В случае продолжения беременности нужно найти контакт с больной и убедить ее в необходимости постоянного наблюдения врачей за ее здоровьем. Клинические наблюдения свидетельствуют, что после конфликтных ситуаций больные длительно отсутствуют на приеме в ж/к и являются с проявлениями декомпенсации системы кровообращения. часто обусловленными стрессовой ситуацией - страхом за возможное ухудшение своего здоровья, исход родов, беспокойством за судьбу ребенка.

Повторная госпитализация беременных с пороками сердца проводится в отделение патологии беременных в период максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и включения всех механизмов адаптации, в сроке беременности - 29-32 недели.

В это время наиболее вероятно развитие осложнений беременности и, прежде всего, гестоза и гипотрофии плода.

Целью данной госпитализации является обследование беременной, состояния ее сердечно-сосудистой системы и степени компенсации кровообращения, проведение профилактической кардиотонической терапии, выявление осложнений беременности и их лечение.