Фармакология (Пособие для резидентуры)

82

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

рике). Является гидрохлоридом сложного эфира бензойнойЦкислоты и метилэкгонина. Обладает высокой анестезирующей активностью, продолжающейся около 1 ч.

ПрименениеГкокаина ограничиваетсяЭего высокой токсичностью, возможно, его использование в глазной практике (растворы закапывают в полость конъюнктивы). По активности превосходит прокаин.

Кокаин представляет собой алкалоид растения Erythroxylon соса (произрастает в Южной Аме-

Фармакодинамика кокаина включает комплексное воздействие на нейротрансмиттеры и ионные каналы.

Низкие концентрации блокируют обратный захват моноаминов в нервные окончания через их соответствующие транспортеры (все три типа: NET, DAT и SERT) и увеличивает количество катехоламинов в синаптической щели. Блок транспортера дофамина (DAT) увеличивает концентрацию дофамина в прилежащем ядре. Активация симпатической нервной система возникает в основном из-за блокады транспортера норэпинефрина (NET) и приводит к острому повышению артериального давления, тахикардии и желудочковым аритмиям. Пользователи обычно теряют аппетит, гиперактивны и мало спят. Кокаин увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта, инфаркта миокарда и судорог. Передозировка кокаина может привести к гипертермии, коме и смерти. На сегодняшний день антагониста кокаина не существует (рис. 5.4).

При более высоких и более потенциально токсичных концентрациях кокаин блокирует Na+- каналы (местное анестезирующее действие) и угнетает инициацию и проводимость потенциалов дей-

ствия. В сердце блокирует K+-каналы (проаритмическое действие) и, в конечном итоге, Ca2+-каналы L-типа.

84

Кокаин оказывает местное и резорбтивное действие. Местное действие возникает при закапывании в полость конъюнктивы: суживает сосуды склеры, расширяет зрачок (мидриаз), внутриглазное давление обычно снижает (однакоЭу ряда лиц возникает острое повышение внутриглазного давления, возможно вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости), отрицательно влияет на эпителий роговицы, вызывая его слущивание и изъязвление.

Резорбтивное действие включает центральные эффекты. Кокаин стимулирует НС, изменяется функциональное состояние коры головного мозга, вызывает эйфорию, беспокойство, психомоторное возбуждение, галлюцинации, уменьшает ощущение утомления, голода. Также стимулирует центры продолговатого мозга (дыхательный, сосудодвигательный, центр рвоты), может вызывать судороги. В высокой дозе угнетает ЦНС, смерть наступает от угнетения жизненно важных центров продолговатого мозгаГ(в основном центра дыхания).

Возбуждая адренергическую систему, суживает сосуды (отличие от других местных анестетиков), повышает артериальное давление (наряду со стимулирующим влиянием на сосудодвигательный центр), вызывает тахикардию. Потенцирует действие ряда адреномиметических средств.

Острое отравление кокаином. При лечении острого отравления имеет значение путь введения кокаина. При энтеральном приеме уменьшают всасывание кокаина с места введения, промывают желудок (0,05–0,1% раствором калия перманганата), назначают адсорбирующие средства, вводят солевые слабительные. При попадании на слизистую оболочку смывают изотоническим раствором натрия хлорида. При введении в ткани ограничивают его всасывание путем наложения жгута проксимально от места инъекции, непосредственно на место введения помещают пузырь со льдом. При необходимости проводят вспомогательное дыхание, трахеотомию и искусственное дыхание. Для купирования возбуждения внутривенно вводят диазепам.

Хроническое отравление кокаином (кокаинизм) проявляется развитием лекарственной зависимости. Вначале она проявляется эйфорией (повышение настроения, устранение неприятных эмоций и ощущений), со временем развивается тяжелая форма деперсонализации. Резкое прекращение приема кокаина вызывает абстиненцию. Привыкания к кокаину не возникает или выражено в небольшой степени.

Тетракаин (Дикаин) является производным ПАБК. По активности примерно в 10 раз пре-

восходит кокаин и в 2–5 раз токсичнее кокаина. Хорошо всасывается через слизистые оболочки. При анестезии слизистой оболочки глаза на внутриглазное давление и аккомодацию не влияет, зрачки не расширяет, возможно, раздражение слизистой оболочки роговицы. Вследствии сосудорасширяющего действия сочетают с эпинефрином или другими адреномиметиками. В основном применяется для

85

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

поверхностной, а иногда для эпидуральной анестезии. Незначительное превышение высших терапевтических доз может стать причиной тяжелых токсических эффектов, а в некоторых случаях и смертельного исхода.

Бензокаин (Анестезин) является следующим представителем производных ПАБК. Плохо растворим в воде, но легко растворяется в спирте и жирных маслах. По анестезирующему действию превосходит мепивакаин и лидокаин в 4 раза. Применяется бензокаин для поверхностной анестезии наружно в виде присыпок, паст, мазей (на пораженную поверхность кожи), внутрь в порошках, таб-

летках, суспензиях для воздействия на слизистую оболочку пищеварительного тракта (например, при болях в желудке), суппозиториях при трещинах прямой кишки, геморрое. Входит в состав таблеток

белластезин и павестезин, линимента спедиан, суппозиторий анестезол, аэрозоли ампровизол,

препарата меновазин. В последнее время применение препарата снизилось из-за развития метгемо-

глобинемии.

В отличие от кокаина не суживает сосуды, их тонусЦне меняется или несколько снижается, поэто-

Прокаин (Новокаин) – сложный эфир диэтиламиноэтанола и ПАБК. В организме гидроли-

зуется эстеразами плазмы и тканей (независимо от путей введения), продукты превращения прокаина выделяются почками, основными метаболитами являются диэтиламиноэтанол и ПАБК. Диэти-

ламиноэтанол обладает умеренным сосудоросширяющим действием.

Обладает достаточно выраженной анестезирующей активностью, большим преимуществом про-

каина является низкая токсичность и широкий спектр действия.

Применяют преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии, из-за плохого всасывания через слизистые покровы для поверхностной анестезии практически не используется (в практике оториноларингологии только в высокой концентрации 10–20%). Продолжительность ин-

мозговыхГ, коронарных и периферических кровеносных сосудов, эндоартериитов, атеросклероза, обморожениях конечностей, поздних гестозов с гипертоническим синдромом, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита, болезней суставов инфекционного и ревматического генеза, экземы, кератита, иридоциклита, глаукомы.

фильтрационной анестезии составляет 30 мин–1 ч.

му нередко в растворы прокаина добавляют адреномиметики (например, эпинефрин гидрохлорид). При резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на нервную систему. Влияние прокаина на сердечно-сосудистую систему проявляется гипотензивным эффектом (за счет блокады высвобождения эндогенного ацетилхолина из преганглионарных нервных волокон, т.е. ганглиоблокирующего действия). Обладает кратковременным противоаритмическим действием, угнетает нервно-мышечную передачу.

При внутривенном введении оказывает анальгезирующее, противошоковое, гипотензивное и ан-

Побочные эффекты включают различную симптоматику: головокружение, сонливость, потеря сознания, судороги, тремор, зрительные и слуховые нарушения, нистагм, синдром конского хвоста (паралич ног, парестезии). Со стороны сердечно-сосудистой системы – повышение или снижение артериального давления, периферическая вазодилатация, коллапс, брадикардия, аритмии. Возможны аллергические реакции в виде зуда кожи, сыпи и др., в том числе анафилактический шок. Идиосин-

86

кразия связана с дефицитом псевдохолинэстеразы, учавствующей в метаболизме эфирных анестетиков и, в частности, прокаина, что может спровоцировать интоксикацию местными анестетиками.

При передозировке развивается бледность кожных покровов, головокружение, тошнота, рвота, «холодный» пот, учащение дыхания, тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, апноэ. Действие на центральную нервную систему проявляется чувством страха, галлюцинациями, судорогами, двигательным возбуждением.

Основное отличие лидокаина его универсальное применение – используется при всех видах местной анестезии. Обладает выраженной анестезирующейЦактивностью. Превышает прокаин в 2,5 раза по скорости и активности и в 2 раза по продолжительности.

Может применяться совместно с сульфаниламидами, поскольку лидокаин и его метаболиты не являются аналогами ПАБК и не конкурируют с сульфаниламидами.

Стабилизируя мембрану клеток миокарда, оказывает противоаритмическое действие и применяется для купирования устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии, в том числе при инфаркте миокарда и кардиохирургических вмешательствах. Также для профилактики повторной фибрилляции желудочков при остром коронарном синдроме и повторных пароксизмов желудочковой тахикардии (обычно в течение 12–24 часов).

Обладает дозозависимымЭтоксическим действием. При интоксикации возникает сонливость, нарушения зрения, диспептические нарушения, тремор, судороги, нарушения сердечно-сосудистой системы, угнетение дыхательной функции.

В отличие от других представителей группы не обладает местным раздражающим действием, не изменяет сосудистый тонус, при местном применении практически не изменяет размеры зрачка. Рекомендуется совместное применение с адреномиметиками (в настоящее время используется комбинированный препарат ксилодонт). В практике стоматологии, оториноларингологии и хирургии применяется также в форме аэрозоля лидестин.

БупивакаинГ(Маркаин) по химической структуре и фармакологическим свойствам близок к лидокаину. Применяется в виде соли гидрохлорида. Является высокоактивным и одним из самых длительнодействующих местных анестетиков. ффект развивается в течение 5–10 мин и достигает максимума через 30 мин. По продолжительности действия в 2–3 раза превосходит лидокаин и мепивакаин: при эпидуральном введении анестезия сохраняется 3–4 ч, при блокаде межреберных нервов – 7–14 ч; в ряде случаев она продолжается 24 ч и более.

Преимуществом является дифференциальное блокирующее действие, т.е. оказывает более избирательное влияние на чувствительные нервы по сравнению с двигательными. Используется для проводниковой (особенно для эпидуральной и каудальной спинномозговой анестезии, так как слабо действует на моторные нейроны) и инфильтрационной анестезии. Обладает выраженной кардиотоксичностью (проявляется желудочковыми аритмиями, удлинением QRS, снижением сократимости миокарда) и нейротоксичностью (возможны сонливость, нистагм, тремор, судороги и пр.), которые проявляются при его передозировке.

Этидокаин обладает наиболее высокой липофильностью среди инъекционных анестетиков.

Действие наступает быстро и продолжается от 3 до 10 ч и более. Предназначен для инфильтрационной, региональной и эпидуральной анестезии.

Картикаин (Артикаин) по химической структуре схож с лидокаином. Действие наступает быстро, при этом продолжительность действия длительная. Применяется при инфильтрационной, региональной, спинномозговой анестезии, при обезболивании родов, в стоматологической практике. Вызывает головные боли, диплопии, мышечные подергивания, аллергические реакции, иногда нарушения когнитивной функции.

87

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Дибукаин (Совкаин) в 15 раз активнее и токсичнее прокаина, что ограничивает применение

(при субарахноидальном введении вызывает резкую гипотонию вследствие блокады эфферентных вазоконстрикторных нервных волокон). В основном применяется при терминальной анестезии в виде глазных и носовых капель, анестезии носоглотки, в виде мазей в практике дерматологии и проктологии.

В медицинской практике дубикаин используется для определения «дубикаинового числа» (см. главу 5.2).

стезии похож на лидокаин (исключением является терминальная анетезия из-за слабого развития эффекта). Седативное действие слабее, чем у лидокаина. Применение вазоконстрикторов не требуется (является препаратом выбора для пациентов с непереносимостью к адреномиметикам). Мепивакаин не должен использоваться для беременных из-за высокой фетотоксичности.

Мепивакаин по силе анестезирующей активностиЦ, продолжительности действия и виду ане-

Тримекаин по структуре сходен с лидокаином. Препарат в 2–3 раза активнее и токсичнее про-

каина, но действует более продолжительно (2–4 ч).

Применяется для инфильтрационной анестезии, для поверхностной анестезии менее эффективен

(необходимы более высокие концентрации – 2–5% растворы).

цию ствола мозга. Обладает седативным, снотворным и противосудорожным эффектами. При использовании для инфильтрационной и проводниковой анестезии в терапевтических дозах существенных изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы не отмечается, ткани не раздражает.

Из побочных явлений иногда наблюдаются ощущение жжения в области введения препарата, тошнота, рвота, при интоксикации – клонические судороги. При системном действии обладает противоаритмической активностью (в этом случае его вводят внутривенно). Нередко применяется с

эпинефрином.

Бензофурокаин помимо анестезирующего действия обладает центральной анальгетической активностью. Используется в стоматологической практике для лечения пульпитов, периодонтитов, а также для устранения болей при абсцессах и после хирургических вмешательств. Используется для купирования болевого синдрома в основном при панкреатите, перитоните, остром плеврите, спасти-

ческих почечных и печеночных коликах (желательно совместно с транквилизаторами и спазмолитиками).

Оказывает угнетающее влияниеЭна кору головного мозга и на восходящую ретикулярную форма-

Бутиламинобензоат, Циклометикаин сульфат, Бутезина пикрат. Эти анестети-

ки подобно бензокаину плохо растворяются в воде. Липофильность дает возможность для их наружного применения в форме мазей, гелей, кремов и суппозиториев при повреждениях кожных покро-

вов, солнечных ожогах, трещинах прямой кишки и т.д.

Бутиламинобензоат обладает местным обезболивающим и противозудным действием. Благодаря этим эффектам, а также снижению спазма анального сфинктера входит в состав антигеморройной

мази и ректальных суппозиторий «Проктоседил».

Циклометикаин сульфат является эфиром ПАБК. Не рекомендован для применения в офтальмологии.

Бутезина пикрат соединяет в себе анестезирующее действие с антисептическим. Применяется в виде мази для лечения ожогов и других повреждениях кожи с выраженной болью.

88

89

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

цинка – цинка окись (ZnO) и цинка сульфат (ZnSO4 7H2O);

меди – меди сульфат (CuSO4 5H2O);

серебра – серебра нитрат (AgNO3).

В небольших концентрациях оказывают вяжущее действие, а в высоких – прижигающее (образуются альбуминаты, белки осаждаются). Местное действие солей металлов зависит также от освобождающегося аниона (кислоты). Для получения вяжущего эффекта наиболее благоприятны соли металлов, образующих плотные альбуминаты (свинец, алюминий), и слабых кислот, которые при освобождении не повреждают окружающие ткани.

Назначают вяжущие средства наружно при воспаленииЦкожных покровов и слизистых оболочек в виде примочек, смазываний, полосканий, спринцеваний, присыпок. Кроме того, их принимают внутрь (препараты висмута, танальбин) при воспалительных процессах пищеварительного тракта (энтерите, колите). Раствор танина используют местно при ожогах и вводят внутрь при отравлении солями тяжелых металлов и солями алкалоидов (если они находятся в просвете желудка). С последними танин образует нерастворимые соединения, препятствуя их всасыванию. Однако с некоторыми алкалоидами (морфин, атропин и др.) он образует нестойкие комплексы, поэтому необходимо возможно более быстрое промывание желудка.

5.1.3. ОбволакивающиеЭсредства

Эти лекарственные средства образуют с водой коллоидные растворы или взвеси, которые защищают слизистые оболочки и кожу от раздражающего действия физических и химических факторов.

К обволакивающим относят некоторые препараты растительного происхождения и ряд неорганических веществ. В качестве обволакивающих средств растительного происхождения применяют в основном слизи из картофельного или рисового крахмала, семян льна и алтейного корня, фруктовые кисели, а в качестве неорганических обволакивающих средств химически индифферентные вещества —

глину белую, гидроокись алюминия, тальк, которые обладают также и адсорбирующими свойствами.

ПокрываяГповерхность слизистых оболочек и кожи, обволакивающие средства образуют защитный слой, препятствующий раздражающему действию на нервные окончания различных физических и химических факторов, и в связи с этим оказывают местное болеутоляющее действие. При воспалительных заболеваниях ЖКТ обволакивающие средства наряду с болеутоляющим действием вызывают умеренно выраженный противорвотный и противодиарейный эффекты (вследствие ослабления соответствующих рефлекторных влияний со стороны слизистых оболочек).

Резорбтивного действия обволакивающие средства практически не оказывают, так как почти не

всасываются с поверхности кожи и слизистых оболочек или всасываются в виде неактивных метаболитов.

Внутрь обволакивающие средства принимаются при воспалительных заболеваниях ЖКТ (энтеритах, гастроэнтеритах, колитах и т.п.) и ожогах слизистой оболочки ЖКТ кислотами, щелочами и другими прижигающими веществами /3/.

5.1.4. Адсорбирующие средства

Адсорбирующие средства, или адсорбенты, или сорбенты – это вещества с высокой поверхностной активностью, которые адсорбируют различные химические соединения и механически предохраняют нервные окончания. Они не растворимы в воде и не раздражают ткани. Это очень мелкие вещества, имеющие корпускулярное строение. Эффект адсорбции обусловливается фиксацией молекул различных веществ на поверхности сорбента. Различают адсорбирующие средства двух групп: нейтральные сорбенты – уголь активированный, альмагель, алюмагель и др.; специальные сорбенты

– ионообменные смолы.

Специальные сорбенты используют для удаления токсических веществ из крови (гемосорбция),

90

лимфы (лимфосорбция), плазмы крови (плазмосорбция). Раньше для гемосорбции использовался активированный уголь, сейчас – различные ионообменные смолы.

Уголь активированный – пористое вещество, которое получают из различных углеродосо-

держащих материалов органического происхождения: древесного угля, каменноугольного кокса, скорлупы кокосовых орехов и других материалов. Содержит огромное количество пор, вследствие чего обладает высокой адсорбционной способностью.

Активизированный уголь удаляет необходимые вещества двумя основными механизмами: адсорбция и каталитическое окисление. Органические соединенияЦудаляются адсорбцией, а окислители, такие, как хлор и хлорамин, удаляются каталитическим окислением.

Оказывает антидиарейное, дезинтоксикационное, энтеросорбирующее действие. При назначении внутрь адсорбирует токсичные вещества, замедляет или прекращает их всасывание и уменьшает возможность острого отравления. При лечении интоксикаций необходимо создать избыток угля в желудке (до его промывания) и в кишечнике (после промывания желудка).

За счет адсорбции токсичных веществ назначают при диарее, поглощение сероводорода устраняет метеоризм. Не раздражает слизистую оболочку ЖКТ. Применяется активированный уголь при метеоризме, диспепсии, а также при подготовке пациента к рентгенологическим исследованиям.

ном применении — гиповитаминоз, снижение всасывания из ЖКТ питательных веществ (жиров, белков). Снижает эффективность одновременно принимаемых лекарственных средств, уменьшает эффективность лекарственных средств, действующих на слизистую оболочку ЖКТ (например, ипекакуаны и термопсиса).

Может спровоцировать желудочноЭ-кишечные расстройства: запоры или диарею. При длитель-

Тальк (4SiO2 3MgO H2O) является минералом из класса силикатов, обладает как обволакива-

ющим, так и адсорбирующим действием. При нанесении на кожу адсорбирует выделения желез, подсушивает кожу и предохраняет ее от механического раздражения. Является основным компонентом детскихГприсыпок. Используется для предотвращения трения соприкасающихся поверхностей (например, в резиновых перчатках).

5.1.5. Раздражающие средства

Раздражающие средства вызывают возбуждение ноцицепторов и оказывают местное раздражающее действие, которое сопровождается рефлекторными реакциями (улучшение кровоснабжения и трофики тканей, ослабление болевых ощущений). Препараты этой группы избирательно возбуждают

окончания чувствительных нервов кожи или слизистых оболочек и не повреждают окружающие ткани.

Для раздражающих средств характерны местный, рефлекторный и нейрогуморальный эффекты.

Местное действие. Местное раздражение проявляется болью, гиперемией и отеком в месте нанесения раздражающих средств. Раздражающие средства непосредственно деполяризуют нервные окончания, а также вызывают выброс гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, субстанции Р, нейрокинина А. Эти аутокоиды (от греч. auto – сам, akos – лекарство; биологические сигнальные молекулы локального действия) обладают раздражающим эффектом и расширяют сосуды.

иперемия развивается не только в области приложения раздражающих средств, но и распространяется на прилежащие участки кожи по механизму аксонрефлекса. При длительном контакте сильных раздражающих средств с кожей, попадании их на слизистые оболочки и поврежденные участки кожи появляется сильная боль и развивается воспалительная реакция.

Рефлекторное действие. Возможно развитие нескольких вариантов рефлекторного действия.

Трофическое действие. Потенциалы действия из зоны раздражения кожи поступают в задние рога нескольких сегментов спинного мозга, затем переключаются на боковые рога этих же сегментов, где возбуждают ядра преганглионарных волокон симпатических нервов. Симпатическая импульсация

91