Фармакология (Пособие для резидентуры)

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 5.6. Подтипы Н-холинорецепторов и их характеристики /4/.

Установлено, что ацетилхолин и никотин уменьшают высвобождение воспалительных цитокинов посредством взаимодействия с α7 субъединицами холинорецепторов на макрофагах и других цито-

кин-продуцирующих клетках. У добровольцев трансдермально введенный никотин снижает маркеры воспаления, вызванного липополисахаридом.

Вещества, влияющие на холинорецепторы, могут оказывать стимулирующий (холиномиметиче-

ский) или угнетающий (холиноблокирующий) эффект. Основой классификации таких средств явля-

ется направленность их действия на определенные холинорецепторы (табл. 5.7).

Таблица 5.7. Классификация лекарственных средств, влияющих на холинергическую систему.

Средства, влияющие на М- и Н-холинорецепторы

3Не чувствительные к бунгаротоксину.

4Чувствительные к бунгаротоксину.

102

Холиномиметические препараты прямого действия можно разделить на основании химической структуры на эфиры холина (ацетилхолин) и алкалоиды (мускарин и никотин).

М-, Н-холиномиметики оказывают влияние на оба типа холинорецепторов. Влияние на мускариновые рецепторы обусловлено G-белками.

Связывание с рецепторами M1, M3 и M5 активирует фосфолипазу С, стимулирует образование инозитолтрифосфата (ИФ3) и диацилглицерола (ДАГ). Взаимодействие с каналами эндоплазматического и саркоплазматического ретикулума приводит к высвобождению Са2+ в цитоплазму, дальнейшее образование комплекса Са2+-кальмодулин активирует киназу легких цепей миозина, что облегчает взаимодействие актина с миозином. Мускариновые агонисты также увеличивают клеточные концентрации ц МФ. Активация М2 и М4 холинорецепторов ингибирует активность и ослабляет активацию аденилатциклазы в тканях. В результате возникает снижение уровня цАМФ, что ведет к активированию К+-каналов и повышению внутриклеточной концентрации К+, а также блокаде потенциал зависимых Са2+-каналов. Снижение К+ потока также опосредовано связыванием активированной субъединицы βγ G-белка непосредственно с КАТФ+ каналом (рис. 5.13).

Активация никотиновых рецепторов вызывает конформационные изменения в белке (открытие канала), что позволяет ионам Na+ и K+ быстро диффундировать и снижать их концентрации (ионы Са2+ также проходят через ионный канал никотиновых рецепторов). Активация никотиновых рецепторов вызывает деполяризацию нервной клетки или мембраны нервно-мышечного конца пластины. В скелетных мышцах деполяризация инициирует потенциал действия, который распространяется через мышечную мембрану и вызывает сокращение.

103

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

глионарный эффект и клетка скелетных мышц расслабляется. Во время постоянного захвата агонистом никотинового рецептора возникает состояние «деполяризационной блокады». Дальнейшая занятость агонистом связана с возвращением мембранного напряжения до уровня покоя. Рецептор становится десенсибилизирован ко всем видам агонистов. Этот эффект может быть применяется при создании мышечного паралича.

Влияние на оба типа холинергических рецепторов обуславливает широкий спектр действия

М-, Н-холиномиметиков.

Глаз. Парасимпатическая нервная система и М-холиномиметики вызывают сокращение круговой мышцы радужной оболочки (m. sphincter pupillae) и ресничной мышцы (m. ciliaris), имеющие М1- и М3-

Взаимодействие ацетилхолина с М-холинорецепторами тканей глаза приводит к развитию не-

скольких эффектов:

104

миоз – сужение зрачка;

снижение внутриглазного давления;

спазм аккомодации.

Сокращение круговой мышцы радужной оболочки вызывает уменьшение размера зрачка – миоз.

Этот эффект может возникать при приеме больших системных или малых локальных доз М-холино-

миметиков и антихолинэстеразных средств.

При миозе радужная оболочка становится тоньше, в большей степени раскрываются углы перед-

ней камеры глаза и улучшается отток внутриглазной жидкости через фонтановы пространства ра-

дужно-роговичного угла в венозный синус склеры – шлеммов канал. В результате происходит сниже-

ние внутриглазного давления передней камеры глаза. Имеет также значение повышение тонуса рес-

ничной мышцы. Способность антихолинэстеразных средств снижать внутриглазное давление исполь-

зуется при лечении глаукомы.

Стимуляция М-холинорецепторов ресничной мышцы приводит к ее сокращению (имеет только холинергическую иннервацию). В результате расслабляется ресничный поясок (циннова связка) и

увеличивается кривизна хрусталика. Глаз устанавливается на ближнюю точку видения – возникает

спазм аккомодации.

Внутриглазная жидкость производится в цилиарных отростках и оттекает в заднюю камеру, расположенную между хрусталиком, цинновыми связками и радужной оболочкой. Затем она проходит через зрачок радужки в переднюю камеру, ограниченную радужной оболочкой и роговицей. Из передней камеры через трабекулярную сеть водянистая влага попадает в шлеммов канал и в цилиарную вену. Нарушение оттока внутриглазной жидкости приводит к развитию глаукомы. Глаукома – группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления. Нарушение оттока жидкости, связанное с закрытием роговично-радужного угла, называют закрытоугольной глаукомой. Возникает смещение кругов радужной оболочки вплоть до соприкосновения с роговицей, что препятствует нормальному потоку из задней камеры в переднюю, а затем через в трабекулярную сеть. При открытоугольной форме радужно-роговичный угол открыт, но возникает дисбаланс между продукцией и дренажем внутриглазной жидкости. Нарушение поглощения водянистой влаги глаза возникает вследствие дегенеративных и обструктивных процессов в трабекулярной сети (рис.

5.15).

При местном применении М-холиномиметики вызывают расширение сосудов конъюнктивы, что

Сердечно-сосудистая система. Эффекты холиномиметиков проявляются снижением периферического сопротивления сосудов и изменением частоты сердечных сокращений. Внутривенная инфу-

105

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

зия минимально эффективных доз ацетилхолина (например, 20–50 мкг/мин) вызывает расширение сосудов, приводящие к снижению артериального давления, что сопровождается рефлекторным увеличением частоты сердечных сокращений. Рефлекторная тахикардия является следствием снижения ингибирующие активности барорецепторов, также тахикардия отчасти обусловлена снижением в сердцах тонуса блуждающего нерва. Большие дозы ацетилхолина вызывают брадикардию, уменьшают скорость проводимости АВ узла и вызывают гипотензию (табл. 5.8).

Прямая стимуляция М2-холинорецепторов сердца вызывает:

увеличение калиевого тока (IK(ACh)) в клетках СА и АВ узлов, в клетках Пуркинье, в мышечных клетках предсердий и желудочков;

уменьшение медленного внутреннего кальциевого тока (ICa) в клетках сердца;

снижение тока, активируемого гиперполяризацией (If), который лежит в основе диастоличе- Гской деполяризации.

Первый и второй эффекты вызывают гиперполяризацию, уменьшают продолжительность потенциала действия и уменьшают силу сокращений предсердий и желудочков.

Хотя в эндотелиальном слое и гладкой мускулатуре сосудов локализованы М3-холинорецепторы, они не получают холинергическую иннервацию. Внутрисосудистое введение М-холиномиметиков вызывает выраженную вазодилатацию, связанную с возбуждением М3-холинорецепторов. В результате стимулируется высвобождение NO – эндотелиального релаксирующего фактора (ЭРФ). NO активирует гуанилатциклазу гладких мышц. Стимуляция активности гуанилатциклазы приводит к накоплению ц МФ. Увеличение концентрации в клетке ц МФ приводит к повышению активности протеинкиназы G, которая фосфорилирует ряд важных внутриклеточных белков, что приводит к обратному захвату ионов Са2+ из цитоплазмы во внутриклеточные хранилища и к открытию активируемых кальцием К+ каналов. Снижение концентрации ионов Са2+ в цитоплазме клетки приводит к тому, что киназа легкой цепи миозина, активируемая кальцием, теряет активность и не может фосфорилировать миозин, что приводит к нарушению образования в молекуле миозина «мостиков» и нарушению его свертывания в более компактную структуру (сокращение), а, следовательно, и к расслаблению гладкомышечной клетки.

Кроме того, ацетилхолин уменьшает сосудосуживающее влияние симпатической иннервации путем стимуляции М2-холинорецепторов на окончаниях симпатических адренергических волокон, в результате, которого уменьшается выделение норэпинефрина.

Однако при удалении эндотелия ацетилхолин вызывает вазоконстрикцию опосредованную связыванием с M3-холинорецепторами, активированием фосфолипазы С, стимуляцией ИФ3 и повышением

5 Парасимпатическая иннервация предсердий значительно обширнее, чем желудочков.

106

Са2+. Парадоксальная вазоконстрикция, вызванная ацетилхолином в коронарных сосудах с атеросклеротическими поражениями, объясняется отсутствием выделения ЭРФ поврежденными или отсутствующими эндотелиальными клетками и прямой стимуляцией гладких мышц.

В связи с брадикардией и расширением артерий ацетилхолин в эксперименте при внутривенном введении выраженно снижает артериальное давление. Но если блокировать М-холинорецепторы атропином, большие дозы ацетилхолина вызывают не снижение, а повышение артериального давления. На фоне блокады М-холинорецепторов проявляется «никотиноподобное» действие ацетилхоли-

на: возбуждение симпатических ганглиев и хромаффинных клеток надпочечников (высвобождение эпинефрина и норэпинефрина, которые суживают кровеносныеЦсосуды).

Парасимпатические нервы могут регулировать тонус артериол в сосудистом русле органов грудной и брюшной полости. Ацетилхолин, высвобождаемый из постганглионарных парасимпатических нервов, расслабляет гладкую мускулатуру коронарных артерий. Парасимпатическая нервная стимуляция также вызывает расширение сосудов в мозговых кровеносных сосудах.

Другие эфиры холина вызывают схожие с ацетилхолином сердечно-сосудистые эффекты. Основное отличие заключается в их силе и продолжительности действия. Из-за устойчивости к ацетилхолинэстеразе внутривенно вводимые более низкие дозы метахолина, карбахолина и бетанехолина достаточны для получения эффектов, аналогичных таковым у ацетилхолина, а продолжительность действия – длиннее. Э

Исключением по действию на сосуды является М-холиномиметик пилокарпин. В эксперименте при внутривенном введении может привести к гипертензии после краткого начального гипотензивного ответа. Более продолжительный гипертензивный эффект может быть связан с симпатическим ганглионарным разрядом, вызванным активацией M1-холинорецепторов постганглионарной клеточной мембраны, которые закрывают K+-каналы и вызывают медленные возбуждающие (деполяризующие) постсинаптические потенциалы. тот эффект, как и гипотензивный эффект, может блокироваться М-холиноблокатором атропином.

Дыхательная система. М-, Н-холиномиметики вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхиальногоГдерева и повышают секрецию трахеобронхиальной слизи. Это совокупность эффектов может спровоцировать приступ бронхоспазма у больных с бронхиальной астмой. При мутации М3- холинорецепторов бронхоконстрикция на фоне введения М-холиномиметиков не возникает.

Желудочно-кишечный тракт. Препараты, стимулируя в основном М3-холинорецепторы, увеличивают секреторную и двигательную активность кишечника. Слюнные и желудочные железы стимулируются выраженно, поджелудочная железа и железы тонкого кишечника – в меньшей степени.

В желудке повышается выделение кислоты, пепсина и муцина. В панкреатичксом соке повышается концентрация трипсина, липазы и амилазы. Перистальтическая активность повышена по всему кишечнику, большинство сфинктеров расслаблены.

Мочеполовой тракт. Мускариновые агонисты стимулируют мышцы детрузора и расслабляют мышцы мочепузырного треугольника и сфинктера мочевого пузыря, таким образом, способствуют мочеиспусканию.

Разные секреторные железы. М-, Н-холиномиметики стимулируют секрецию потовых, слезных и носоглоточных желез.

Центральная нервная система. Центральная нервная система содержит как мускариновые, так и никотиновые рецепторы, причем мозг относительно богат мускариновыми рецепторами, а спинной мозг содержит больше никотиновых рецепторов.

В ЦНС обнаружены все пять подтипов мускариновых рецепторов. В экспериментах установлено, что М1 подтип богато выражен в областях мозга, участвующих в познании. У мышей с мутированными M2-холинорецепторами синтетический М-холиномиметик оксотреморин не вызывал развития тремора, гипотермии и антиноцицепции. У животных, лишенных М3-холинорецепторов, особенно в гипоталамусе, снижался аппетит и уменьшалась жировая масса тела.

107

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Стимуляция центральных никотиновых рецепторов оказывает существенное влияние на кору и ствол мозга, регулируется высвобождение нейротрансмиттеров – глутамата, серотонина, ГАМК, дофамина и норэпинефрина (выброс дофамина в мезолимбическую систему человека способствует развитию привыкания к табачному никотину).

М-, Н-холиномиметики. Были тщательно изучены четыре эфира холина: ацетилхолин, метахолин, карбахолин, бетанехол. Эфиры холина гидрофильны и потому плохо абсорбируются и плохо распределяются в ЦНС.

Ацетилхолин представляет собой сложный эфир холина и уксусной кислоты, относится к мо-

но-четвертичным аммониевым соединениям. Стимулирует Н-холино-рецепторы скелетных мышц, при системном действии преобладают М-холиномиметические эффекты (табл. 5.9). Эффекты зависят от дозы:

в дозах 0,1–0,5 мкг/кг действует на М-холинорецепторы и вызывает эффекты активации парасимпатической системы;

в дозах 2–5 мкг/кг действует на М- и Н-холинорецепторы, при этом Н-холиномиметическое действие соответствует эффектам симпатической системы;

в больших дозах на фоне М-холиноблокаторов вместо снижения артериального давления вызывает прессорный эффект за счет селективного возбуждения Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников;

в очень высоких нефизиологических концентрациях может вызывать угнетение холинергической передачи.

цепторы ЦНС). В качестве лекарственного препарата практически не применяется (при приеме внутрь подвергается гидролизу, при парентеральном введении действует быстро, но кратковременно в течение несколько минут). Иногда вводят подкожно при атонии кишечника и мочевого пузыря, па-

Используют в экспериментальной физиологии и фармакологии для оказания прямого стимулирующего влияния на М- и Н-холинорецепторы (влияние на М-холинорецепторы преобладает).

Карбахолин является аналогом ацетилхолина. Влияет на М- и Н-холинорецепторы, оказывает не только прямое холиномиметическое влияние, но и стимулирует высвобождение ацетилхолина из

108

пресинаптических окончаний. Действует слабо, но продолжительно, так как не гидролизуется ацетилхолинэстеразой. Спектр фармакологического действия такой же, как и ацетилхолина.

В медицинской практике изредка применяют местно при глаукоме, вводят подкожно при атонии кишечника и мочевого пузыря (преимущественно повышает тонус гладких мышц кишечника и мочевыводящей системы). При ирите и иридоциклите применение глазных капель и пленок М-, Н-холи- номиметиков противопоказано.

Кроме указанных препаратов в эту группу входят бетанехол и метахолин, отличающиеся неко-

5.2.1.2. Центральные М-,Н-холиноблокаторы

Центральные М-, Н-холиноблокаторы в основном применяются при лечении болезни Паркинсона, а также для купирования или профилактики побочных эффектов нейролептиков (чаще всего нейролептических экстрапирамидных расстройств). Среди них выделяют препараты со стимулирующими свойствами и препараты с седативными свойствами. К стимулирующим препаратам относятся тригексифенидил (циклодол), трипериден (норакин), бипериден (акинетон), к седативным – бенактизин (амизил). Более подробно фармакология центральных М-,Н-холиноблокаторов рассмотрена в разделе «ПротивопаркинсоническиеЭсредства» (см. главу 6).

5.2.1.3. Центральные и периферические М-, Н-холиноблокаторы

Препараты этой группы блокируют периферические и центральные М- и Н-холинорецепторы, тем самым оказывая неселективное действие практически на все органы и ткани организма.

Дифенилтропин (Тропацин) по строению и фармакологическим свойствам близок к атропинуГ. Дифенилтропин блокирует периферические М-холинорецепторы, а также обладает ганглиоблокирующим действием. В связи с этим вызывает расслабление гладкой мускулатуры, уменьшение секреции, расширение зрачка. Оказывает также непосредственное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов.

Применяется для лечения паркинсонизма и болезни Паркинсона. Может применяться вместе с леводопой и мидантаном. Может также назначаться в качестве корректора при экстрапирамидных расстройствах, спровоцированных нейролептотерапией. Препарат эффективен также при спастическик парезах и параличах (в том числе при детских параличах и судорожных двигательных пароксизмах). Применяют при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме и при других состояниях, сопровождающихся повышением тонуса блуждающего нерва и спазмами гладкой мускулатуры. В акушерской практике применяют как спазмолитическое средство, тормозящее сократительную деятельность матки, он может в связи с этим применяться при угрозе преждевременных родов и аборта. Назначают тропацин обычно внутрь в таблетках.

Этпенал по структуре близок к амизилу. Помимо центрального и периферического Н-,

М-холиноблокирующего действия обладает местноанестезирующей активностью.

Применяют при болезни Паркинсона и паркинсонизме различной этиологии, а также при спастических парезах. Может использоваться как холинолитическое средство при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и при бронхиальной астме. Назначают внутрь и внутримышечно.

Дидепил представляет собой комбинированный препарат, содержащий проциклидин и фе-

нобарбитал. Является синтетическим холиноблокатором, влияющим на центральные и периферические холинорецепторы. Оказывает противопаркинсоническое действие. Благодаря фенобарбиталу

109

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

обладает седативной и общей противосудорожной активностью. Применяется в связи с этим как при паркинсонизме, так и при эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожными реакциями (например, эклампсия и др.). Назначают внутрь.

Апрофен – М-, Н-холиноблокатор из группы третичных аминов. Оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. Расширяет коронарные и мозговые артерии, вызывает повышение тонуса и усиление сокращений матки, способствует быстрому раскрытию шейки матки. Снижает тонус и сократимость гладкой мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта.

и печеночная колики, спастическая дискинезия (нарушение подвижности) ЖКТ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) и при спазмах сосудов (эндартериит, спазмы сосудов головного мозга). Может использоваться для стимулирования родовой деятельности: одновременно с усилением сокращений матки способствует более быстрому раскрытию шейки матки.

Применяют при спазмах органов брюшной полостиЦ(спастические колиты, холецистит, почечная

Арпенал понижает тонус скелетных мышц при спастических парезах, оказывает прямое спаз-

молитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов.

Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, печеночной и почечной колике и других спастических состояниях органов брюшной полости, бронхиаль-

ной астме, паркинсонизме, спастических парезах различного генеза.

бочные явления, связанные с холиноблокирующими свойствами: сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение пульса, головокружение. Эти препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, заболеваниях сердца и др.

При применении центральныхЭи периферических М-, Н-холиноблокаторов могут возникнуть по-

5.2.1.4. Средства, стимулирующие М-холинорецепторы (М-холиномиметики, или мускариномиметические средства)

М-Гхолиномиметики оказывают прямое стимулирующее влияние на М-холино-рецепторы ЦНС и внутренних органов. талоном таких веществ служит алкалоид мускарин, обладающий избирательным эффектом в отношении М-холинорецепторов. Мускарин, содержащийся в мухоморах, может быть причиной острых отравлений. В качестве лекарственного средства не используется.

В медицинской практике из М-холиномиметиков наиболее широко применяют третичные амины пилокарпин и ацеклидин.

Пилокарпин – алкалоид листьев южноамериканского кустарника Pilocarpus pinnatifolius (Jaborandi). Получен синтетически, является производным метилимидазола. Оказывает местное и резорбтивное действие, прямо стимулируя М-холинорецепторы. Применяется в виде нитратной или гидрохлоридной соли. Кроме мускариномиметического действия пилокарпин оказывает стимулирующее действие на вегетативные ганглии и мозговое вещество надпочечников. Этот эффект связан с М1-холинорецепторами.

Активирует М3-холинорецепторы круговой мышцы радужки, что вызывает миоз. Из-за временной вазодилятации в цилиарной мышце увеличивается секреция водянистой влаги глаза, что приводит к кратковременному увеличению внутриглазного давления.

Затем пилокарпин также действует на цилиарную мышцу и заставляет ее сокращаться. В результате повышается натяжение склеральной шпоры и открывается трабекулярная сеть, что способствует повышению скорости оттока водянистой влаги глаза и снижению внутриглазного давления. Благодаря этому действию пилокарпин применяется для курсового лечения первичной и хронической открытоугольной глаукомы. Соответственно, используется для купирования приступов острой глаукомы, а также для лечения хронической закрытоугольной глаукомы перед оперативным вмешательством (иридэктомией).

110

К эффектам пилокарпина также относятся спазм аккомодации и макропсия (предметы кажутся увеличенными и видны нечетко).

Для курсового лечения применяют глазные капли в виде 1–2% растворов. Применяют также глазные пленки с пилокарпином. Выпускают комбинированные препараты пилокарпина: глазные пленки пиларен (с эпинефрином) и глазные капли фотил (с тимололом). Также применение пилокарпина сочетают с ацетазоламидом или дорзоламидом (местно).

При длительном применении у больных глаукомой возможны фиброзное перерождение внутриглазных мышц, необратимый миоз, задние синехии (сращения радужки с хрусталиком), повышается проницаемость капилляров (что ведет к отекам, кровоизлияниям), изменяется состав внутриглазной жидкости, нарушается темновая адаптация из-за смещения стекловидного тела (затруднена работа при плохом освещении). Для того, чтобы избежать этих осложнений, каждый год необходимо делать перерывы в лечении на 1–3 мес. На этот период назначают β-адреноблокаторы тимолол или проксодолол.

Резорбтивное действие пилокарпина направлено на М2-холинорецепторы сердца и М3-холиноре- цепторы гладких мышц и экзокринных желез. Так, пилокарпин используется для повышения секреции слюны, например, при синдроме Шегрена6. Из-за токсичности в современной клинической прак-

тике пилокарпин применяют только местно.

В Гряде стран применяетсяЭновый мускариновый агонист прямого действия – цевимелин (хинуклидиновое производное ацетилхолина), применяемым для лечения сухости во рту при синдроме Шегрена или ксерофтальмии, вызванной радиационным повреждением слюнных желез.

Ацеклидин – синтетический М-холиномиметик прямого действия, является сложным эфиром

3-оксихинуклидина. Применяется для местного и резорбтивного действия. По фармакологическим

свойствам близок к пилокарпину.

Назначают при атонии ЖКТ, мочевого пузыря, пониженном тонусе и субинволюции матки, маточном кровотечении в послеродовом периоде. При глаукоме применение ограниченно вследствие

раздражающего действия на конъюнктиву и развития болей в глазу.

Ацеклидин не применяют при брадикардии, стенокардии, атеросклерозе, бронхиальной астме, желудочно-кишечных кровотечениях, эпилепсии и других судорожных заболеваниях. При передозировке ацеклидина и других М-холиномиметиков в качестве физиологических антагонистов исполь-

зуют М-холиноблокаторы (атропин и атропиноподобные средства).

5.2.1.5. Антихолинэстеразные средства

Действие и количество ацетилхолина контролируется его гидролизом двумя ферментами /8/:

ацетилхолинэстеразой в синапсах;

бутирилхолинэстеразой, или псевдохолинэстеразой, или холинэстеразой сыворотки в плазме крови.

Антихолинэстеразные средства оказывают первичное действие на активный сайт ацетилхолинэстеразы, хотя некоторые также оказывают непосредственное воздействие на никотиновые рецепторы. Антихолинэстеразные средства имеют идентичную фармакодинамику, но отличаются химическими и фармакокинетическими свойствами. Исходя из стойкости взаимодействия антихолинэстеразных средств с ацетилхолинэстеразой, их можно подразделить на 2 группы (рис. 5.16):

6 Синдром Шегрена является хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием. Характеризуется сухостью слизистых оболочек вследствие лимфоцитарной инфильтрации экзокринных желез, ведущей к нарушению их функции.

111