Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Мельников В.В.

Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки

2017

Мельников В.В.

Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки: учебное пособие. – 2017. – 190 с. : ил.

Учебное пособие посвящено вопросам диагностики заболеваний органов грудной клетки с помощью традиционной рентгенографии. Рассматриваются как отдельные заболевания, так и лучевые синдромы. Изложение материала сопровождается иллюстративным материалом в виде рентгенограмм и схематических рисунков. Книга адресована ординаторам, обучающимся по специальности «Рентгенология», начинающим рентгенологам, а также врачам других специальностей и студентам медицинских ВУЗов.

© Мельников В.В., 2017

2

Содержание

Раздел 1. Синдром тотального (субтотального) затемнения (просветления)

легочного поля…………………………………………………………………………………………6

Раздел 2. Пневмонии………………………………………………………………………………..12

Раздел 3. Инфекционные деструкции легких………………………………………………....32

Раздел 4. Туберкулез легких……………………………………………………………………....42

Раздел 5. Кисты и кистоподобные полостные образования в легких………………… 57

Раздел 6. Бронхоэктазы…………………………………………………………………………….63

Раздел 7. Изменения легочного рисунка……………………………………………………….67

Раздел 8. Хроническая обструктивная болезнь легких…………………………………….71

Раздел 9. Ателектазы………………………………………………………………………………..74

Раздел 10. Рак легкого………………………………………………………………………………86

Раздел 11. Метастатическое поражение органов грудной клетки……………………...101

Раздел 12. Нарушения легочного кровообращения………………………………………..107

Раздел 13. Гидроторакс…………………………………………………………………………...122

Раздел 14. Эмпиема плевры……………………………………………………………………..136

Раздел 15. Фиброзное утолщение плевры…………………………………………………...141

Раздел 16. Опухоли плевры……………………………………………………………………...143

Раздел 17. Травматические изменения грудной клетки. Пневмоторакс,

пневмомедиастинум……………………………………………………………………………….145

Раздел 18. Опухоли, кисты средостения и некоторые другие причины расширения срединной тени.…….……………………………………………………………...158

Раздел 19. Патологические изменения диафрагмы и поддиафрагмального пространства………………………………………………………………………………………...174

Раздел 20. Саркоидоз……………………………………………………………………………...178

Раздел 21. Пневмокониозы………………………………………………………………………181

Раздел 22. Идиопатические интерстициальные пневмонии…………………………….183

Раздел 23. Лекарственные поражения легких……………………………………………….186

3

Список использованных сокращений

ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы ВПВ – верхняя полая вена ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГКС – глюкокортикостероиды

ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИИП – идиопатические интерстициальные пневмонии

ИЛФ – идиопатический легочный фиброз (идиопатический фиброзирующий альвеолит)

ОИТ – отделение интенсивной терапии РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых

РКТ – рентгеновская компьютерная томография СЗСТ – системные заболевания соединительной ткани СКВ – системная красная волчанка СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФБС – фибробронхоскопия ФКТ – фиброзно-кавернозный туберкулез

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦНС – центральная нервная система

4

Предисловие

Традиционная рентгенография до настоящего времени остается распространенным методом диагностики заболеваний органов грудной клетки в связи с доступностью, быстротой выполнения и наглядностью получаемых изображений. В современных условиях изменилась роль рентгенографии – все чаще она используется как скрининговый метод для последующего «отбора» пациентов, которым необходимо обследование с помощью более сложных и информативных методик – рентгеновской компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии и др., что нисколько не уменьшает роль правильной интерпретации рентгенограмм, выполняемых на первичном этапе обследования. Также рентгенография зачастую является первым методом диагностики заболеваний и неотложных состояний в условиях реанимационных отделений. Данная книга представляет собой учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности «Рентгенология», начинающих рентгенологов, а также врачей других специальностей и студентов медицинских ВУЗов. Пожелания и замечания можно отправлять автору на адрес электронной почты vk4891@rambler.ru.

5

Раздел 1. Синдром тотального (субтотального) затемнения (просветления) легочного поля

В этом разделе рассмотрены причины, обуславливающие рентгенологическую картину тотального (субтотального) затемнения или просветления легочного поля. Эти состояния могут представлять серьезную опасность для пациента. Затемнением легочного поля проявляются гидроторакс, ателектаз легкого и фиброторакс, просветлением проявляется пневмоторакс.

Тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля может быть обусловлено наличием большого количества жидкости в плевральной полости. Скопление жидкости в плевральной полости обозначают как гидроторакс, причины его образования различны – инфекционные воспалительные заболевания (пневмония, абсцесс легкого, туберкулез), злокачественные новообразования плевры и метастазы в плевру, травмы грудной клетки, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, системные заболевания соединительной ткани и др. (раздел 13).

По рентгеновскому снимку невозможно установить характер жидкости в плевральной полости (воспалительный экссудат, гной, кровь, транссудат при сердечной недостаточности и т. д.), так как различное содержимое обуславливает одну и ту же рентгенологическую картину.

Затемнение, обусловленное гидротораксом, обычно занимает не все легочное поле, а его нижний и средний отделы, а также область реберно-диафрагмального синуса (рисунки 1.1, 1.2). Остается «свободной» небольшая верхняя часть легочного поля (субтотальный гидроторакс). При большом количестве содержимого легочное поле оказывается затемненным полностью (тотальный гидроторакс), при этом иногда определяется «плевральное окно» – участок просветления во внутренней зоне верхних отделов легочного поля (рисунок 1.8).

Рисунок 1.1. Субтотальный гидроторакс справа (схема). Средостение смещено влево.

Затемнение при гидротораксе интенсивное, однородное, на его фоне обычно не определяются (или плохо различимы) элементы легочного рисунка и корень легкого, оно перекрывает тень сердца и сливается с ней (при левостороннем расположении). Плохо дифференцируется (или вообще становится неразличим) купол диафрагмы на стороне гидроторакса.

6

Верхняя граница затемнения дугообразная, «выгнутая» книзу, она направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени, эта граница может быть не совсем чёткой. Прозрачность легкого на участке сразу выше этой границы обычно снижена за счёт сдавления легкого содержимым в плевральной полости (рисунок 1.2) или за счёт патологических изменений в самом легком, например, при пневмонии. Если количество жидкости велико, то легочное поле затенено на всем протяжении (тотальный гидроторакс) и верхняя граница содержимого в плевральной полости не определяется.

Рисунок 1.2. Субтотальный гидроторакс слева. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Левое легочное поле затенено в среднем и нижнем отделах, верхняя граница затемнения дугообразная. Средостение смещено вправо (что можно определить по смещению сердечной тени вправо). Верхняя граница гидроторакса несколько нечеткая, прозрачность вышележащих отделов легкого снижена.

Важным признаком плеврального выпота является смещение тени средостения в противоположную от гидроторакса сторону. Такое смещение проще выявить, ориентируясь на смещение трахеи, также определяется соответствующее смещение сердечной тени (при этом должна быть симметричной установка обследуемого – необходимо оценить положение грудинных концов ключиц, они находятся на примерно одинаковом расстоянии от остистых отростков грудных позвонков). При гидротораксе смещение тени средостения не всегда выражено в связи с тем, что легкое на стороне поражения «поджимается» (компремируется) содержимым в плевральной полости (образуется т. н. компрессионный ателектаз легкого). Также гидроторакс может сочетаться с ателектазом легкого на стороне поражения в результате обтурации бронха (например, опухолью).

Всегда следует внимательно оценивать изменения и в противоположном легком, они могут помочь в выявлении причины выпота (воспалительные инфильтраты, проявления венозного застоя в МКК, туберкулезные изменения, объемные образования). Также следует оценивать состояние ребер – «свежие» переломы на стороне поражения могут сочетаться со скоплением крови в плевральной полости (гемотораксом), разрушение ребер может быть обусловлено метастатическим, опухолевым поражением.

7

Другой причиной распространенного затемнения легочного поля является полное спадение всего легкого – ателектаз. В этом случае легкое оказывается безвоздушным и его объем значительно уменьшается. Причины ателектаза различны - опухоль, инородное тело, слизистая «пробка» перекрывающие просвет главного бронха и др. Для выявления причины ателектаза и его возможного устранения показана ФБС.

Затемнение при ателектазе легкого распространяется на все легочное поле, оно высокоинтенсивное и обычно однородное (рисунки 1.3, 1.4). Важными признаками ателектаза легкого являются смещение срединной тени в сторону ателектаза и высокое расположение купола диафрагмы на стороне поражения, в результате чего легочное поле выглядит уменьшенным в размере. При ателектазе на фоне затемнения обычно не видны просветы бронхов, которые в инфильтратах образуют ветвящиеся светлые «полоски» – симптом «воздушной бронхографии» (рисунок 2.1).

Рисунок 1.3. Ателектаз правого легкого (схема). Средостение смещено вправо, диафрагма справа расположена выше обычного.

Рисунок 1.4. Ателектаз левого легкого. Средостение смещено влево, что можно определить по смещению трахеи и сердечной тени влево, правый контур позвоночника на уровне сердца «оголен».

8

В условиях ОИТ причиной ателектаза легкого может быть введение интубационной трубки слишком далеко, когда её дистальный конец попадает в главный бронх, обычно правый, соответственно спадается левое легкое (рисунок 1.5). Всегда следует обращать внимание на положение интубационной трубки на снимках - её конец должен располагаться выше бифуркации трахеи на несколько сантиметров.

Рисунок 1.5. Ателектаз левого легкого. а - прозрачность левого легкого снижена, но не так выражено, как на рисунке 1.4, что вероятно обусловлено неполным спадением легкого – можно различить левый контур сердца и левый купол диафрагмы, значительного смещения средостения не определяется. В трахее – интубационная трубка, конец которой располагается у входа в правый главный бронх. б – после коррекции положения интубационной трубки воздушность левого легкого восстановилась.

Фиброторакс не имеет такого большого значения как предыдущие изменения, это облитерация плевральной полости фиброзной тканью, спайками. Фиброторакс является стабильным состоянием, не несущим угрозы пациенту. Фиброторакс, обуславливающий затемнение всего легочного поля, образуется в отдаленном послеоперационном периоде после пульмонэктомии (рисунок 1.6). Другая причина тотального фиброторакса - исход распространенных воспалительных процессов в плевре (эмпиемы, гемоторакса) с образованием массивных плевральных шварт и значительным уменьшением легкого в размере за счёт фиброза плеврогенного происхождения.

Рисунок 1.6. Фиброторакс справа (состояние после пульмонэктомии). Рентгенологическая картина неотличима от ателектаза правого легкого.

9

Рентгенологически тотальный фиброторакс проявляется также как и ателектаз легкого - распространенным, однородным затемнением легочного поля со смещением средостения в сторону затемнения и высоким расположением купола диафрагмы на соответствующей стороне. Большое значение в распознавании фиброторакса имеют данные анамнеза, клиническая картина и результаты предыдущих рентгеновских исследований. В случае фиброторакса на фоне интенсивного и однородного затемнения легочного поля могут определяться участки обызвествления плевры в виде очаговых, полосовидных теней, имеющих очень высокую интенсивность, также возможно выявление деформаций ребер за счёт их послеоперационных или посттравматических изменений.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля также может быть обусловлено инфильтрацией легочной ткани при воспалительных процессах (например, при пневмонии), отеком легкого. При этих состояниях срединная тень не смещается, обычно остаются прозрачными («свободными») верхушки легких и области реберно-диафрагмальных синусов (нижненаружные отделы легочного поля над диафрагмой). При инфильтрации легочной ткани затемнение неоднородно, на его фоне могут выявляться светлые «полоски» бронхов (симптом «воздушной бронхографии»), отдельные сохранившие воздушность участки легкого, полости распада (рисунки 1.7, 1.8). Отек легкого чаще двусторонний, сопровождается характерной клинической картиной.

Рисунок 1.7. Схематично изображены субтотальные затемнения, обусловленные инфильтрацией легочной ткани. «Свободны» верхушки и области синусов. Затемнения неоднородны с обеих сторон, справа – за счёт симптома «воздушной бронхографии» и полостей деструкции.

Редко тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля может быть обусловлено большой опухолью легкого. Средостение в этом случае смещается в противоположную сторону.

10