Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Иногда в легких определяются мелкие высокоинтенсивные («плотные») очаговые тени с чётким контуром, обусловленные пневмосклерозом. Эти фиброзные очаговые изменения могут формироваться при разрешении туберкулезного процесса (для них характерно расположение в верхних отделах легочных полей и сочетание с кальцинатами, апикальными плевральными наслоениями). Участки фиброза иногда чередуются с участками эмфиземы, в которых легочный рисунок обеднен. Важным признаком пневмосклероза, фиброза является отсутствие динамики изменений в течение длительного времени и удовлетворительное состояние пациента.

Пневмонии с поражением интерстициальной ткани легких, вирусные инфекции могут проявляться усилением интерстициального компонента рисунка в виде появления линейных теней (рисунок 2.18), ретикулярных изменений в прикорневых отделах легких.

Изменения интерстициального компонента легочного рисунка в виде появления ретикулярных теней могут определяться при многих заболеваниях и состояниях с поражением интерстициальной ткани легкого. К ним относятся

саркоидоз, пневмокониозы, лекарственные поражения легких (рисунок 23.1), идиопатические интерстициальные пневмонии (рисунок 22.1), гиперчувствительный пневмонит и др.

Раздел 8. Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание, обусловленное поражением дистальных отделов дыхательных путей

илегочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией. К факторам риска развития ХОБЛ относятся генетическая предрасположенность, курение, воздействие органической

инеорганической пыли, респираторные инфекции. Воспаление приводит к бронхиальной обструкции, которая частично обратима. Необратимый компонент бронхиальной обструкции связан с развитием фиброза в стенках бронхов. Одновременно развивается эмфизема легких, проявляющаяся деструкцией стенок альвеол, образованием в легких тонкостенных полостей – булл. В развитии заболевания большое значение имеет инфекция дыхательных путей. Заболевание проявляется кашлем с мокротой, одышкой, аускультативно в легких определяются сухие хрипы. При выраженной эмфиземе легких увеличивается передне-задний размер грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка). Исследование функции внешнего дыхания выявляет обструктивные нарушения [21].

Для этого заболевания характерна бронхиальная обструкция, что приводит к избыточному скоплению воздуха в альвеолах, в результате чего на рентгенограмме выявляются признаки гипервоздушности легких. К проявлениям гипервоздушности легких относятся: низкое расположение и уплощение куполов диафрагмы, увеличение ретростернального пространства и «капельная» форма тени сердца (рисунок 8.1). Можно думать о низком расположении диафрагмы, если наивысшая точка её купола располагается на уровне переднего отрезка 7 ребра и ниже, особенно, если снимки сделаны в положении сидя. При ХОБЛ определяется двустороннее низкое расположение диафрагмы. Следует осторожно оценивать положение диафрагмы, так как у высоких лиц астенического телосложения, спортсменов в норме определяется низкое расположение её куполов.

71

Рисунок 8.1. ХОБЛ. Признаки гипервоздушности легких. Диафрагма располагается на уровне передних отрезков VII

– VIII ребер, купола её уплощены. Ретростернальное пространство увеличено (стрелки), тень сердца «капельная». Расширены обе легочные артерии и их прикорневые ветви (признаки легочной гипертензии).

На рентгенограмме в боковой проекции выявляется увеличение ретростернального пространства, так как сердце и сосуды оттесняются назад гипервоздушной легочной тканью, увеличивается весь передне-задний размер грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка). Тень сердца представляется узкой и вытянутой в вертикальном направлении («капельное сердце»). Непосредственным признаком эмфиземы легких являются буллы – тонкостенные полости в легком, размером более 1 см (рисунок 8.2). Буллы могут достигать больших размеров, занимая значительную часть доли легкого, чаще они располагаются в верхних долях легких. Иногда стенка такой полости четко не выявляется и наличие буллы можно заподозрить лишь по отсутствию или резкому обеднению легочного рисунка на ограниченном участке (рисунок 8.3).

Рисунок 8.2. Рентгенограммы пациента с ХОБЛ, а – прямая проекция, б – правая боковая проекция. В нижней доле справа определяется крупная тонкостенная полость – булла (указатели), на рентгенограмме в боковой проекции сосуды нижней доли смещены этой полостью кзади, а на фоне полости легочный рисунок не определяется. Определяются признаки гипервоздушности легких (низкое расположение и уплощение куполов диафрагмы, увеличение передне-заднего размера грудной клетки), корни расширены за счёт легочной гипертензии. В язычковых сегментах слева – снижение прозрачности, обусловленное пневмонией.

72

Рисунок 8.3. Буллезная эмфизема легких при крайне тяжелом течении ХОБЛ. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Выявляются признаки гипервоздушности легких – низкое расположение диафрагмы, уплощение её куполов, значительное увеличение ретростернального пространства, обеднение легочного рисунка на периферии легких. В верхней доле слева видна зона, лишенная легочного рисунка (стрелки), в нижнем отделе левого легкого на фоне фиброзных изменений также определяется участок, лишенный легочного рисунка (указатели) – изменения, обусловленные буллами.

Стенка буллы может разорваться с развитием пневмоторакса. При эмфиземе также можно выявить диффузное обеднение легочного рисунка, особенно на периферии легких, но этот признак не очень надежен, так как картина легочного рисунка зависит от технических условий выполнения рентгенограммы, глубины вдоха. Методом выбора для выявления буллезной эмфиземы легких является РКТ.

Для ХОБЛ характерно повышение давления в системе легочных артерий с развитием легочной гипертензии (раздел 12). Легочная гипертензия проявляется расширением корней легких за счёт легочных артерий, при этом структура корней сохранена, контуры их четкие, ровные (рисунки 8.1, 8.2). Также расширяются прикорневые легочные артерии, а калибр артерий на периферии резко уменьшается (симптом «скачка калибра»).

При ХОБЛ на рентгенограмме может определяться утолщение стенок бронхов, изменение рисунка в прикорневых отделах легких. Бронхи в продольном сечении на рентгенограмме видны как параллельные полоски (симптом «трамвайных рельсов»). Бронхи в поперечном сечении (в ортопроекции) определяются как мелкие кольцевидные тени. В норме, на рентгенограммах могут быть видны единичные кольцевидные и параллельные линейные тени в прикорневых зонах, обусловленные бронхами, толщина их стенок не превышает 1 мм. При развитии воспалительного процесса толщина стенок бронхов составляет 2 - 3 мм, внутренний просвет их суживается, контуры бронхов становятся нечёткими, также теряют четкость контуры сосудов. Такие изменения называют перибронховаскулярными «муфтами». Усиление и деформация легочного рисунка с образованием ретикулярных теней, появление перибронховаскулярных «муфт» в прикорневых отделах легких при ХОБЛ может отражать как воспалительные изменения при обострении процесса, так и пневмосклероз [27].

73

Раздел 9. Ателектазы

Ателектаз легочной ткани характеризуется спадением альвеол, пораженное легкое или его часть (доля, сегмент) не содержат воздуха и значительно уменьшаются в объеме. Выделяют ателектазы обтурационные,

компрессионные, а также рубцовые (фиброателектазы).

Обтурационный ателектаз возникает в результате нарушения бронхиальной проводимости. Это происходит при значительном сужении просвета бронха новообразованием (центральным раком или доброкачественной опухолью), «пробкой» из вязкой мокроты, бронхолитом, инородным телом. Инородные тела чаще попадают в правый главный бронх и его разветвления, так как угол отхождения главного бронха от трахеи справа меньше, чем слева. Интубационная трубка при чрезмерно «глубоком» введении попадает обычно также в правый главный бронх, таким образом, вентилируется только правое легкое, а левое легкое оказывается в ателектазе (рисунок 1.5). Нарушение бронхиальной проводимости возможно и при сдавлении бронха извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты. Просвет бронха также может сужаться непосредственно при воспалении стенки, либо за счёт поствоспалительной рубцовой стриктуры (в том числе при туберкулезе бронха, грибковой инфекции, редко – при саркоидозе, гранулематозе Вегенера).

Компрессионный ателектаз возникает при сдавлении легкого содержимым в плевральной полости (значительным объемом выпота, воздухом при пневмотораксе).

Фиброателектаз (рубцовый ателектаз) обусловлен выраженным развитием фиброзной ткани с уменьшением пораженного участка легкого в объеме, проводимость бронхов в этом случае сохранена. Чаще фиброателектазы развиваются в средней доле справа и язычковых сегментах слева. В участках фиброателектаза могут выявляться бронхоэктазы.

При развитии ателектаза доля, сегмент, либо все легкое на рентгенограмме интенсивно, однородно затемнены, уменьшены в объеме, о чем свидетельствует смещение междолевой плевры в сторону ателектаза (рисунок 9.2). Диафрагма на стороне поражения при ателектазе всего легкого или доли часто занимает высокое положение, средостение смещается в сторону ателектаза. Важным признаком ателектаза является отсутствие видимости просветов бронхов на фоне затемнения, в отличие от симптома «воздушной бронхографии» при инфильтрации легочной ткани (рисунок 2.1). Затемнение при ателектазе может стать неоднородным за счёт возникновения полостей распада в легком. Контуры спавшейся части легкого (сегмента, доли) обычно четкие (в отличие от нечётких контуров воспалительного инфильтрата), а также могут быть «вогнутыми» в сторону ателектаза.

При пневмониях воспалительная инфильтрация может прилежать к междолевой плевре, на этом участке контур инфильтрата также становится чётким, но в данном случае нет значительного уменьшения доли в объеме, а другие границы инфильтрации нечёткие. При пневмонии также возможно уменьшение пораженного участка легкого в объеме, но оно не такое выраженное, как при ателектазе, пневмоническая инфильтрация располагается больше субплеврально, в наружных отделах легкого, а между корнем и инфильтрацией обычно сохраняется воздушная ткань (рисунок 2.2). При ателектазе затемнение в легком распространяется на прикорневую зону и связано с корнем.

74

Контуры сердца, средостения, диафрагмы, прилежащие к ателектазу четко не определяются или определяются плохо на фоне безвоздушной легочной ткани. Расположенные рядом с ателектазом отделы легкого (доли, сегменты) компенсаторно увеличиваются в объеме, прозрачность их повышается, легочный рисунок обедняется (рисунок 10.3).

Обтурация главного бронха приводит к ателектазу всего легкого. Легочное поле затемнено на всем протяжении, легочный рисунок в нем не дифференцируется. Тень средостения смещена в сторону поражения, диафрагма на стороне ателектаза располагается выше обычного, либо сливается с тенью ателектаза (рисунок 1.4).

Ателектазы отдельных долей легких характеризуются определенной рентгенологической картиной, которая описана ниже.

При ателектазе верхней доли справа (рисунки 9.1, 9.2) спавшаяся доля определяется в верхне-медиальном отделе легочного поля в виде треугольной тени, верхушка которой обращена в сторону корня, медиально тень сливается со средостением. Горизонтальная междолевая плевра смещается кверху, чётко ограничивая тень ателектаза, иногда она образует дугу, «вогнутую» в сторону ателектаза, правый корень смещается вверх (в норме правый корень расположен ниже левого).

Рисунок 9.1. а, б, в – схематичное изображение различных степеней спадения верхней доли справа при ателектазе.

в

75

Рисунок 9.2. Ателектаз верхней доли справа. Рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях. Верхняя доля справа однородно затенена, умеренно уменьшена в объеме, о чем свидетельствует смещение вверх горизонтальной междолевой плевры справа (стрелка). Ателектаз в этом случае обусловлен центральным раком верхней доли.

Ателектаз верхней доли слева выглядит иначе, так как в левом легком верхняя доля включает в себя язычковые сегменты (аналогичные средней доле справа) и в норме занимает передний отдел легкого. При ателектазе верхняя доля слева спадается по направлению к передней стенке грудной клетки, главная междолевая плевра на боковой рентгенограмме смещается вперед и может приобретать дугообразный вид (рисунок 9.3).

Рисунок 9.3. а, б, в – схематичное изображение различных степеней спадения верхней доли слева при ателектазе.

в

76

При ателектазе верхней доли слева на рентгенограмме в прямой проекции часто не наблюдается интенсивного и однородного затемнения верхней части легочного поля. При этом определяется снижение прозрачности всего левого легочного поля, на фоне которого видны элементы легочного рисунка, так как на изображение спавшейся верхней доли накладывается изображение сохранившей воздушность нижней доли (рисунок 9.4). Для правильной оценки изменений левого легкого всегда необходима боковая проекция. В других случаях ателектаза верхней доли слева определяется затемнение преимущественно верхней части левого легочного поля (рисунок 9.5).

Рисунок 9.4. Ателектаз верхней доли слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. Слева легочное поле затенено на всем протяжении, затемнение в верхних отделах не такое интенсивное, как на рисунке 9.2, на его фоне можно различить элементы легочного рисунка. Тень средостения смещена влево (правый контур позвоночного столба «оголен»), левый контур сердечной тени не дифференцируется. б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Видно, что верхняя доля уменьшена в объеме и междолевая плевра смещена вперед (стрелки). Купол диафрагмы слева расположен высоко (указатели).

Рисунок 9.5. Ателектаз верхней доли слева при центральном раке легкого. а – рентгенограмма в прямой проекции. б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Слева определяется затемнение с чёткими контурами в верхних отделах легочного поля. Корень слева расширен за счёт тени опухоли (указатели), междолевая плевра смещена вперед и вверх (стрелка), купол диафрагмы слева расположен выше обычного.

77

При ателектазе средней доли справа затемнение, обусловленное спавшейся средней долей, располагается в нижнемедиальном отделе легочного поля, горизонтальная междолевая плевра смещается вниз. На боковой рентгенограмме ателектаз средней доли выглядит в виде полосовидной или треугольной тени с чёткими контурами, расположенной на фоне тени сердца, тень начинается в области корня и достигает передней стенки грудной клетки или переднего реберно-диафрагмального синуса, либо диафрагмы (рисунки 9.6, 9.7).

Рисунок 9.6. а, б, в – схематичное изображение различных степеней спадения средней доли справа при ателектазе.

в

Рисунок 9.7. Ателектаз с средней доли справа с умеренным уменьшением доли в объеме при затяжном течении пневмонии. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Справа в плевральной полости небольшой выпот.

78

Контуры спавшейся средней доли могут быть вогнутыми, ровными или выпуклыми (рисунок 9.8). При ателектазе средней доли на рентгенограмме в прямой проекции иногда определяется лишь небольшое снижение прозрачности с нечётким контуром, так как на изображение средней доли накладывается изображение воздушных верхней и нижней долей (рисунок 9.9).

Рисунок 9.8. Ателектаз средней доли справа. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Контуры средней доли на рентгенограмме в боковой проекции выпуклые.

Рисунок 9.9. Ателектаз средней доли. а – рентгенограмма в прямой проекции. Справа в проекции средней доли отмечается лишь незначительное снижение прозрачности (стрелки). Купол диафрагмы справа расположен выше обычного. б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Средняя доля значительно уменьшена в объеме (стрелки). В данном случае изменения средней доли обусловлены её фиброателектазом. Тень средостения в верхнем отделе расширена вправо за счёт ВПВ (указатель).

79

Значительное уменьшение в объеме средней доли при различных патологических процессах часто обозначают как «синдром средней доли». Среднедолевой бронх чаще других подвержен сужению из-за своих анатомических особенностей. Уменьшение средней доли в объеме может произойти за счёт скоплении вязкой мокроты в просвете бронха при пневмонии, или сдавлении бронха увеличенными лимфоузлами (например, у детей при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов). Но в первую очередь, при синдроме средней доли необходимо исключать обтурацию бронха опухолью.

В ряде случаев возникают трудности между разграничением междолевого выпота в нижнем отделе главной (косой) междолевой щели и ателектазом средней доли (рисунок 9.10).

Рисунок 9.10. Междолевой выпот справа. а – рентгенограмма в правой боковой проекции. Небольшой междолевой выпот располагается по ходу нижнего отдела главной (косой) междолевой щели (стрелка). Четко видна дополнительная (горизонтальная) междолевая щель, также с небольшим выпотом (указатель). б – рентгенограмма в прямой проекции. Виден выпот в горизонтальной междолевой щели (указатель).

С целью дифференциальной диагностики можно использовать следущие признаки при анализе рентгенограммы в боковой проекции:

При междолевом выпоте форма тени «линзовидная» или «веретенообразная», т. е. она имеет выпуклые контуры (рисунок 13.15). Для ателектаза средней доли более характерны ровные или вогнутые контуры тени, хотя они также могут быть выпуклыми

Тень междолевого выпота располагается по ходу нижнего отдела косой междолевой щели. В этом случае часто видна расположенная в типичном месте (не смещенная вниз) горизонтальная междолевая щель (рисунок 9.10). Тень ателектаза располагается как бы «посредине» тени сердца, в этом случае не видна в типичном месте горизонтальная междолевая плевра, так как она смещена книзу

При наличии междолевого выпота видны сосуды, относящиеся к среднедолевой артерии, при ателектазе они не видны

Междолевой выпот может сопровождаться наличием выпота и в других отделах плевральной полости (справа по ходу горизонтальной междолевой щели, в плевральных синусах), считается, что изолированный междолевой выпот в нижнем отделе косой междолевой щели справа встречается нечасто

80