Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Не всегда при явной клинической картине пневмонии определяются характерные изменения на рентгенограмме. Это может быть связано со следующими причинами [30]:

Ранние сроки выполнения рентгенограммы – в первые 24 часа от начала заболевания признаки пневмонии могут отсутствовать или быть слабовыраженными (усиление сосудистого рисунка, небольшое расширение и потеря структурности корня)

Небольшие размеры воспалительного инфильтрата, незначительная интенсивность его тени, наслоение «плотных» анатомических структур грудной клетки или средостения

Обезвоживание пациента

Нейтропения и другие состояния, приводящие к нарушению функционирования лейкоцитов (сахарный диабет, алкоголизм, уремия)

Некоторые типы возбудителей (например, при пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci, рентгенография в 10% случаев неинформативна, изменения выявляются только при проведении РКТ [4])

Определенное значение имеют и условия выполнения рентгенограммы – если снимок выполнен палатным аппаратом в положении лежа, особенно на неглубоком вдохе или при невозможности задержать дыхание. В этом случае затруднительно оценить базальные сегменты нижних долей легких, они частично скрыты за высоко расположенной диафрагмой, а при значительном расширении сердечной тени влево не представляется возможным оценить базальные сегменты нижней доли слева. Для исключения пневмонии, особенно в нижней доле слева, всегда необходима рентгенограмма в боковой проекции (рисунок 2.10).

Рисунок 2.10. Пневмония в нижней доле слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. Инфильтрацию в нижней доле слева трудно выявить, так как она расположена за тенью сердца. б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Определяется участок инфильтрации над задним скатом диафрагмы в S 10 нижней доли слева.

21

Точно установить возбудителя пневмонии по рентгенологической картине невозможно, но в литературе [3, 4, 9, 13, 15] описаны некоторые отличительные признаки пневмоний, возникших в определенных условиях или вызванных конкретными возбудителями, они приведены ниже.

Внутрибольничные пневмонии

Госпитальная пневмония может быть обусловлена грамотрицательными микроорганизмами (рисунок 2.11). Прогностически неблагоприятным признаком при внутрибольничной пневмонии является вовлечение в процесс нескольких долей легкого.

Рисунок 2.11. Внутрибольничная пневмония. а – справа в верхней доле и в прикорневой зоне легкого определяется инфильтрация. Снимок выполнен в положении лежа и с разворотом, вследствие чего тень средостения в верхнем отделе расширена вправо за счёт грудины (стрелка) и верхней полой вены. б – снимок в динамике через 5 дней. Инфильтрация в верхней доле справа увеличилась по площади, несмотря на антибактериальную терапию. Снимок выполнен в положении сидя и с симметричной установкой, тень средостения не расширена. Лабораторными методами диагностирована инфекция Pseudomonas aeruginosa.

Диагностика нозокомиальных пневмоний затруднена, часто их приходится дифференцировать с другими заболеваниями и состояниями, такими как застойная сердечная недостаточность, отек легких, ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА [31]. Пациентам, находящимся в палатах интенсивной терапии, часто выполняется только рентгенограмма в прямой проекции, в положении лежа, что затрудняет выявление пневмонии. Большое значение в диагностике внутрибольничных пневмоний имеет РКТ.

Аспирационные пневмонии

Чаще вызываются грамотрицательными бактериями (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), анаэробами (бактероиды,

фузиформные бактерии, анаробные кокки). Для аспирационной пневмонии более характерна локализация в нижней доле справа или в нижних долях легких с обеих сторон. Аспирация содержимого желудка проявляется распространенной инфильтрацией по типу плевропневмонии (рисунок 2.12), возможно формирование полостей деструкции, абсцесса, развитие эмпиемы плевры.

22

Аспирация кислого содержимого желудка может привести к развитию РДСВ (раздел 12). Для аспирации менее агрессивного содержимого (кровь, вода) характерна инфильтрация по типу бронхопневмонии.

Рисунок 2.12. Аспирационная пневмония у пациентки с острым нарушением мозгового кровообращения. С 2 сторон в нижних долях легких, справа в верхней доле определяется инфильтрация.

Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci

Обычно развивается у пациентов с иммунодефицитом. Чаще поражение двустороннее, на ранних стадиях определяется интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла», ретикулярные тени, характерно расположение изменений в прикорневых отделах легких. Малоинтенсивная инфильтрация создает картину «завуалированного» легкого. В дальнейшем появляется альвеолярная инфильтрация, площадь её увеличивается, инфильтраты сливаются между собой. Характерно появление тонкостенных кист, при разрыве которых может возникнуть пневмоторакс (рисунок 14.2).

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

Развивается у пожилых, ослабленных людей, а также у страдающих алкоголизмом. Характерным считается поражение целой доли (особенно верхней доли справа) или всего легкого, формирование полостей деструкции, появление экссудативного плеврита, в том числе междолевого, а также увеличение пораженной доли в объеме в результате выраженного отека легочной ткани. Течение тяжелое, затяжное, в исходе обычно формируется выраженный пневмофиброз, сопровождающийся бронхоэктазами и кистами.

Пневмония, вызванная Staphylococcus aureus

Возникает у пожилых людей, обитателей домов престарелых, у лиц страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитом, также характерна для лиц, внутривенно вводящих наркотические вещества. Может быть внутрибольничной или осложнять течение сепсиса, гриппа. Характерна неоднородная инфильтрация по типу бронхопневмонии, формирование полостей деструкции, часто с уровнями содержимого. Иногда развивается по типу септической эмболии легких («септической пневмонии», см. ниже). При стафилококковой пневмонии могут образовываться тонкостенные полости (пневматоцеле), при разрыве которых возникает пневмоторакс, эмпиема плевры.

23

Пневмония, вызванная Legionella pneumophila

(«болезнь легионеров»)

Чаще развивается у пациентов с ХОБЛ, а также после контакта с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды. Характеризуется двусторонними распространенными участками инфильтрации по типу плевропневмонии с тенденцией к слиянию, преимущественно поражаются нижние отделы легких. Часто встречается плевральный выпот.

Пневмония вызванная Mycoplasma pneumoniae

Заболеванию более подвержены подростки, молодые люди. Проявляется усилением и деформацией легочного рисунка с появлением ретикулярных, линейных теней в прикорневых отделах легких с 2 сторон, а также интерстициальной инфильтрацией по типу «матового стекла», в дальнейшем появляются участки альвеолярной инфильтрации. Может проявляться только альвеолярной инфильтрацией.

Септические эмболии легких («септическая пневмония»)

Правильнее называть это состояние септическими эмболиями легких. Септические эмболии легких возникают в результате закупорки мелких ветвей легочных артерий инфицированными эмболами. Такие эмболы попадают в легкие из очагов инфекции в коже, костях, органах брюшной полости, а также из правых камер сердца при инфекционном эндокардите, что характерно для лиц, внутривенно вводящих наркотические вещества. Источником инфекции также может стать инфицированный центральный венозный катетер. Таким образом, септические эмболии легких – это проявление сепсиса. В результате эмболии в легких формируются участки инфарктов, в которых в течение нескольких часов изза присоединения инфекционного процесса происходит гнойный распад.

На рентгенограммах в легких определяются множественные инфильтраты округлой, неправильно-округлой формы, возможно появление субплевральных треугольных затемнений, напоминающих инфаркт легкого при ТЭЛА. Затем в инфильтратах появляются участки распада и образуются тонкостенные полости, часть полостей содержит небольшое количество содержимого – в них определяются горизонтальные или менискообразные уровни содержимого (рисунок 2.13). Инфильтраты находятся на разных стадиях развития, процесс их развития происходит достаточно быстро (в течение нескольких дней), картина в легких является полиморфной (одновременно определяются как инфильтраты, так

иполостные образования) и динамичной (рисунок 2.14). В качестве осложнения при прорыве полостей с содержимым в плевральную полость может образоваться пневмоторакс и эмпиема плевры. При благоприятном течении полости спадаются

иисчезают бесследно или с формированием участков фиброза.

24

Рисунок 2.13а. ↑ Септические эмболии в легких («септическая пневмония»). Рентгенограмма в прямой проекции, В обоих легких множественные тонкостенные полости на фоне усиленного рисунка, в правом легком – часть полостей с содержимым (отмечены стрелками). Полости без содержимого отмечены указателями. Множественные полости без содержимого дифференцируются хуже, создавая картину крупноячеистой деформации рисунка в нижних отделах легких.

← Рисунок 2.13б. Септические эмболии в легких («септическая пневмония»). Рентгенограмма в правой боковой проекции того же пациента, что и на рисунке 2.13а. Полости с содержимым отмечены стрелками.

25

Рисунок 2.14а. Динамика септических эмболий в легкие. Определяется лишь небольшой инфильтрат справа в проекции 1 межреберья (стрелка) и усиление сосудистого рисунка в обоих легких.

Рисунок 2.14б. Динамика септических эмболий в легкие. Рентгенограмма выполнена через 7 дней после предыдущей. С двух сторон в легких множественные инфильтраты на фоне усиленного рисунка, слева в верхней доле инфильтраты с полостями распада (обозначены стрелками), стенки этих полостей относительно толстые. Справа в плевральной полости небольшое количество содержимого (указатель).

26

Рисунок 2.14в. Динамика септических эмболий в легкие. Рентгенограмма выполнена еще через 7 дней. Большинство инфильтратов превратились в тонкостенные полости, слева в верхней доле в полостях видны менискообразные уровни содержимого.

К осложнениям пневмонии относятся экссудативный плеврит, проявляющийся рентгенологической картиной гидроторакса (раздел 13), образование полостей деструкции в легком (деструктивная пневмония), абсцедирование (раздел 3), эмпиема плевры (раздел 14), пневмоторакс (раздел 17). В результате обструкции крупного бронха вязким секретом может возникнуть ателектаз сегмента или доли легкого.

Контрольное рентгенологическое исследование при положительной клинической динамике рекомендуется проводить не ранее чем через 2 недели, но на практике, в условиях стационара оно обычно проводится через 10 дней. Также повторное исследование показано при возникновении осложнений или ухудшении клинической картины. При благоприятном течении определяется положительная рентгенологическая динамика в виде уменьшения площади, однородности инфильтрации, а в ряде случаев и в виде полного рассасывания инфильтрации (рисунок 2.15). Также на месте инфильтрации может определяться только усиленный рисунок (рисунок 2.16).

Рисунок 2.15. а – тяжелая двусторонняя полисегментарная пневмония, потребовавшая лечения в ОИТ и ИВЛ. б – положительная динамика в виде полного рассасывания инфильтрации через 2 недели.

27

Рисунок 2.16а. Двустороння полисегментарная пневмония. Определяется инфильтрация в верхней доле справа и в среднем отделе левого легочного поля.

Рисунок 2.16.б. Через 10 дней справа в верхней доле инфильтрации не определяется. Слева выявляются остаточные явления (стрелка) в виде линейных теней и небольшого участка снижения прозрачности (наслоения на плевре или остаточные воспалительные изменения в легком, которые могут исчезнуть, либо сохраняться с течением времени, в этом случае их следует расценивать как фиброз).

Положительная динамика рентгенологических проявлений может «отставать» от клинического улучшения и динамики лабораторных показателей, особенно это касается пожилых пациентов при наличии сопутствующих заболеваний (например, ХОБЛ). В современных условиях раннее применение антибиотиков способствует более легкому клиническому течению пневмонии, но при этом рентгенологические проявления сохраняются и после нормализации клинико-лабораторных показателей. Полное рассасывание инфильтрации может занимать до 4 – 6 недель. После этого срока в большинстве случаев рентгенологическая картина нормализуется, могут определяться незначительные остаточные явления в виде усиления и деформации легочного рисунка [3, 30].

28

Если инфильтрация сохраняется более 4 недель, то пневмония считается затяжной. Факторами риска затяжного течения пневмонии считаются возраст пациента более 55 лет, алкоголизм, сопутствующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сахарный диабет), тяжелое течение пневмонии, многодолевая инфильтрация, высоковирулентные возбудители (Legionella, Staphylococcus, грамотрицательные энтеробактерии), курение, иммунодефицитные состояния. При затяжной пневмонии разрешение изменений происходит в более длительные сроки (до 6 – 8 месяцев), часто с формированием локального пневмосклероза, бронхоэктазов, уменьшения сегмента или доли легкого в объеме в результате фиброза [3, 21, 30].

Выделяют следующие формы постпневмонического пневмосклероза [9]:

Тяжистая форма пневмосклероза характеризуется полосовидными, линейными тенями (фиброзными тяжами), идущими по направлению от корня

кпериферии легкого по ходу сосудов и бронхов

Сетчатая форма пневмосклероза выглядит как усиление и деформация легочного рисунка с образованием ретикулярных теней

«Опухолевидная» форма пневмосклероза представляет собой тень неправильно округлой формы с неровным контуром и отходящими от нее фиброзными тяжами. Такую форму пневмосклероза необходимо дифференцировать с опухолью легкого. В случае пневмосклероза фиброзные тяжи, отходящие от рубца, более «грубые», чем лучистость при раке легкого. Для диагностики этой формы пневмосклероза используется РКТ, учитываются данные предыдущих рентгенологических исследований (рентгенологическая картина пневмосклероза в динамике не изменяется). В сложных случаях применяется биопсия легкого. В протоколе рентгенологического исследования не следует указывать конкретное название этой формы пневмосклероза во избежание недоразумений и неверного толкования результатов обследования пациентом

Ателектатическая форма пневмосклероза характеризуется значительным уменьшением участка легкого в объеме за счёт фиброза, т. е развитием фиброателектаза. В этом случае проходимость бронхов не нарушена (что подтверждается РКТ и бронхоскопией)

Изменения в легких можно расценивать как пневмосклероз только при отсутствии клинических проявлений и динамики рентгенологической картины в течение длительного времени.

При затяжном течении пневмонии необходимо обследование пациента с помощью РКТ, ФБС и других методик для исключения других заболеваний, имеющих схожую с пневмонией рентгенологическую картину, в первую очередь – туберкулеза легких (раздел 4). Схожую с пневмонией картину могут давать вторичные изменения в легком при обструкции бронха опухолью (раздел 10) или инородным телом, а также сдавлении бронха увеличенными лимфоузлами. В дифференциально-диагностический ряд иногда включаются бронхоэктазы (раздел 6), абсцесс легкого (раздел 3), ТЭЛА с инфарктом легкого (раздел 12).

Рентгенологическая картина грибкового поражения легких в ряде случаев напоминает бактериальную пневмонию, которая не разрешается в обычные сроки. Вызывать заболевания легких могут грибки Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Actinomyces и др. Развитие грибковой инфекции легких чаще происходит при наличии иммунодефицита, например у пациентов страдающих онкогематологическими заболеваниями (лимфомами, лейкозом), СПИДом.

29

Предрасполагающими факторами также являются сахарный диабет, туберкулез, лечение ГКС, иммунодепрессантами, длительное применение антибиотиков [21].

При грибковой инфекции в легких образуются инфильтраты, размеры их различны - от нескольких сантиметров до целой доли, форма инфильтратов может быть округлой, возможно формирование полостей распада. Инфильтративные изменения в ряде случаев множественные, двусторонние. Грибковое поражение легких иногда проявляется очаговыми тенями, либо наблюдается двусторонняя распространенная очаговая диссеминация. Возможно выявление распространенной инфильтрации по типу «матового стекла». При актиномикозе процесс иногда распространяется на стенку грудной клетки с развитием остеомиелита ребер, воспалением мягких тканей и образованием свищей [1, 4, 13, 21].

Для поражения легких грибком Aspergillus характерно формирование полостных образований с аспергилломами (мицетомами) внутри. Аспергиллома - шаровидное образование из нитей гриба, она находится в полости и окружена полоской воздуха в виде «серпа» (т. н. симптом «полумесяца»). Выделяют несколько разновидностей аспергиллеза легких.

Инвазивный сосудистый аспергиллез возникает в результате проникновения возбудителя в сосуды легких с последующим их тромбозом и возникновением инфарктов в легочной ткани. В легких образуются множественные инфильтраты, в дальнейшем в инфильтратах формируются полости с мицетомами внутри и симптомом «полумесяца» (рисунок 2.17), что лучше выявляется при проведении РКТ [1, 4, 13].

Рисунок 2.17. Схематичное изображение инфильтратов при аспергиллезе легких с формированием полостей и симптомом «полумесяца».

К неинвазивному аспергиллезу относятся аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Аспергиллома формируется в предшествующей полости легкого (туберкулезной каверне, кисте, бронхоэктазе, полостной форме опухоли), в этом случае говорят о вторичном аспергиллезе. На рентгенограмме определяется характерная картина дополнительной округлой тени (мицетомы) в полостном образовании, а между мицетомой и стенкой полости можно проследить полоску воздуха в форме «серпа». Мицетома в полости смещается при изменении положения тела (симптом «погремушки»).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез не характерен для иммунодефицита, чаще возникает у больных бронхиальной астмой, муковисцидозом, и представляет собой аллергическую реакцию на грибки, которые колонизируют бронхи. Аллергический бронхолегочный аспергиллез проявляется периодическими обострениями бронхобструктивного синдрома, в крови при этом определяется эозинофилия. В легких выявляются «мигрирующие» эозинофильные инфильтраты по типу синдрома Леффлера (см. ниже), преимущественно располагающиеся в верхних долях легких. В бронхах образуются слизистые пробки, содержащие нити гриба, в результате чего возможно развитие бронхоэктазов, которые располагаются в прикорневых отделах дыхательных путей.

30