Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Также при центральном раке возможно появление выпота в плевральной полости, это происходит в результате метастатического поражения плевры или её прорастания, а также в результате сдавления или прорастания путей лимфооттока. Плеврит может развиться и при параканкрозной пневмонии. При лимфогенном распространении процесса в легком развивается лимфогенный карциноматоз, проявляющийся усилением и деформацией легочного рисунка с образованием ретикулярных, мелкоочаговых теней, больше выраженных в прикорневой зоне (рисунок 10.9). Отдаленные метастазы поражают внегрудные (в т. ч. надключичные, подмышечные) лимфоузлы, надпочечники, головной мозг, кости, печень. Ранее метастазирование характерно для мелкоклеточного рака легкого [9, 16].

Рисунок 10.9. Центральный рак справа, лимфогенный карциноматоз. В прикорневой зоне правого легкого усиление и деформация рисунка с образованием ретикулярных, мелкоочаговых теней. Корень справа расширен, с бугристым контуром.

Диагностика центрального рака на ранних этапах его развития по рентгенограммам трудна, так как начальные изменения корня легкого и первые признаки гиповентиляции (незначительно выраженные уменьшение в размерах доли или сегмента и усиление легочного рисунка) можно пропустить при анализе рентгенограммы. Значительной части пациентов диагноз выставляется только тогда, когда определяются выраженные признаки гиповентиляции или ателектаз пораженного участка легкого с явными изменениями корня, процесс в этом случае часто имеет распространенный характер. Основным лучевым методом диагностики центрального рака легкого в настоящее время является РКТ, она позволяет выявить опухоль при сомнительных изменениях на рентгенограмме или при выраженных изменениях в легком за счёт параканкрозной пневмонии, которая может «маскировать» тень опухоли. Также с помощью РКТ определяется степень распространения опухоли по бронхиальному дереву, прорастание средостения, лучше выявляются метастазы в легких и лимфатических узлах средостения.

92

Периферический рак легкого

Выявление небольших периферических образований легких по рентгенограммам затруднительно, так как тени размерами менее 1 см могут иметь малую интенсивность, наслаиваться на изображения других структур (рисунок

10.10).

Рисунок 10.10. На рентгенограмме в прямой проекции (а) тень небольшого образования овальной формы с чётким и ровным контуром (стрелка) наслаивается на тень ребра. На рентгенограмме в правой боковой проекции (б) это образование определяется в нижней доле (стрелка). в, г – рентгенограммы другого пациента. Образование округлой формы с чётким и несколько неровным контуром на рентгенограмме в прямой проекции (в) наслаивается на тень правого корня (стрелка), на рентгенограмме в правой боковой проекции (г) определяется в S 3 верхней доли. По одним рентгенограммам однозначно определить характер таких образований затруднительно, поэтому приходится ограничиваться заключением «периферическое образование легкого».

93

Периферический рак легкого возникает из эпителия мелких бронхов, расположенных дистальнее сегментарных. Чаще возникает в верхних долях легких (S 1, 2) в S 6 нижней доли, но, как и при центральном раке, локализация процесса может быть любой и не является дифференциально-диагностическим признаком.

На начальном этапе развития (размеры до 2 см) опухоль имеет вид дополнительной тени неправильно-округлой, полигональной, «звездчатой» или «амебовидной» формы, интенсивность тени небольшая (рисунок 10.11), контуры её могут быть неровными, нечёткими.

а

Рисунок 10.11. Периферический рак верхней доли справа. а – рентгенограмма в прямой проекции. Небольшая опухоль (стрелка) проявляется тенью неправильно-округлой формы, малой интенсивности и частично сливается с тенью заднего отрезка ребра. б – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы.

б

В дальнейшем, с увеличением размеров (2,5 – 3 см) тень опухоли приближается к округлой, овальной, контуры её становятся бугристыми, лучистыми (рисунки 10.12, 10.13). Важным симптомом периферического рака является лучистость контуров, которая обусловлена лимфангиитом. Редко на контуре опухоли определяется «вырезка Риглера» – углубление, куда входят бронх и сосуд. Интенсивность тени с ростом опухоли увеличивается, тень может быть неоднородной за счёт мультицентричного роста [16, 22].

Если опухоль располагается близко к междолевой плевре или субплеврально, в ряде случаев выявляется небольшое втяжение локально утолщенной плевры по направлению к опухоли. Вокруг опухоли может определяться усиление и деформация рисунка в виде ретикулярных теней, а по направлению к корню и плевре – линейные тени в виде «дорожки», что обусловлено лимфангиитом. Эти изменения лучше выявляются при РКТ [16].

94

Рисунок 10.12. Периферический рак верхней доли слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. Слева в верхней доле на уровне переднего отрезка III ребра определяется дополнительное образование. Слева в верхней доле – кальцинированные очаги (посттуберкулезные изменения). б – увеличенный фрагмент рентгенограммы. Контуры образования бугристые, лучистые, не совсем чёткие.

Рисунок 10.13. Периферический рак левого легкого. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – увеличенный фрагмент рентгенограммы. Контуры образования бугристые, местами нечёткие.

95

Тень периферического рака может иметь относительно правильную округлую форму с достаточно чёткими и ровными контурами (обычно при размере 2 – 3,5 см, а некоторые опухоли и при больших размерах), что может затруднять дифференциальную диагностику с одиночным метастазом в легком и доброкачественными образованиями. Четкие и ровные контуры образования в легком не являются абсолютными критериями доброкачественности образования! При дальнейшем росте контуры образования вновь становятся неровными, бугристыми (рисунок 10.14). При размерах более 5 см опухоль обычно теряет правильную форму [22].

Рисунок 10.14. Периферическое образование в нижней доле слева. На рентгенограмме в прямой проекции (а) образование можно различить за тенью сердца. На рентгенограмме в левой боковой проекции (б) образование определяется в нижней доле, контуры его четкие, неровные. В первую очередь требуют исключения периферический рак легкого и одиночный метастаз.

В периферическом раке возможен распад с образованием полости, чаще это происходит в образованиях размерами более 4 – 5 см. В полости распада иногда выявляется горизонтальный уровень содержимого, что затрудняет дифференциальную диагностику с абсцессом легкого. Необходимо учитывать, что при периферическом раке не выражена клиника острого воспаления. Для опухоли легкого с распадом характерны более толстые, неравномерные по толщине стенки с «бухтообразными» внутренними контурами, форма полости чаще неправильная. Наружные контуры опухоли неровные, бугристые, более чёткие, чем при абсцессе, наружные контуры которого на начальном этапе развития нечеткие, «размытые» за счёт перифокальной инфильтрации. В дальнейшем, в процессе отграничения абсцесса от окружающей ткани его наружные контуры становятся более четкими, но относительно ровными. Толщина стенок полости при опухоли длительное время может оставаться без изменений, в отличие от абсцесса, при котором в результате отторжения некротических масс толщина стенки уменьшается. Окружающая абсцесс легочная ткань изменена – в ней определяется перифокальная воспалительная инфильтрация, а при хроническом абсцессе – фиброзные изменения.

96

К осложнениям периферического рака при достижении им больших размеров относится т. н. централизация – опухоль может прорастать сегментарный, долевой бронх, в этом случае развивается нарушение бронхиальной проводимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующего участка легкого. Периферический рак может метастазировать в лимфатические узлы корней легких и средостения, в легкие, надпочечники, головной мозг, кости, печень.

Выделяют следующие формы периферического рака легкого [15]:

Узловая форма – описана выше

Полостная форма представляет собой образование с полостью, стенки которой неравномерные по толщине, а внутренние контуры полости – неровные («бухтообразные»). Наружные контуры образования неровные, «бугристые». В полости может определяться горизонтальный уровень содержимого

Верхушечный рак (опухоль Панкоста) – опухоль верхней доли, занимает область верхушки легкого (рисунки 10.15, 10.16). В процессе роста разрушает ребра и позвонки, распространяется в средостение, прорастает ветви шейного сплетения и симпатический ствол. Клиническими особенностями являются боли в плечевом поясе, иррадиирущие в верхнюю конечность, отек верхней конечности, триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм), возможно поражение возвратного нерва с осиплостью голоса и диафрагмального нерва с релаксацией диафрагмы. Необходимо помнить об этой форме опухоли, так как пациентам без рентгенологического исследования иногда выставляется диагноз шейного остеохондроза, артроза плечевого сустава с последующим назначением физиотерапии

Кортико-плевральная форма – исходит из субплевральных отделов легкого, имеет полуовальную форму и широким основанием прилежит к стенке грудной клетки. Внутренний контур опухоли со стороны легкого нечёткий, бугристый, лучистый, иногда в легкое от тени опухоли отходят грубые тяжи. Опухоль прорастает прилежащую плевру, разрушает ребра, позвонки, таким образом, рост опухоли происходит преимущественно в направлении грудной стенки (рисунок 10.15).

Пневмониеподобная форма (см. ниже)

Рисунок 10.15. Схематическое изображение верхушечного рака легкого (в правом легком) и кортико-плеврального рака (в левом легком), сопровождающихся деструктивными изменениями ребер.

97

Туберкуломы представляют собой инкапсулированные участки казеозного некроза размерами более 1 см, чаще располагаются в 1, 2, 6 сегментах легкого, могут быть множественными. Туберкуломы более 4 – 5 см встречаются редко, размеры их обычно 2 – 4 см. Форма туберкулом округлая, овальная, контуры чаще чёткие, ровные (за исключением конгломератных туберкулом, имеющих полициклические контуры). Для туберкулом характерны обызвествления (рисунок 4.17). В туберкуломе может быть распад, полость имеет округлую, овальную, реже

– щелевидную или серповидную форму с ровным внутренним контуром. Полость чаще располагается в нижне-медиальном отделе туберкуломы (возле устья дренирующего бронха), уровни жидкости при распаде обычно не образуются. В крупных туберкуломах (более 3 см) полость распада может располагаться в центральном отделе. В отличие от туберкулом, распад не характерен для небольших (до 4 – 5 см) опухолей. В окружающей туберкулому легочной ткани обычно выявляются полиморфные очаги и фиброзные изменения. При туберкуломе может определяться «дорожка» к корню, она характерна для туберкулом с распадом и обусловлена воспалением вокруг дренирующего бронха. Такая дорожка представляет собой «грубые» перибронхиальные тяжистые тени. Для туберкуломы нехарактерен быстрый рост, в динамике они могут уменьшаться в размерах [19, 22].

Доброкачественные опухоли легких имеют правильную округлую форму с чёткими, ровными (иногда волнистыми за счёт дольчатости) контурами, размеры их обычно колеблются в пределах 0,5 – 3 см. Для доброкачественных опухолей нехарактерен распад, рост таких образований медленный, окружающая легочная ткань не изменена. Для гамартом характерны множественные крупноочаговые, «глыбчатые» кальцинаты – обызвествление по типу «попкорна» (рисунок 10.17), при РКТ в гамартомах может выявляться жировая ткань. Редко в структуре периферического рака могут определяться кальцинаты, но в этом случае они мелкие (точечные) или с нечёткими контурами (такие «аморфные» кальцинаты выявляются при проведении РКТ). Также кальцинаты могут определяться в периферическом раке, если он развился на месте рубцовых, посттуберкулезных изменений [16, 22].

98

Рисунок 10.17. Гамартома легкого (фрагмент рентгенограммы в прямой проекции). Образование содержит в структуре глыбчатые кальцинаты, контуры его четкие, волнистые.

Доброкачественные опухоли другого типа методами лучевой диагностики дифференцировать не представляется возможным, но для них характерны чёткие, ровные контуры. Трудно диагностировать от доброкачественной опухоли периферический рак, который на определенном этапе роста имеет чёткие и ровные контуры и правильную округлую форму. Обычно размеры таких образований 2 – 3,5 см. В некоторых случаях и более крупные образования с чётким и ровным контуром без полости распада могут оказаться периферическим раком. Также важно помнить и об одиночных метастазах в легких, которые схожи с доброкачественными опухолями без обызвествления. Иногда только биопсия образования позволяет установить диагноз.

Карциноид легкого – злокачественная нейроэндокринная опухоль легкого с разной степенью злокачественности. Преимущественно возникает в возрасте до 50 лет, клинически может протекать бессимптомно, либо сопровождаться кровохарканьем, одышкой. Опухоль продуцирует биологически активные вещества, которые могут вызывать приступы жара, чувство прилива крови к верхней половине тела, бронхоспазм, диарею. По локализации выделяют периферические и центральные карциноиды легкого, а по степени дифференцировки – типичные и атипичные (низкодифференцированные). Периферический карциноид характеризуется тенью округлой или овальной формы с чётким и ровным контуром, диаметр образования обычно не превышает 3 см, в карциноиде могут быть обызвествления. Типичный периферический карциноид по рентгенологической картине схож с доброкачественным образованием. Контуры атипичного периферического карциноида обычно бугристые, на определенном участке контуры становятся нечёткими, лучистыми, возможно появление метастазов в легком, увеличение внутригрудных лимфоузлов, наличие выпота в плевральной полости. Атипичный периферический карциноид трудно дифференцировать с раком легкого. При центральном типичном карциноиде в пораженном бронхе развивается нарушение проводимости, возникают пневмонии. При атипичном центральном карциноиде рентгенологическая картина схожа с центральным раком легкого [16].

99

Для РКТ разработаны критерии определения потенциальной злокачественности для небольших (менее 3 см) округлых образований в легком – в зарубежной литературе их называют одиночными очаговыми образованиями легкого (в отечественной практике очаговым образование считается при размерах до 1 – 1,2 см). Для доброкачественных образований характерны размеры менее 2 см (очаговые образования менее 5 мм оказываются злокачественными лишь в 5% случаев), они не увеличиваются в размере в течении как минимум 2 лет. Контуры их чёткие, ровные, в структуре определяются «доброкачественные» («глыбчатые», либо в виде капсулы или диффузные) кальцинаты. Если в образовании есть полость, то толщина её стенки небольшая, стенки полости ровные. Для злокачественных образований характерно увеличение размеров в динамике, их размеры чаще более 2 см, контуры неровные и нечёткие. В случае формирования полости контуры её неровные, а стенки толстые. В злокачественных образованиях могут определяться «аморфные» обызвествления. Также имеют значение следующие факторы: возраст пациента более 70 лет, кровохарканье, злокачественные опухоли в анамнезе и курение [29]. Конечно, следует учитывать эти признаки в совокупности между собой и с данными других методов обследования.

РКТ позволяет более точно провести дифференциальную диагностику периферических образований в легких – выявить в их структуре наличие «доброкачественных» обызвествлений, а также наличие жировой ткани (характерной для гамартом), достоверно выявляются кисты, заполненные жидкостью. РКТ лучше выявляет характер контуров образования и соответственно признаки лимфангиита на периферии опухоли, наличие и характер полостей распада. С помощью РКТ можно выявить признаки прорастания опухоли в плевру, костные структуры грудной клетки, средостение, увеличение лимфоузлов средостения [9, 16].

Другие формы рака легкого

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) развивается из эпителия бронхиол и альвеолоцитов. Эта опухоль отличается тем, что распространяется внутри альвеол без нарушения структуры легочной ткани. Клинической особенностью БАР является кашель с выделением большого количества пенистой мокроты.

Выделяют несколько форм БАР. Пневмониеподобная (инфильтративная) форма проявляется инфильтратами различной величины с нечёткими контурами, в инфильтратах может определяться симптом «воздушной бронхографии». Уменьшения в объеме пораженного участка легкого нет, рентгенологическая картина напоминает пневмонию. Часто определяется утолщение плевры, плевральный выпот, процесс может переходить через междолевую плевру, возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов. Узловая форма схожа с периферическим раком легкого. Также выделяют полостную, многоузловую и диссеминированную формы БАР [16]. Диагностика БАР трудна, большое значение имеет исследование мокроты, промывных вод бронхов на атипичные клетки, гистологическое исследование ткани легкого.

Первично-множественная форма рака легкого (первичный карциноматоз или диссеминированная форма) проявляется множественными двусторонними образованиями в легких, преобладают образования небольших размеров (до 5 мм). Такая форма расценивается как периферический рак с множественными метастазами, причем выделить первичную опухоль в легком среди множества очагов не представляется возможным [21].

100