Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Рисунок 18.18. Аневризма нисходящей аорты. а – рентгенограмма в прямой проекции. Определяется значительное расширение срединной тени влево за счёт аорты. б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Расширена вся нисходящая аорта.

Аневризмы нисходящей аорты в её нижнем отделе, над диафрагмой, на рентгенограмме могут симулировать изменения в легком (дополнительное округлое образование) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (рисунок 18.19). Следует отметить, что расслоение аорты на рентгенограмме не обязательно проявляется расширением аорты, так как в ряде случаев расслоение происходит в отсутствие аневризмы аорты. Расслоением может осложниться и уже имеющаяся аневризма аорты. При подозрении на расслоение аорты показана мультиспиральная РКТ с ангиографией.

Рисунок 18.19. Аневризма нисходящей аорты, располагающаяся наддиафрагмально. а – рентгенограмма в прямой проекции. Средостение расширено в нижнем отделе влево за счёт дополнительной тени, определяющейся частично за сердцем (стрелка). б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Видна дополнительная тень над диафрагмой (стрелки), являющаяся «продолжением» тени нисходящей аорты.

171

Аномалии расположения аорты, такие как праволежащая аорта, могут расширять срединную тень вправо, в этом случае дуга аорты и нисходящая аорта не определяются в типичном месте по левому контуру срединной тени, а располагаются справа (рисунок 18.20).

Рисунок 18.20. Праволежащая аорта. а – рентгенограмма в прямой проекции. Тень средостения расширена вправо в верхнем отделе, слева дуга аорты в типичном месте не определяется. б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Дуга аорты (стрелка) видна позади трахеи.

Расширение срединной тени в нижнем отделе могут вызывать крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. На боковой рентгенограмме они определяются позади тени сердца в виде дополнительного образования округлой, реже неправильно-округлой формы, с чётким контуром. Обычно в них виден горизонтальный уровень газ/жидкость, находящийся в желудке, реже этот уровень не выявляется. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется с помощью контрастного исследования пищевода и желудка

(рисунок 18.21).

Встречаются и более редкие причины расширения срединной тени (рисунок 18.22). Нужно помнить, что при выполнении снимка в положении лежа тень средостения может выглядеть расширенной вправо за счёт выхода на контур тени ВПВ (рисунок 18.23). При ассиметричной установке пациента расширение срединной тени также может быть обусловлено грудиной (рисунок 2.11а).

172

Рисунок 18.21. Внутригрудное расположение желудка. а – рентгенограмма в прямой проекции. Тень средостения расширена в нижнем отделе вправо (стрелка). б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Видна дополнительная тень позади сердца (стрелки), картина несколько нетипична – не виден характерный для желудка уровень газ/жидкость. в – контрастное исследование желудка. Желудок почти полностью располагается в грудной полости, что обусловлено наличием «короткого пищевода».

← Рисунок 18.22. Расширение средостения за счёт гигантской аневризмы абберантной подключичной артерии справа.

Рисунок 18.23. а – на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, тень средостения выглядит расширенной в верхнем отделе вправо. б – рентгенограмма того же пациента в положении стоя, тень средостения не расширена.

173

Раздел 19. Патологические изменения диафрагмы и поддиафрагмального пространства

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи представляют собой проникновение через диафрагму в грудную полость органов и тканей, в норме находящихся в брюшной полости. Такие грыжи могут возникать в результате разрыва, повреждения купола диафрагмы (травматические) а также в результате проникновения органов брюшной полости через естественные, «предсуществующие» щели и отверстия в диафрагме (чаще это пролабирование желудка через пищеводное отверстие диафрагмы). Распознавание травматических грыж диафрагмы подробно описано в специальных руководствах [9, 16, 17].

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут находиться непосредственно за сердцем (в этом случае на рентгенограмме в прямой проекции они часто не видны), либо располагаются кзади и несколько левее сердечной тени. Они выглядят как дополнительное образование полуокруглой, реже неправильно-округлой формы, с чётким контуром. Обычно в грыже пищеводного отверстия диафрагмы виден горизонтальный уровень газ/жидкость, находящийся в желудке (рисунки 19.1 - 19.3, 18.21). В диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущая роль принадлежит контрастному исследованию пищевода, желудка.

← Рисунок 19.1. Схематическое изображение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях.

← Рисунок 19.2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. а

– на рентгенограмме в прямой проекции патологических изменений не выявляется.

а

174

в

б

Рисунок 19.2, продолжение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. б – на рентгенограмме в боковой проекции позади сердца определяется дополнительное полостное образование (стрелки) с горизонтальным уровнем содержимого. в – контрастное исследование желудка в положении лежа. Часть желудка располагается выше диафрагмы в грудной полости.

← Рисунок 19.3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Позади и несколько левее тени сердца видна дополнительная тень, обусловленная частью желудка с горизонтальным уровнем газ/жидкость (стрелки). Расположение части желудка в грудной полости подтверждено контрастным исследованием желудка.

175

Изменения положения диафрагмы

Диафрагма может располагаться выше обычного, либо занимать более низкое положение с одной или обеих сторон. Следует осторожно оценивать смещение диафрагмы, так как расположение куполов диафрагмы зависит от фазы дыхания, конституции обследуемого, положения в котором сделан снимок. При вдохе правая половина диафрагмы (верхняя её точка) находится в среднем на уровне передних отрезков V – VI ребер, левая половина диафрагмы располагается на одно ребро ниже. В положении сидя (особенно у пожилых) и лежа купола диафрагмы в норме располагаются несколько выше. При патологическом высоком расположении диафрагмы различают релаксацию и элевацию диафрагмы [9].

Релаксация диафрагмы – патологическое состояние, проявляющееся потерей тонуса диафрагмы и её смещением вверх (до уровня переднего отрезка II

– IV ребра). В этом случае причиной смещения является воспалительное инфекционное, токсическое, травматическое поражение самой диафрагмы, либо поражение диафрагмального нерва (например, прорастание его опухолью легкого или пищевода, повреждение при внутригрудных хирургических вмешательствах). При релаксации диафрагмы её подвижность во время дыхания резко ограничивается или становится парадоксальной (купол смещается при вдохе вверх, на выдохе – вниз). Такая релаксация диафрагмы ещё обозначается как «полная релаксация». При травматическом поражении диафрагмы кроме её релаксации определяется нечёткость и деформация контуров. Релаксацию диафрагмы иногда приходится дифференцировать с наддиафрагмальным плевральным выпотом (рисунок 13.7).

Элевация диафрагмы возникает в результате патологических изменений в брюшной полости, которые приводят к высокому расположению диафрагмы. Элевация диафрагмы может возникать при асците (рисунок 9.17), метеоризме, перитоните, поддиафрагмальном абсцессе, гепато-, спленомегалии, объемных образованиях брюшной полости.

Высокое положение диафрагмы может сопровождать изменения в легких. В частности, это происходит при ограничении подвижности диафрагмы за счёт вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры (нижнедолевая пневмония, ТЭЛА). Высокое расположение диафрагмы возникает после пневмонэктомии, а также при уменьшении легкого в объеме (ателектаз, резекция доли легкого). Двустороннее высокое положение куполов диафрагмы может определяться при рестриктивных нарушениях вентиляции легких (например, у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом – рисунок 22.2), а также при неврологических заболеваниях, сопровождающихся нарушением функционирования дыхательных мышц и диафрагмы (рисунок 19.4).

Рисунок 19.4. Высокое положение диафрагмы с двух сторон (на уровне передних отрезков III – IV ребер), обусловленное нарушением функционирования дыхательных мышц у пациента с неврологическим заболеванием. В проекции трахеи видна трахеостомическая трубка.

176

При высоком расположении диафрагмы в наддиафрагмальных отделах легкого могут определяться дисковидные ателектазы (рисунок 9.17).

Также выделяют т. н. ограниченную (частичную) релаксацию диафрагмы,

которая характеризуется выпячиванием части диафрагмы и чаще встречается справа, в передневнутреннем отделе диафрагмы. Релаксированная часть диафрагмы выглядит как полуовальная однородная тень с чётким ровным контуром, широким основанием обращенная вниз, контуры релаксированной части диафрагмы образуют с остальной частью диафрагмы тупые углы и формируют симптом «перекрещивающихся дуг». Это состояние клинического значения не имеет.

Целесообразно в протоколе рентгенологического исследования отмечать факт «высокого положения диафрагмы» (указывая уровень, до которого смещена диафрагма, а также одноили двусторонний характер смещения), так как по одним рентгенограммам часто невозможно установить, имеется релаксация или элевация диафрагмы. В противоположность этому, частичная релаксация диафрагмы определяется достаточно хорошо, так как имеет характерные признаки.

Двустороннее низкое расположение диафрагмы характерно для обструктивных нарушений вентиляции легких при ХОБЛ с эмфиземой легких (рисунки 8.1, 8.2, 8.3), а также может определяться во время приступа бронхиальной астмы. Одностороннее низкое расположение диафрагмы иногда выявляется при напряженном пневмотораксе на стороне поражения. Низкое расположение диафрагмы обычно сочетается с уплощением её куполов.

Патологические изменения поддиафрагмального пространства

Поддиафрагмальное скопление свободного воздуха в брюшной полости обозначается как пневмоперитонеум, чаще оно обусловлено перфорацией полого органа брюшной полости, либо наблюдается после оперативных вмешательств на брюшной полости. В этом случае под куполами диафрагмы определяются серповидные просветления – полоски воздуха.

Справа наличие свободного воздуха в брюшной полости необходимо дифференцировать с интерпозицей толстой кишки (синдромом Хилаидити) –

состоянием, когда правая часть ободочной кишки располагается между печенью и правым куполом диафрагмы [13]. На фоне просветления образованного воздухом в толстой кишке видны гаустры, что отличает это состояние от пневмоперитонеума. Слева под куполом диафрагмы в норме обычно определяется газовый пузырь желудка. Дифференцировка газового пузыря желудка от пневмоперитонеума слева обычно не вызывает трудностей – форма газового пузыря желудка не серповидная, так как желудок содержит также и жидкость, таким образом слева под диафрагмой в норме виден горизонтальный уровень газ/жидкость в желудке. При пневмоперитонеуме свободный газ обычно обнаруживается одновременно и под правым куполом диафрагмы. При диагностических трудностях исключить наличие свободного воздуха в брюшной полости слева под диафрагмой позволяет пероральное контрастирование желудка (водорастворимым контрастом!).

Наличие под правым куполом диафрагмы горизонтального уровня газ/жидкость (что обозначается как пневмогидроперитонеум) – патологический признак (рисунок 19.5). В частности, он может наблюдаться при поддиафрагмальном абсцессе.

177

Рисунок 19.5. Пневмогидроперитонеум. На рентгенограммах в прямой (а) и правой боковой проекциях (б) под правым куполом диафрагмы виден крупный горизонтальный уровень газ/жидкость в брюшной полости. Диафрагма справа располагается выше обычного.

Раздел 20. Саркоидоз

Саркоидоз – системное воспалительное заболевание неизвестной природы, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем и поражением различных органов. Типичным проявлением саркоидоза органов дыхания является увеличение внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) с последующим развитием изменений в легких. Саркоидоз представляет собой доброкачественно (а иногда – бессимптомно) протекающее заболевание, клиническая картина которого часто не соответствует степени выраженности изменений в легких. В ряде случаев наблюдается острое начало заболевания, сопровождающееся появлением узловатой эритемы на коже, артритом голеностопных, локтевых суставов, лихорадкой (синдром Лёфгрена). Клинически саркоидоз проявляется одышкой, сухим кашлем, дискомфортом в грудной клетке. Выявляются разнообразные кожные изменения (узловатая эритема, узлы, бляшки, макуло-папулезные изменения и др.) увеличенные безболезненные периферические лимфоузлы. При саркоидозе возможно развитие увеита, спленомегалии, гепатомегалии, нефрита, поражения нервной системы. В костной ткани кистей, стоп, нижней челюсти могут определяться кистовидные образования, а в позвоночнике – изменения, напоминающие анкилозирующий спондилоартрит [6].

Для саркоидоза считается характерным увеличение именно бронхопульмональных лимфоузлов, изолированное увеличение других групп лимфоузлов наоборот, нехарактерно. Поражение в подавляющем большинстве случаев двустороннее. Корни легких расширяются, контуры их становятся волнистыми, но в отличие от злокачественных новообразований, контуры корней достаточно чёткие. Отличительным признаком бронхопульмональной лимфоаденопатии при саркоидозе является видимость просветов бронхов корней легких (особенно это касается просвета промежуточного бронха правого корня, который хорошо различим). Редко встречается одностороннее поражение бронхопульмональных лимфоузлов. При саркоидозе также могут увеличиваться и

178

лимфоузлы средостения – трахеобронхиальные (проецируются в «трахеобронхиальных углах», которые образованы трахеей и главными бронхами) и паратрахеальные лимфоузлы (находятся по обе стороны от трахеи), в результате тень средостения расширяется, но контуры её остаются чёткими (рисунок 20.1). Лимфатические узлы могут обызвествляться по типу «яичной скорлупы».

Рисунок 20.1. Увеличение внутригрудных лимфоузлов при саркоидозе. На рентгенограмме видно двустороннее расширение корней легких за счёт увеличения бронхопульмональных лимфоузлов, а также расширение тени средостения вправо (стрелки), обусловленное увеличением паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфоузлов. Клинически у пациента определялось острое начало заболевания с синдром Лефгрена.

Позже появляются изменения в легких – усиление и деформация рисунка с образованием ретикулярных теней, а также очаговая диссеминация (множественные очаги 2 – 10 мм с чёткими контурами без распада). Изменения обычно двусторонние, преобладают в прикорневых отделах верхних и средних отделов легочных полей. С развитием заболевания размеры ВГЛУ могут уменьшаться и признаки лимфоаденопатии в дальнейшем не определяются.

В легких развиваются фиброзные изменения – выявляется грубая ячеистая деформация легочного рисунка, определяются веерообразно расходящиеся от корней легких грубые «тяжистые» тени, которые обусловлены развитием соединительной ткани по ходу бронхососудистых пучков. Преимущественно прикорневая локализация изменений является важным признаком, помогающим

179

дифференцировать саркоидоз от других заболеваний (например, от диссеминированного туберкулеза). На поздних стадиях в результате значительного развития соединительной ткани происходит перестройка структуры легкого, определяются крупные участки фиброза, объем верхних долей уменьшается. Могут образовываться бронхоэктазы и воздушные полости – «кисты», формирующие картину «сотового легкого», присоединяется легочная гипертензия [3, 6, 13, 16].

К атипичным проявлениям саркоидоза относятся односторонняя бронхопульмональная лимфоаденопатия и односторонняя диссеминация в легком, инфильтраты в легких, образование полостей деструкции, а также сдавление увеличенными лимфоузлами крупных бронхов с развитием гиповентиляции и ателектаза [6].

Классификация саркоидоза К. Вурма (К. Wurm) 1958 г. включает следующие стадии:

I – увеличение ВГЛУ

II – появление изменений в легких:

IIa – избыточный петлистый рисунок в прикорневых отделах легких IIb – появление мелких милиарных очагов

IIc – появление очагов 3 – 5 мм

IId – появление очагов 6 – 9 мм и более

III – выраженный фиброз и крупные конгломератные образования:

IIIa – в нижних отделах легких

IIIb – в верхних и средних отделах легких

Современная классификация Всемирной Ассоциации Саркоидоза и Других Гранулематозных Болезней (WASOG – World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders) выделяет следующие стадии саркоидоза:

I – лимфоаденопатия ВГЛУ

II – лимфоаденопатия ВГЛУ и изменения в легких

III – изменения в легких без лимфоаденопатии ВГЛУ

IV – необратимый фиброз легких

Также в рамках этой классификации выделяют 0 стадию, при которой изменений легких и ВГЛУ нет (но не исключается саркоидоз других локализаций).

По современным представлениям, понятие «стадии» при саркоидозе весьма условно, последовательный переход из стадии в стадию наблюдается нечасто, в связи с этим выделяют формы заболевания – саркоидоз ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ и легких, саркоидоз легких. Также различают стадии заболевания – регрессии, прогрессирования и стабилизации [6].

180