Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Иногда бывает затруднительно определить, где располагаются эти уровни содержимого – в плевральной полости или в легком. Уровни газ/жидкость в плевральной полости определяются как полуовальные просветления, широким основанием обращенные книзу, на фоне общего снижения прозрачности легочного поля за счёт содержимого в плевральной полости. Если же полость находится в легком, то форма ее ближе к округлой, определяется инфильтрация вокруг полости. При эмпиеме плевры возможно распространение воспалительного процесса на стенку грудной клетки с развитием межмышечных, подкожных абсцессов, образованием плевро-кожных свищей. При переходе эмпиемы плевры в хроническое течение происходит организация экссудата с образованием массивных плевральных наслоений. Фиброзные изменения распространяются и на ткань лёгкого, которое может уменьшиться в объеме («плеврогенный цирроз» легкого). В участках фиброзных плевральных наслоений иногда определяются обызвествления (кальциноз плевры). В исходе эмпиемы может сформироваться фиброторакс различной протяженности.

Ведущую роль в диагностике эмпиемы плевры играет исследование плеврального выпота, так как при рентгенологическом исследовании невозможно определить гнойный характер экссудата. Определенное значение в диагностике эмпиемы плевры имеет УЗИ плевральных полостей, которое позволяет выявить неоднородность содержимого в плевральной полости – нити фибрина, включения газа. РКТ используют для дифференциальной диагностики эмпиемы с абсцессами легких, определения точной локализации деструктивных полостей в легком и «камер» в плевральной полости и для выявления топографических взаимоотношений между ними, что важно для проведения лечебных мероприятий.

Раздел 15. Фиброзное утолщение плевры

Фиброзные плевральные наслоения возникают в результате воспалительных процессов, вовлекающих плевральные листки. Плевральные наслоения могут локализоваться апикально, паракостально, наддиафрагмально, также может утолщаться междолевая плевра (рисунок 15.1).

Рисунок 15.1. Схематическое изображение изменений плевры на рентгенограмме в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

1 – апикальные плевральные наслоения в виде «шапочки», 2 – паракостальные плевральные наслоения, 3 – облитерация ребернодиафрагмального синуса («запаянный» синус), 4 – плевральные наслоения в кардиодиафрагмальном синусе, 5 – осумкованный паракостально плевральный выпот, 6 – выпот в синусе.

141

Апикальные плевральные фиброзные наслоения в виде «шапочек» могут быть обусловлены перенесенным туберкулезом (в этом случае они сочетаются с кальцинатами, «плотными» фиброзными очагами в области верхушек легких) или неспецифическим воспалением. Фиброзное утолщение плевры может возникать после эмпиемы плевры, туберкулезного плеврита, гемоторакса, а также вследствие лучевой терапии, при почечной недостаточности (уремии), при СЗСТ (в частности, считается характерным для системной склеродермии).

Контур плевральных наслоений ровный, чёткий, структура затемнения, обусловленного фиброзом плевры однородная, интенсивность высокая, особенно это характерно для паракостальных фиброзных утолщений плевры, которые располагаются вдоль наружных отделов ребер. Если плевральные наслоения располагаются вдоль передних или задних отрезков ребер, то на рентгенограмме в прямой проекции они могут давать снижение прозрачности легочного поля с нечётким контуром (чаще в нижних отделах), которое можно ошибочно принять за инфильтрацию в легком. В этом случае сомнения разрешает рентгенограмма в боковой проекции, которая выявляет плевральные наслоения с чётким контуром вдоль передней или задней стенки грудной клетки. Плевральные наслоения не соответствуют границам долей, сегментов легких и могут пересекать их. Если контур плевральных наслоений неровный, «бугристый», необходимо исключить опухоль плевры.

Иногда фиброзные плевральные наслоения приходится дифференцировать с осумкованным плевральным выпотом. Для осумкованного выпота характерен более выпуклый и ровный внутренний контур, при диагностических затруднениях выпот в плевральной полости достоверно определяется с помощью УЗИ плевральных полостей. Часто встречается облитерация реберно-диафрагмальных синусов, в кардиодиафрагмальных синусах могут образовываться большие спайки (рисунок 15.1). В кардиодиафрагмальных синусах также могут находиться т. н. абдоминомедиастинальные «липомы» (см. раздел 18 и рисунок 18.8).

При облитерации плевральной полости фиброзными наслоениями на значительном протяжении используется термин «фиброторакс» (рисунки 15.2 и 1.6).

Рисунок 15.2. Фиброторакс слева. Слева часть ребер резецирована, легкое уменьшено в объеме, определяется массивное утолщение костальной плевры. Плевральные наслоения также обуславливают неоднородное снижение прозрачности всего легочного поля, плевра частично обызвествлена.

142

В исходе распространенного воспаления плевры (туберкулез, эмпиема) или гемоторакса образуются массивные плевральные наслоения, фиброз может переходить на ткань легкого. В результате этого значительно уменьшается в объеме доля или все легкое и формируется т. н. плеврогенный цирроз легкого.

На фоне плевральных наслоений могут выявляться участки обызвествления в виде очаговых, полосовидных теней, имеющих очень высокую интенсивность. Обызвествление плевральных листков обычно возникает в исходе туберкулезного плеврита, эмпиемы плевры, гемоторакса (рисунок 15.3).

Рисунок 15.3. Участок кальциноза плевры слева.

Утолщение диафрагмальной, реберной плевры в виде «бляшек» характерно для асбестоза – профессионального пылевого заболевания легких (раздел 21). Контуры таких «бляшек» могут быть ровные или полициклические, а также спикулообразные, они часто обызвествляются [13, 34]. У лиц подвергшихся воздействию асбеста выше риск развития злокачественной мезотелиомы плевры и рака легкого.

Раздел 16. Опухоли плевры

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли плевры, среди злокачественных опухолей выделяют первичные и вторичные, вторичные являются метастазами в плевру опухолей других локализаций.

Доброкачественные опухоли плевры (фибромы, липомы и др.)

встречаются нечасто. На рентгенограмме они выглядят как затемнения полуокруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащие к стенке грудной клетки, реже к диафрагме или средостению (рисунок 16.1, под цифрой 1). Если мысленно продолжить контуры тени до полного овала или круга, то центр этой тени будет находиться вне легочного поля, а «углы», образованные тенью новообразования и стенкой грудной клетки – тупые. Эти признаки сближают рентгенологическую картину доброкачественных опухолей плевры с картиной осумкованного гидроторакса (рисунок 13.17). В ряде случаев центр тени опухоли проецируется на легочное поле (если она имеет форму бляшки, значительно выступающей в полость грудной клетки), а «углы», образованные с грудной

143

стенкой могут быть острыми. Иногда опухоли плевры могут располагаться на «ножке» (рисунок 16.1, под цифрой 2), а не на широком основании [3]. В настоящее время ведущая роль в распознавании опухолей плевры принадлежит РКТ. Решающее значение в определении характера образования (доброкачественное или злокачественное) имеет биопсия, так как злокачественные узловые мезотелиомы могут иметь вышеперечисленные признаки «доброкачественного» образования плевры.

Рисунок 16.1. Схематическое изображение доброкачественных опухолей плевры. 1 – на широком основании, 2 – на ножке (по [3]).

Факторами риска развития злокачественной мезотелиомы плевры

являются контакт с асбестом и другими химическими веществами, ионизирующее излучение, хронические воспалительные процессы и другие патологические изменения, ведущие к интенсивному фиброзу плевры. Злокачественные мезотелиомы подразделяют на узловые и диффузные (рисунок 16.2).

Рисунок 16.2. Схематическое изображение злокачественной мезотелиомы, сопровождающейся разрушением ребер. 1 – узловая форма, 2 – диффузная форма (по [3]).

144

Узловая форма злокачественной мезотелиомы представляет собой локализованное поражение и рентгенологически иногда схожа с доброкачественной опухолью плевры. В других случаях узловая мезотелиома имеет бугристые контуры и может сопровождается разрушением ребер (рисунок 16.2, под цифрой 1).

Диффузная мезотелиома характеризуется агрессивным инфильтрирующим ростом, клинически проявляется болью в грудной клетке, одышкой, кашлем, повышением температуры, слабостью. Диффузная мезотелиома выглядит как неравномерное, узловатое утолщение плевры с неровным, бугристым контуром (рисунок 16.2, под цифрой 2). В плевральной полости часто определяется выпот, количество его различно, гидроторакс может быть первым и единственным рентгенологическим проявлением мезотелиомы. На рентгенограмме большие количества содержимого в плевральной полости могут «скрывать» изменения плевры, которые становятся видны только после плевральной пункции. Характерной особенностью гидроторакса при злокачественных мезотелиомах является его повторное быстрое накопление после плевральных пункций («неисчерпаемый плеврит»). Выпот в плевральной полости часто осумковывается, причем для мезотелиом характерным считается парамедиастинальное осумкование. При распространении процесса диффузная мезотелиома охватывает легкое в виде «панциря», распространяется по междолевым щелям, поражает ребра, что проявляется их деструктивными изменениями, прорастает в ткань легкого, средостение, диафрагму. Гемиторакс уменьшается в размере, определяется смещение средостения в сторону поражения, на стороне поражения купол диафрагмы смещается вверх [3, 9, 21]. При прогрессировании заболевания возникают метастазы в легких, печени, надпочечниках, почках, костях.

Метастатическое поражение плевры может проявляться рентгенологической картиной, схожей с картиной злокачественной мезотелиомы (при раке легкого, молочной железы, толстой кишки, лимфоме).

Основным лучевым методом диагностики злокачественной мезотелиомы и метастатического поражения плевры в настоящее время является РКТ. Диагноз подтверждается цитологическим исследованием плеврального выпота и биопсией плевры.

Раздел 17. Травматические изменения грудной клетки. Пневмоторакс, пневмомедиастинум.

В этом разделе не обсуждаются вопросы диагностики огнестрельных и колото-резаных ранений грудной клетки, а также инородных тел, они подробно освещены в специальных руководствах [9, 16].

При изучении рентгенограммы органов грудной клетки на предмет травматических изменений всегда нужно анализировать все структуры, в том числе мягкие ткани и кости. При травмах грудной клетки часто выявляются переломы ребер. Чаще повреждаются IV – IX ребра, переломы же II – III ребер характерны для тяжелой травмы, так как верхние ребра защищены слоем мышц [17]. В типичных случаях, при выраженном смещении отломков, диагностика переломов ребер несложна. Затруднения возникают при незначительном смещении отломков, когда линия перелома почти не видна, а перелом распознается лишь по небольшой ступенеобразной деформации кортикального слоя ребра (рисунок 17.1).

145

Рисунок 17.1. Перелом ребра. Фрагмент рентгенограммы в прямой проекции (правая половина грудной клетки). Перелом заднего отрезка ребра без смещения (стрелка). Линия перелома почти не видна, определяется уступообразная деформация кортикального слоя ребра.

В ряде случаев, переломы выявляются на рентгенограмме лишь при повторном исследовании, через несколько дней после травмы. Необходимо внимательно просматривать наружные отделы ребер, которые на рентгенограмме образуют пересекающиеся «дуги», на этих участках легко пропустить перелом с незначительным смещением отломков. При подозрении на перелом иногда требуется выполнить рентгенограммы ребер

соответствующей половины грудной клетки «жесткими» лучами, рентгенограммы ребер в косой проекции (в этой проекции лучше видны наружные отделы ребер). «Окончатыми» называют переломы нескольких соседних ребер в двух местах, в результате чего образуется «свободный фрагмент» грудной стенки. Этот «фрагмент» при дыхании совершает парадоксальные дыхательные движения, что может способствовать развитию дыхательной недостаточности [17, 34].

На уровне перелома ребра может образоваться внеплевральная (или экстраплевральная) гематома, т. е. находящаяся кнаружи от париетальной плевры, вне плевральной полости. Она определяется на фоне наружного отдела легочного поля на границе с ребрами в виде полуовальной тени, основание которой обращено латерально.

Важен не только сам факт перелома ребра, а то, что костный отломок может повредить легкое и вызвать пневмоторакс (см. ниже), признаки которого всегда нужно искать при травме грудной клетки. На предмет наличия травматических изменений необходимо изучать и другие костные структуры – ключицы, видимые отделы лопаток и плечевых костей (рисунок 17.2), а на боковых рентгенограммах – позвонки, грудину. Переломы грудины чаще локализуются несколько ниже сочленения

рукоятки и тела грудины.

Рисунок 17.2а. Рентгенограмма органов грудной клетки, выполненная пациенту после приступа эпилепсии. Головка левой плечевой кости находится вне суставной впадины лопатки.

146

Рисунок 17.2б. Рентгенограмма левого плечевого сустава этого же пациента демонстрирует вывих плечевой кости.

Необходимо анализировать мягкие ткани грудной клетки на предмет подкожной и межмышечной эмфиземы. Подкожная эмфизема определяется в мягких тканях боковых отделов грудной клетки, надплечий, шеи в виде продольных полос просветления между прослойками жировой ткани (рисунки 17.3 и 3.7г).

Межмышечная эмфизема образует характерную картину - в области грудных мышц появляются множественные, радиально расходящиеся светлые полоски, обусловленные

наличием воздуха между отдельными мышечными пучками (рисунки 17.14 и 3.7г). Подкожная и межмышечная эмфизема в ряде случаев сопровождает разрывы легкого, которые не проявляются на рентгенограмме пневмотораксом. Это может быть связано с тем, что в месте разрыва легкого плевральные листки спаяны в результате перенесенного воспалительного процесса и воздух не проникает в плевральную полость, а поступает в мягкие ткани [8].

Рисунок 17.3. Подкожная эмфизема (стрелки) правой половины грудной клетки после тупой травмы.

При травматическом разрыве легкого воздух может поступать по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам в средостение, в результате чего развивается пневмомедиастинум (см. ниже), а затем в мягкие ткани грудной клетки с развитием подкожной и межмышечной эмфиземы.

147

Ушиб легкого характеризуется кровоизлиянием в ткань легкого, вокруг которого образуется зона нарушения кровоснабжения и вентиляции. Тяжелый ушиб легкого клинически проявляется одышкой, возможно появление кровохарканья. На рентгенограмме ушиб легкого обуславливает появление затемнения, схожего с инфильтрацией при пневмонии. Центральная часть такого затемнения более интенсивная и однородная (обусловлена кровоизлиянием), периферические отделы менее интенсивные, неоднородные. Чаще ушибы располагаются в наружном отделе легочного поля, на границе с ребрами, позвонками. Форма затемнения обусловленного ушибом может быть различной – округлой, овальной, треугольной (рисунок 17.4а).

Рисунок 17.4. а – ушиб левого легкого. б – рентгенограмма выполненная через 7 дней. Инфильтративные изменения значительно уменьшились, в области ушиба видна полость округлой формы.

При значительной травме ушибы могут быть множественными, а также занимать целую долю или большую часть легкого, междолевая плевра не является препятствием для распространения ушиба. В зоне ушиба возможно возникновение разрыва легкого с гематомой, в результате чего образуется полость, полностью заполненная кровью (гематоцеле), или частично заполненная кровью полость - (гематопневмоцеле), либо воздушная полость (пневматоцеле), причем один вид полости в динамике может переходить в другой. Полости при разрыве легкого обычно имеют округлую или овальную форму, что обусловлено эластической тягой легких. При рентгенологическом исследовании эти полости часто «маскируются» изменениями, обусловленными ушибом легкого, а в процессе обратного развития ушиба могут выявляться на рентгенограмме (рисунок 17.4б). Гематоцеле определяется в виде округлой тени с чётким контуром и однородной структурой, гематопневмоцеле – в виде полости с горизонтальным уровнем содержимого. При разрыве полости в плевральную полость образуется пневмоторакс или пневмогемоторакс (см. ниже).

Обратное развитие ушиба легких происходит в течение 7 – 14 дней, при наличии разрыва легкого с гематомой обратное развитие изменений происходит в более длительные сроки - до 5 недель. На месте ушиба легкого (особенно с образованием гематомы) может сформироваться фиброз, а из пневматоцеле в итоге возможно образование сохраняющейся в течение длительного времени остаточной полости («ложной кисты»). В дифференциальной диагностике ушиба легкого с пневмонией следует учитывать, что при ушибе легкого изменения в легком появляются непосредственно после травмы или через несколько часов

148

(обычно в течение первых 3 – 4 часов и не позднее 24 часов). Присоединение пневмонии обычно происходит на 2 – 3 сутки, посттравматическая пневмония чаще развивается в нижнезадних и центральных отделах легких. Также для дифференциальной диагностики ушиба легкого и пневмонии необходимо оценивать клинико-лабораторные данные [9, 13, 16, 17, 34].

После травмы в легких часто выявляются дисковидные ателектазы, они могут возникать в результате ограничения дыхательных движений из-за выраженного болевого синдрома, обусловленного переломом ребер (рисунок

17.5).

Рисунок 17.5. Дисковидные ателектазы в левом легком, переломы ребер слева. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Слева над диафрагмой определяются полосовидные тени – дисковидные ателектазы (стрелки).

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс чаще образуется при возникновении патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными отделами легкого из-за нарушения целостности висцеральной плевры. Это возможно при закрытой травме грудной клетки в случае перелома ребра, отломки которого повреждают висцеральную плевру и ткань легкого. Разрывы легкого с повреждением висцеральной плевры могут происходить при травме и в отсутствие повреждения ребер. Париетальная плевра повреждается при открытых проникающих ранениях грудной клетки, в этом случае воздух в плевральную полость может поступать из окружающей среды (открытый пневмоторакс).

Клинически пневмоторакс проявляется болью в грудной клетке, одышкой, но может протекать малосимптомно даже в случае полного спадения легкого. Аускультативно на стороне пневмоторакса определяется значительное ослабление дыхания либо дыхательные шумы отсутствуют.

На рентгенограмме пневмоторакс обуславливает просветление легочного поля. Воздух в плевральной полости замещает ткань легкого, соответственно в области пневмоторакса не определяются элементы легочного рисунка, легочное поле выглядит «пустым» (рисунок 17.6).

149

Рисунок 17.6. Тотальный пневмоторакс справа. а, б – рентгенограммы двух разных пациентов. Правое легкое коллабировано (стрелки) и поджато к средостению. В правом легочном поле на большем протяжении отсутствует легочный рисунок («пустое» легочное поле).

Другой важный симптом пневмоторакса – визуализация на рентгенограмме висцеральной плевры («края легкого») кнутри от воздуха в плевральной полости (рисунок 17.7). Висцеральная плевра выглядит как тонкая полоска (линия в виде «волоса»), обычно идущая параллельно наружной стенке грудной клетки. Висцеральная плевра может быть утолщена в результате поствоспалительных фиброзных изменений.

Рисунок 17.7. Апикальный пневмоторакс слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. Слева в области верхушки видна дугообразная линейная тень, обусловленная висцеральной плеврой (стрелки). б – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы (верхушка левого легкого).

150