Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

На рентгенограмме в боковой проекции может выявляться дополнительная тень в соответствующем отделе средостения, но не всегда она чётко видна, особенно при локализации образования в верхнем средостении. Следует обращать внимание на ретростернальное пространство, которое при поражении переднего средостения затеняется. Если изменения средостения видны только на прямой рентгенограмме, а на боковом снимке патологических изменений достоверно не выявлено, пациента все равно необходимо дообследовать с помощью РКТ. Ниже рассмотрены признаки наиболее распространенных дополнительных образований средостения [2, 3, 9, 13, 16, 34].

Часто расширение верхнего средостения может быть обусловлено увеличенной щитовидной железой – внутригрудным зобом. На рентгенограмме в прямой проекции определяется расширение верхнего этажа средостения за счёт дополнительной полукруглой или полуовальной тени, основанием сливающейся с средостением, контуры её обычно ровные и чёткие. Чаще расширение тени средостения происходит вправо, так как зоб отклоняется вправо дугой аорты (рисунок 18.4), возможно расширение тени средостения в обе стороны (рисунок 18.5), особенно при значительных размерах зоба (рисунок 18.6). Если зоб располагается в верхнем этаже заднего средостения, то он обычно смещает трахею вперед, что может быть видно на рентгенограмме в боковой проекции. Иногда на рентгенограмме в боковой проекции тень зоба четко не определяется. Тень расширенного верхнего средостения в ряде случаев продолжается кверху в тень мягких тканей шеи. В структуре зоба могут определяться кальцинаты (глыбчатые, либо в виде ободка или диффузного обызвествления). Внутригрудной зоб часто вызывает смещение и сужение трахеи и пищевода (рисунок 18.7), сдавление верхней полой вены.

Рисунок 18.4. Внутригрудной зоб. а – рентгенограмма в прямой проекции. Средостение в верхнем этаже расширено вправо за счёт дополнительного образования с ровным и чётким контуром (стрелка). Образование значительно смещает трахею влево (указатели). б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Видно, что зоб (стрелки) располагается позади трахеи (в заднем средостении).

161

Рисунок 18.5. Внутригрудной зоб. Средостение в верхнем этаже расширено в обе стороны с ровным и чётким контуром (стрелки).

Рисунок 18.6. Большой внутригрудной зоб, расширяющий тень средостения в обе стороны. Трахея смещена вправо (стрелки).

Рисунок 18.7. Смещение контрастированного пищевода и трахеи влево внутригрудным зобом. Тень средостения расширена в верхнем отделе вправо за счёт зоба (стрелка).

162

Липомы обычно располагаются в переднем средостении, в нижнем его этаже. Липома средостения чаще выглядит как образование неправильно-округлой формы, прилегающее к диафрагме, сердцу и передней стенке грудной клетки. Иногда тень липомы может сливаться с сердечной тенью, «симулируя» увеличение размеров сердца [3].

Т. н. абдомино-медиастинальные липомы встречаются довольно часто. По сути, это не новообразования, а пролабирование жировой предбрюшинной клетчатки в средостение через щели в диафрагме. На рентгенограмме абдоминомедиастинальные липомы выглядят как дополнительные тени в нижнем этаже переднего средостения, располагаются в области кардиодиафрагмальных синусов, чаще справа. Форма их полуокруглая, полуовальная либо неправильная, контуры четкие, ровные, могут быть волнистыми. На рентгенограммах в прямой проекции абдомино-медиастинальные липомы прилежат к диафрагме и сердечной тени, а на снимках в боковой проекции – к передней стенке грудной клетки и диафрагме. Считается, что на боковой рентгенограмме «углы», которые образует такая липома с передней стенкой грудной клетки и диафрагмой – тупые [9] (рисунки 18.8, 18.9).

← Рисунок 18.8. Схематическое изображение абдоминомедиастинальной липомы.

Рисунок 18.9. Абдоминомедиастинальная липома (стрелки) в правом кардио-диафрагмальном синусе на рентгенограммах в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях.

163

Реже в кардиодиафрагмальных синусах могут встречаться целомические кисты перикарда, которые могут быть схожи по рентгенологической картине с абдомино-медиастинальными липомами. Форма целомических кист перикарда также полуовальная или полуокруглая, считается, что на боковой рентгенограмме «углы», которые образует целомическая киста с передней стенкой грудной клетки

идиафрагмой – острые [9] (рисунки 18.10, 18.11).

←Рисунок 18.10. Схематическое изображение целомической кисты перикарда

Рисунок 18.11. Целомическая киста перикарда. а – рентгенограмма в прямой проекции (фрагмент). Справа в проекции кардиодиафрагмального синуса плохо различима небольшая дополнительная полуовальная тень с ровным контуром (стрелка). б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Отчетливо видна тень кисты над диафрагмой (стрелки), она располагается не строго в кардиодиафрагмальном синусе, а несколько кзади.

164

Окончательную дифференциальную диагностику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда позволяет провести РКТ, которая выявляет скопление жировой ткани, либо кисту с жидкостным содержимым. Часто в кардиодиафрагмальных синусах выявляются дополнительные тени, обусловленные массивными фиброзными наслоениями на плевре (швартами). Для шварт характерны менее выпуклые контуры, форма их приближается к треугольной (рисунки 15.1, 7.3).

Тимомы обычно локализуются в переднем средостении, в среднем его этаже, форма их овальная или грушевидная, контуры ровные, иногда волнистые. Считается, что доброкачественные тимомы обычно расширяют тень средостения на рентгенограмме в прямой проекции только в одну сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции могут быть не видны, так как имеют плоскую конфигурацию и малую интенсивность тени [2]. Злокачественные тимомы чаще видны и на боковой рентгенограмме, контуры их бугристые, нечеткие. Рентгенологическая картина злокачественных тимом может быть сходной с картиной при лимфоме (см. ниже)

Новообразования средостения, возникшие в результате нарушения развития органов и тканей в эмбриональный период, обозначаются как тератомы и дермоидные кисты (или в общем – тератодермоидные образования). Они содержат ткани, не характерные для данной анатомической области. На рентгенограммах эти образования определяются в переднем средостении, в среднем его этаже (реже – в верхнем этаже) в виде дополнительной тени с ровным, четким контуром. Тератодермоидные образования могут содержать кальцинаты, костные включения (зубы, фрагменты костей), жировую ткань, кистозный компонент с жидкостным содержимым. На обычных рентгенограммах такие включения выявляются редко, и отличить тератодермоидные образования от других образований средостения обычно невозможно. Дермоидные кисты иногда прорываются в бронх, пищевод, тогда в образовании определяется горизонтальный уровень газ/жидкость. Злокачественные тератодермоидные опухоли могут иметь бугристые, нечёткие контуры, но окончательно характер образования устанавливается только после гистологического исследования биоптата.

Кисты в средостении встречаются как бронхиального происхождения (бронхогенные), так и возникающие в результате нарушения развития пищеварительного канала (энтерогенные), иногда разграничить эти виды кист можно только при гистологическом исследовании. Выявить кисты средостения при обычной рентгенографии часто затруднительно, так как они могут не выходить за контур срединной тени. Кисты средостения обычно заполненные (т. е. выглядят как округлые или овальные однородные тени), бронхогенные кисты могут иметь обызвествление в стенке по типу «скорлупы».

Бронхогенные кисты чаще располагаются в центральном средостении, в среднем или верхнем его этаже, рядом с бифуркацией трахеи или под ней, а также рядом с главными бронхами. В этом случае на рентгенограмме они проявляются расширением срединной тени на ограниченном участке с чётким дугообразным контуром.

Энтерогенные кисты обычно находятся в заднем средостении, точнее в той части заднего средостения, которая располагается кпереди от позвоночника (в т. н. пространстве Гольцкнехта), в нижнем этаже, рядом с пищеводом.

Кисты средостения могут смещать и сдавливать пищевод, трахею. При прорыве кисты в трахею, бронх, в пищевод определяется тонкостенная полость с горизонтальным уровнем содержимого.

165

Нейрогенные опухоли средостения образуются из оболочек периферических нервов (шванномы, нейрофибромы) или из симпатических и парасимпатических ганглиев (ганглионевромы, нейробластомы). Эти новообразования располагаются в паравертебральном пространстве, в т. н. реберно-позвоночной борозде и традиционно относятся к заднему средостению, могут определяться в любом его этаже (верхнем, среднем или нижнем).

Нейрогенные опухоли выглядят как дополнительные образования полукруглой (округлой) или полуовальной (овальной) формы с ровными чёткими контурами. На поздних стадиях контуры образования могут становиться бугристыми, нечёткими. Иногда нейрогенные опухоли могут содержать обызвествления. Кроме расширения срединной тени на рентгенограмме в прямой проекции, на рентгенограмме в боковой проекции выявляется дополнительная тень, прилежащая к позвоночнику или определяющаяся на фоне позвоночника. Нейрогенные опухоли иногда трудно дифференцировать от внутрилегочных образований, так как в результате роста в направлении легкого они проецируются преимущественно на легочное поле. Нейрогенные опухоли могут вызывать изменения прилежащих костных структур – расширять межпозвонковые отверстия, вызывать деформацию и узурацию позвонков, ребер за счёт давления.

При подозрении на объемное образование средостения необходимо проведение РКТ, которая позволяет уточнить локализацию образования, его структуру (наличие в образовании жировой ткани, кистозного компонента, жидкости, обызвествлений, костной ткани), признаки злокачественного роста, выявить увеличенные лимфоузлы средостения.

Лимфомы

Лимфома – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, первично возникающее в лимфоидной ткани, расположенной вне костного мозга. В группу лимфом входят лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и т. н. неходжкинские лимфомы. К клиническим проявлениям лимфом относятся повышение температуры тела, ночная потливость, снижение массы тела, кожный зуд. Увеличиваются периферические лимфатические узлы (шейные, подчелюстные, надключичные подмышечные, паховые), характерно поражение вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможно поражение кожи, костей, желудочно-кишечного тракта, нервной системы [33]. Характерным является увеличение лимфатических узлов средостения – медиастинальная лимфоаденопатия, которая выявляется при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

При рентгенографии, увеличенные лимфатические узлы определяются в верхнем и среднем этажах средостения, преимущественно в переднем его отделе. Выявляется двустороннее расширение тени средостения с четким и неровным (волнистым, бугристым, полициклическим) контуром (рисунки 18.12, 18.13). Также возможно одностороннее или ассиметричное двустороннее расширение срединной тени. На рентгенограмме в боковой проекции затеняется верхний отдел загрудинного пространства. Полициклические (многоконтурные) очертания расширенной срединной тени образуют симптом «кулис». Для лимфом характерно слияние увеличенных лимфоузлов в конгломераты. При прогрессировании процесса контур расширенной срединной тени становится нечётким, лучистым [2, 3].

166

Рисунок 18.14. Схематическое изображение расширенного в виде «печной трубы» средостения при лимфоме.

При лимфомах возможно увеличение лимфоузлов корней легких (бронхопульмональных), в этом случае корни расширяются, теряют структурность, контуры их становятся неровными, бугристыми (рисунки 18.15, 18.16).

Рисунок 18.15. Увеличение лимфатических узлов средостения при лимфоме. Тень средостения расширена в обе стороны с полициклическим контуром (стрелки), что обусловлено увеличением паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов. Слева корень расширен и бесструктурен за счёт увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов. Слева в среднем и нижнем отделе легочного поля – инфильтративные изменения, справа в легком усилен рисунок с образованием ретикулярных теней (эти изменения могут быть обусловлены как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями).

168

Рисунок 18.16. Лимфома. а – рентгенограмма в прямой проекции. Тень средостения расширена преимущественно вправо с полициклическим контуром за счёт увеличения паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфоузлов (стрелки). Справа корень бесструктурный с нечётким контуром, в S 6 – инфильтрация легочной ткани. В правом легком усилен рисунок с образованием ретикулярных и линейных теней в прикорневой зоне. б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Определяются бугристые контуры корней легких за счёт увеличения бронхопульмональных лимфоузлов (указатели).

Также для лимфом характерно увеличение других групп лимфоузлов – передних медиастинальных (или преваскулярных, располагающихся кпереди от аорты) и бифуркационных (располагающихся под бифуркацией трахеи), но на обычных рентгенограммах изолированное увеличение этих групп лимфоузлов выявить сложно. Увеличенные лимфоузлы в ряде случаев сдавливают верхнюю полую вену, трахею, а при сдавлении бронхов возможно развитие ателектазов. Наиболее достоверно увеличение различных групп лимфоузлов средостения выявляется при РКТ.

При лимфомах могут определяться разнообразные изменения в легких [3, 9,

16]:

Тяжистые (линейные) тени, веерообразно расходящиеся в легких от средостения и корней

Усиление и деформация рисунка с появлением ретикулярных теней

Инфильтраты с нечёткими контурами («пневмониеподобные»), либо инфильтраты виде отдельных фокусных теней неправильно-округлой формы («узлов») с чётким контуром. В инфильтратах возможно образование полостей распада

Множественная очаговая диссеминация

169

Изменения в легких при лимфоме трудно дифференцировать с вторичными инфекционными осложнениями. Поражение плевры обуславливает появление выпота, проявляющегося рентгенологической картиной гидроторакса.

При болезни Ходжкина поражение легких обычно сопровождается увеличением лимфоузлов средостения, но при неходжкинских лимфомах изменения в легких могут выявляться и при отсутствии медиастинальной лимфоаденопатии [3]. Неходжкинские лимфомы с преимущественным поражением ткани легкого (а не лимфоузлов средостения) могут возникать у пациентов с ВИЧинфекцией [13] .

На фоне химиотерапии и иммунодефицита у пациентов с лимфомами развиваются пневмонии (в том числе грибковые, пневмоцистные), осложнением лучевой терапии является лучевой пневмонит с последующим развитием фиброза.

Увеличение лимфоузлов средостения помимо лимфом может быть обусловлено различными причинами, в том числе метастазами, саркоидозом, туберкулезом, пневмокониозами и рядом других заболеваний. Для установки точного диагноза используется РКТ и другие методы комплексного обследования, в том числе биопсия лимфатических узлов при медиастиноскопии.

Другие причины расширения тени средостения

Расширение срединной тени могут вызывать дивертикулы пищевода, которые встречаются в любом его отделе. Ценкеровские («шейные») дивертикулы пищевода располагаются в верхнем отделе средостения. Для диагностики дивертикулов используется контрастное исследование пищевода.

Расширение срединной тени также может быть обусловлено аневризмой аорты. Аневризмы восходящей аорты расширяют срединную тень вправо, аневризмы нисходящей аорты – расширяют срединную тень влево (рисунки 18.17, 18.18).

Рисунок 18.17. Аневризма нисходящей аорты. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Аневризма отмечена стрелкой.

170