Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Раздел 11. Метастатическое поражение органов грудной клетки

В легкие могут метастазировать любые опухоли, чаще всего источником метастазов являются опухоли мужских и женских половых органов, молочной железы, предстательной железы, кожи, печени, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, почек, надпочечников, щитовидной железы. Среди путей метастазирования наибольшее значение имеют гематогенный и лимфогенный. Выделяют следующие основные формы метастазирования в органы грудной клетки [16, 23]:

Узловатые метастазы (одиночные и множественные) – проявляются округлыми очаговыми и более крупными фокусными тенями

Лимфогенный карциноматоз

Метастазы в лимфоузлы корня и средостения

Метастазы в плевру

Метастазы в костные структуры грудной клетки

Гематогенные метастазы выглядят как множественные двусторонние очаговые или более крупные фокусные тени округлой формы, контуры их обычно чёткие и ровные (рисунок 11.1). Диаметр выявляемых на рентгенограмме метастазов чаще составляет от 1 до 6 см, в редких случаях метастазы достигают больших размеров и могут занимать всю долю легкого. Легочный рисунок при гематогенных метастазах обычно не изменяется. Множественные распространенные мелкоочаговые образования по типу милиарного карциноматоза характерны для опухолей щитовидной железы, более крупные образования (до нескольких сантиметров) встречаются при меланоме, опухолях почки (рисунок 11.2), центральной нервной системы, матки, яичка. Полости распада встречаются в метастазах плоскоклеточных опухолей головы, шеи, женских половых органов, обызвествления – в метастазах остеогенной саркомы.

Рисунок 11.1. а – метастазы рака пищевода в легкие. б – множественные метастазы рака легкого (состояние после оперативного вмешательства).

101

← Рисунок 11.1в.

метастазы рака желудка в легкие.

Рисунок 11.2. Метастаз рака почки в левом легком. а – рентгенограмма в прямой проекции. Тень дополнительного образования видна рядом с тенью сердца (стрелка). б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Образование определяется в проекции S 10 нижней доли слева.

РКТ обладает большей разрешающей способностью и выявляет метастазы небольших размеров, а также поражение медиастинальных лимфатических узлов, плевры. Дифференцировать гематогенные метастазы в ряде случаев приходится с септическими эмболиями («септической пневмонией»), диссеминированными формами туберкулеза, множественными инфарктами легкого при ТЭЛА.

102

Для септических эмболий (раздел 2) характерна клиника острого воспалительного процесса, быстрая динамика изменений с формированием полостей распада в инфильтратах, положительная динамика на фоне лечения, при гематогенных метастазах клинические проявления отсутствуют или слабо выражены. При подостром диссеминированном туберкулезе очаговые изменения преобладают в верхних и средних отделах легких, очаги обычно однотипные, с нечёткими контурами, они могут сливаться в более крупные инфильтративные тени неправильной формы с нечёткими контурами. При хронических формах диссеминированного туберкулеза определяются фиброзные изменения с уменьшением в объеме верхних долей легких, полиморфизм изменений – одновременное наличие «старых» и «свежих очагов» (раздел 4). Для инфарктов легкого при ТЭЛА (раздел 12) характерна соответствующая клиническая картина, форма инфарктов ближе к треугольной или неправильная, располагаются они субплеврально. Диагноз ТЭЛА подтверждается РКТ с ангиографией.

Одиночные метастазы в легком могут быть проявлением опухоли толстого кишечника, саркомы, меланомы, по рентгенологической картине они схожи с доброкачественными опухолями легких, либо с периферическим раком легкого. В целях дифференциальной диагностики одиночных метастазов необходимо тщательное обследование пациента, учет анамнестических данных, иногда точный диагноз устанавливается только после биопсии образования.

Процесс лимфогенного метастазирования в легких обозначается как лимфогенный карциноматоз. Лимфогенным путем могут метастазировать опухоли молочной железы, желудка, поджелудочной железы, легкого. Клинически лимфогенный карциноматоз проявляется выраженной одышкой, состояние пациентов тяжелое. Лимфогенный карциноматоз может распространяться в легком двумя путями. При ретроградном распространении (против нормального тока лимфы) первично метастазами поражаются лимфоузлы средостения и корня, в результате чего блокируется отток лимфы, далее процесс распространяется по направлению от корней к плевре. При антероградном распространении первично образуются субплевральные гематогенные метастазы в легком, в дальнейшем с током лимфы процесс распространяется по направлению к корням и средостению.

выявляться очаговые тени

(рисунок 11.3).

Рисунок 11.3. Лимфогенный карциноматоз. С двух сторон в легких определяется значительное усиление интерстициального компонента рисунка с образованием ретикулярной картины. На этом фоне видны мелкоочаговые тени.

103

Изменения при лимфогенном карциноматозе более выражены в нижних отделах легочных полей и прикорневых зонах, возможно появление плеврального выпота. Поражение чаще двустороннее, односторонние изменения встречаются при опухолях молочной железы и легкого (рисунок 10.9). Увеличение лимфоузлов корней легких (бронхопульмональных) характерно для ретроградного лимфогенного карциноматоза, в этом случае определяются расширенные, бесструктурные корни с неровными, «бугристыми» контурами, иногда видны «лучистые» тени, радиально отходящие от патологически измененных корней. При антероградном лимфогенном карциноматозе увеличение внутригрудных лимфоузлов может отсутствовать. Дифференциальная диагностика лимфогенного карциноматоза может быть затруднена с другими заболеваниями, проявляющимися схожими изменениями легочного рисунка, такими как лимфогенно-диссеминированный туберкулез, саркоидоз и др. В этих случаях используется РКТ, а также другие методы исследования в совокупности с учетом клинических данных.

Метастазы в лимфоузлы корня проявляются расширением, потерей структурности корня, контуры его становятся неровными, бугристыми. Поражение лимфоузлов средостения характеризуется расширением его тени с неровными, «полициклическими» контурами (рисунок 10.8).

Метастатическое поражение плевры проявляется выпотом в плевральную полость, узловым утолщением плевры. Изолированный плевральный выпот может быть единственным рентгенологическим проявлением опухоли яичника, молочной железы.

Метастазы в костные структуры грудной клетки могут быть остеолитическими (рисунок 11.4), остеобластическими (рисунок 11.5) и смешанными. Остеобластические метастазы характерны для рака предстательной железы, молочной железы. Изменения костных структур наблюдаются также при миеломной болезни (рисунок 11.6).

Рисунок 11.4. Остеолитические метастазы в ребра. а – рентгенограмма в прямой проекции. Определяются участки деструкции в задних отрезках V ребра справа и VI ребра слева (стрелки). В области II ребра справа видна дополнительная тень – мягкотканый компонент метастаза в ребро (указатель). б – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы. Неровный контур разрушенной части ребра указан стрелкой.

104

Рисунок 11.4, продолжение. в – рентгенограмма в прямой проекции другого пациента. Слева в заднем отрезке V ребра определяется остеолитический метастаз с мягкотканым компонентом (стрелка). г – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы.

← Рисунок 11.5. Остеобластический метастаз рака молочной железы в грудной позвонок. Фрагмент рентгенограммы грудной клетки в боковой проекции. Структура позвонка значительно уплотнена за счёт остеосклероза (стрелка).

← Рисунок 11.6. Деструкция ребра при миеломной болезни. Фрагмент рентгенограммы в прямой проекции. Участок деструкции в заднем отрезке V ребра отмечен стрелкой.

105

В костях грудной клетки могут встречаться эностозы – островки компактной костной ткани, которые являются доброкачественные изменениями (рисунок 11.7). От метастазов они отличаются более четкими контурами и отсутствием динамики с течением времени. Для дифференциальной диагностики используются РКТ и гамма-сцинтиграфия скелета. Последствия резекции ребер (рисунок 11.8) иногда можно принять за деструкцию ребра. Диагностические трудности разрешаются при анализе рентгенологической картины и выяснении анамнеза.

Рисунок 11.7. Эностозы ребер и грудного позвонка. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Видны участки уплотнения костной ткани с чёткими контурами слева в передних отрезках III и IV ребер (стрелки), а также в теле VIII грудного позвонка (указатель).

Рисунок 11.8. Состояние после резекции ребра. а – рентгенограмма в прямой проекции. Справа отсутствует часть заднего отрезка VIII ребра (стрелка). б – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы. Контуры ребра в месте резекции чёткие, склерозированы (стрелка).

106

Раздел 12. Нарушения легочного кровообращения

Выделяют следующие типы нарушений легочного кровообращения [9, 13]:

Венозный застой в малом круге кровообращения (реже его называют «венозной» легочной гипертензией)

Интерстициальный отек легких

Альвеолярный отек легких

Легочная гипертензия («артериальная» легочная гипертензия)

Вэтом же разделе рассматриваются изменения, обусловленные тромбоэмболией легочной артерии.

Венозный застой в малом круге кровообращения (МКК), интерстициальный и альвеолярный отек легких чаще обусловлены кардиогенными причинами. Дисфункция сердечной мышцы может возникать в результате снижения её сократительной способности при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, аритмиях, реже при кардиомиопатиях, миокардитах. Работа сердца также нарушается в результате перегрузки его камер или препятствии току крови, возникающих при клапанных пороках, поражении клапанов инфекционным эндокардитом и др. В результате дисфункции сердечной мышцы нарушается отток крови из легких, переполняются кровью легочные вены, затем повышается гидростатическое давление в капиллярах малого круга кровообращения. Отечная жидкость (транссудат) поступает из капилляров сначала в интерстициальную ткань (соединительнотканную строму) легкого, а затем и в альвеолы.

Начальным проявлением нарушения сердечной деятельности является венозный застой в МКК, при котором происходит переполнение кровью легочных вен. На рентгенограмме это проявляется двусторонними и диффузными изменениями легочного рисунка в виде усиления его сосудистого компонента. При венозном застое на рентгенограмме выявляется перераспределение кровотока в пользу верхних долей легких [9]. В норме диаметр сосудов верхних долей меньше, чем сосудов нижних долей, так объем крови, протекающий через базальные отделы легких больше (это связано с действием сил гравитации)*.

Перераспределение кровотока при венозном застое проявляется тем, что вначале калибр сосудов верхних и нижних долей становится одинаковым, а затем калибр сосудов верхних долей становится больше, чем калибр сосудов нижних долей (рисунок 12.1). В верхних долях легких в прикорневых отделах определяются расширенные, ветвистые верхние лёгочные вены (симптом «оленьих рогов»). В дальнейшем, расширенные вены определяются и в нижних отделах легочных полей, здесь появляется больше теней легочных вен, имеющих горизонтальный или слегка косой ход (в отличие от артерий, вены в нижних отделах легочных полей имеют более горизонтальный ход). Структура корней снижается за счёт большого количества расширенных венозных сосудов, в том числе определяющихся в ортопроекции.

*Указанное соотношение диаметра легочных сосудов (в нижних долях больше чем в верхних) характерно для снимков, выполненных в положении стоя. На снимках в положении лежа диаметр сосудов в верхних и нижних долях в норме примерно одинаков.

107

Рисунок 12.1. Венозный застой в МКК. а – рентгенограмма в прямой проекции, б - увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы (прикорневая зона справа). Определяется усиление сосудистого компонента легочного рисунка и перераспределение кровотока в пользу верхних долей легких (калибр сосудов в верхних долях больше, чем в нижних). Также обращает на себя внимание расширение сердечной тени.

Более тяжелым проявлением нарушения сердечной деятельности является отек легких, он возникает при декомпенсации заболеваний сердца или острых состояниях, таких как инфаркт миокарда, тяжелая аритмия. Выделяют две стадии развития отека легких: вначале отечная жидкость накапливается в интерстициальной ткани легкого (межальвеолярных, междольковых, перегородках, перибронховаскулярных пространствах), междолевой плевре – возникает интерстициальный отек легких. При прогрессировании процесса происходит заполнение отечной жидкостью альвеол – развивается альвеолярный отек легких. Клинически отек легких проявляется выраженной одышкой, удушьем, кашлем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. В легких выслушиваются сухие хрипы, при развитии альвеолярного отека – влажные хрипы.

При развитии интерстициального отека легких (рисунки 12.2, 12.3, 12.4, 12.5) на рентгенограмме определяются вышеописанные проявления венозного застоя в МКК, а также следующие признаки [9, 3]:

Линии Керли типа В – обусловлены отеком и утолщением междольковых перегородок (рисунки 7.1, 12.2), реже выявляются линии Керли типа А (рисунок 12.4)

Нечёткие контуры бронхов и сосудов, утолщение стенок бронхов

за счёт отека перибронховаскулярной соединительной ткани (образование «муфт» вокруг бронхов, сосудов)

Деформация рисунка с образованием множественных нечётких ретикулярных теней, обусловленных отечными междольковыми перегородками (рисунок 12.3), эти изменения аналогичны линиям Керли типа С

108

Снижение структуры корней (контуры корня становятся нечёткими, плохо различаются отдельные элементы корня – легочная артерия и бронх), расширение корней за счёт отека соединительной ткани

Общее малоинтенсивное снижение прозрачности легочных полей

за счёт отека межальвеолярных перегородок. Эта картина может напоминать инфильтрацию по типу «матового стекла» (рисунок 12.5)

Утолщение междолевой плевры (рисунок 12.4) часто выявляется с двух сторон, когда на боковом снимке одновременно видна утолщенная косая междолевая плевра и правого, и левого легкого

Нечёткость контуров сердца, диафрагмы

Высокое расположение куполов диафрагмы (что свидетельствует об уменьшение остаточного объёма легких)

При сердечной недостаточности возможно развитие одностороннего, или двустороннего плеврального выпота (рисунок 12.4).

Следует отметить, что в отечественной практике термин «интерстициальный отек легких» не очень употребителен, часто проявления интерстициального отека легких обозначают как «выраженный венозный застой в МКК», или «угроза отека легких», подразумевая под отеком легких только альвеолярный отек легких.

← Рисунок 12.2. Линии Керли типа B. Фрагмент рентгенограммы в прямой проекции (правое легочное поле). Линии Керли типа B (стрелки) видны в типичном месте (над реберно-диафрагмальным синусом).

← Рисунок 12.3. Интерстициальный отек легкого. Контуры сосудов нечёткие, структура корней снижена. С двух сторон усилен интерстициальный компонент рисунка за счёт образования множественных нечётких ретикулярных теней (отечные междольковые перегородки). Также определяются признаки венозного застоя в МКК – усиление сосудистого рисунка в легких, перераспределение кровотока в пользу верхних долей легких, калибр сосудов в верхних долях больше, чем в нижних (стрелки).

109

Рисунок 12.4. Интерстициальный отек легких. а – рентгенограмма в прямой проекции. Выявляется нечёткость контуров сосудов, потеря структурности и расширение корней легких, линии Керли типа А в прикорневых отделах (стрелки). б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Утолщена междолевая плевра (стрелки). В плевральных полостях с двух сторон – содержимое (больше справа), справа на этом фоне трудно исключить наличие инфильтрации в нижней доле легкого.

Рисунок 12.4, продолжение. в, г – тот же пациент, исследование через 7 дней – выраженная положительная динамика на фоне лечения.

110