Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Следует отметить, что иногда при пневмонии инфильтрат может приобретать округлую форму, напоминая недренированный абсцесс легкого (т.н. «шаровидная пневмония»). В этом случае полость распада не образуется, а инфильтративные изменения разрешаются под воздействием антибактериальной терапии (рисунок

3.9).

Рисунок 3.9. «Шаровидная» пневмония. На рентгенограммах в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях слева в нижней доле определяется инфильтрат неправильно-округлой формы. в, г – рентгенограммы, выполненные после курса антибактериальной терапии демонстрируют рассасывание инфильтрации.

41

Раздел 4. Туберкулез легких

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (преимущественно Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis) и

характеризующееся образованием в различных органах и тканях специфических гранулем. Рентгенологическая картина при туберкулезе легких очень разнообразна и зависит от периода (первичный, вторичный), формы, стадии заболевания, наличия осложнений [11, 16, 19]. В настоящее время рентгенологическая картина туберкулеза нетипична у пациентов с иммунодефицитом, особенно при ВИЧ-инфекции. Подробно диагностика различных форм туберкулеза описывается в руководствах по фтизиатрии. В этом разделе рассматриваются лишь некоторые вопросы рентгенологической диагностики вторичного туберкулеза легких, развивающегося у взрослых людей.

Существуют различные формы туберкулеза легких, принципиально отличающиеся по рентгенологической картине. Можно выделить несколько особенностей, свойственных вторичному туберкулезу – это характерная локализация в верхне-задних сегментах легких (S 1, 2, 6, рисунок 4.1) образование в инфильтратах полостей распада, формирование каверн, наличие очаговых изменений, образование очагов отсева в отдаленных участках пораженного легкого и в противоположном легком (рисунок 4.2).

← Рисунок 4.1. Отмечена характерная для вторичного туберкулеза локализация изменений на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях – S 1, S 2 верхней доли и S 6 нижней доли.

← Рисунок 4.2. Схематичное изображение туберкулезного процесса в легких. В верхних отделах правого легкого инфильтрация с полостями распада, на фоне инфильтрации определяются отдельные очаги. Очаговые тени (очаги отсева) выявляются также в отдаленных участках пораженного и противоположного легкого. Картина соответствует инфильтративному туберкулезу правого легкого в фазе распада и обсеменения легких.

42

При хроническом течении туберкулеза с обширным поражением легочной ткани и образованием полостей распада формируются выраженные фиброзные изменения в верхних отделах легких с уменьшением их в объеме, толстостенные каверны (рисунок 4.3).

Рисунок 4.3. Схема изменений в легких при хронически протекающем туберкулезе. В верхней доле справа определяются плевральные наслоения (1), фиброзные тяжи по направлению к корню (2), ретикулярные тени (3), отражающие пневмосклероз, полости распада с толстыми стенками (4). Верхняя доля уменьшена в объеме (правый корень «подтянут» вверх»), в обоих легких выявляются очаги отсева. Картина соответствует фибрознокавернозному туберкулезу правого легкого в фазе обсеменения легких.

Для определенных форм туберкулеза характерны диссеминированные изменения в легких. В исходе туберкулезного процесса остаются «плотные» фиброзные очаги и более распространенные фиброзные изменения, вплоть до посттуберкулезного цирроза легкого, а также кальцинаты в легких и лимфатических узлах. На рентгенограммах взрослых людей иногда можно видеть последствия перенесенного в детском или подростковом возрасте первичного туберкулеза – кальцинаты в легком (заживший первичный легочный аффект – очаг Гона) и обызвествления в проекции медиастинальных, бронхопульмональных лимфоузлов (рисунок 4.4) – т. н. заживший первичный туберкулезный комплекс (иногда сокращают до ЗПТК).

Рисунок 4.4. Остаточные явления перенесенного туберкулеза. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Определяется крупное обызвествление в проекции правых паратрахеальных лимфоузлов (стрелка), кальцинаты лимфоузлов правого корня, а также кальцинат в S 6 правого легкого (указатель на рентгенограмме в боковой проекции).

43

Постановка диагноза туберкулеза требует обязательного участия фтизиатра, подтверждения бактериоскопическими, бактериологическими, иммунологическими методами исследования. В настоящее время для выявления туберкулезных изменений в легких широко применяется РКТ. При определении активности процесса должны учитываться данные всех методов клинико-лабораторной диагностики, большое значение имеет изучение динамики процесса, сравнение рентгенограмм с данными предыдущих рентгеновских исследований.

Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез характеризуется наличием группы очаговых теней (размерами до 10 – 12 мм) в пределах 1 – 2 сегментов (рисунок 4.5). Эта форма туберкулеза протекает малосимптомно или бессимптомно. Чаще изменения локализуются в S 1, 2, 6, считается, что при очаговом туберкулезе процесс ограничен, он распространяется от верхушки не ниже уровня переднего отрезка II ребра. Если же площадь поражения больше, то туберкулез расценивают как диссеминированный. «Свежие» очаги более крупные, контуры их нечёткие, интенсивность тени небольшая («мягкие» очаги). В таких очагах возможно образование небольших полостей распада. При благоприятном течении процесса очаги либо полностью рассасываются, либо уменьшаются в размерах, интенсивность тени их повышается (они «уплотняются»), контуры становятся более четкими. В итоге формируются высокоинтенсивные («плотные») очаги с чёткими контурами, которые обозначают как фиброзные и при отсутствии клинических признаков активности туберкулеза расценивают как остаточные изменения, в таких очагах могут определяться кальцинаты.

Рисунок 4.5. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе уплотнения. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – увеличенный фрагмент той же рентгенограммы. В проекции 1 межреберья определяются «плотные» очаговые тени, тени, небольшой тяж.

При длительном течении очагового туберкулеза вокруг очагов определяются небольшие фиброзные тяжи, усиление и деформация рисунка за счёт пневмосклероза, на верхушках образуются плевральные наслоения в виде «шапочек». При определении степени активности очагового туберкулеза большое значение имеет оценка рентгенограмм в динамике. При обострении процесса

44

контуры очагов становятся нечёткими, появляются новые «мягкие» очаговые тени, образуются полости распада, происходит слияние очагов между собой. Выявление очагов на рентгенограммах иногда затруднительно в связи с их небольшими размерами и малой интенсивностью, наслоением костных структур грудной клетки. Лучшей разрешающей способностью обладает РКТ, которая также позволяет достовернее оценить динамику изменений. Определить активность процесса только по рентгенограммам невозможно, поэтому при впервые выявленных очаговых изменениях все пациенты должны комплексно обследоваться для исключения активного туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием в легких инфильтратов со склонностью к распаду и обычно возникает при прогрессировании очагового туберкулеза. Клиническая картина зависит от размера инфильтрата, наличия распада, реактивности организма. Возможно малосимптомное течение заболевания (проявляющееся снижением работоспособности, утомляемостью), в других случаях пациентов беспокоят повышение температуры, потливость, снижение массы тела, кашель, кровохарканье. При инфильтративном туберкулезе чаще поражаются S 1, 2, 6. Выделяют ограниченные и распространенные туберкулезные инфильтраты.

Размер ограниченных инфильтратов не превышает несколько сантиметров, форма их неправильная, овальная или округлая, контуры нечеткие. К ограниченным инфильтратам относятся бронхолобулярный инфильтрат и округлый инфильтрат. Бронхолобулярный инфильтрат при проведении РКТ выглядит как несколько сливающихся очагов, объединенных общей зоной инфильтрации. В ряде случаев туберкулезный инфильтрат имеет более четкие контуры в сравнении с неспецифическим и округлую форму, такой инфильтрат размерами до 5 см называют округлым туберкулезным инфильтратом.

Округлый инфильтрат с типичной локализацией в подключичной области во фтизиатрической литературе прошлых лет называли «инфильтратом АссманаРедекера» (рисунок 4.6).

Рисунок 4.6. Округлый туберкулезный инфильтрат (типа Ассмана-Редекера) в верхней доле справа. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – увеличенный фрагмент той же рентгенограммы. Справа в подключичной области определяется инфильтрат неправильно-округлой формы, контуры его достаточно хорошо отграничены, интенсивность тени высокая.

45

Если в ограниченном инфильтрате формируется распад, то иногда можно выявить «дорожку» от инфильтрата по направлению к корню легкого, обусловленную воспалительными изменениями вокруг дренирующего бронха.

Распространенные инфильтраты занимают несколько сегментов. К таким инфильтратам относятся облаковидный инфильтрат, имеющий неоднородную очаговую структуру и туберкулезный перисциссурит, характеризующийся интенсивной однородной инфильтрацией по ходу утолщенной междолевой плевры. Характерная рентгенологическая картина перисциссурита с вовлечением горизонтальной междолевой плевры справа возникает при поражении верхней доли правого легкого – т. н. «треугольник Сержана» во фтизиатрической литературе прошлых лет. Туберкулезный лобит вовлекает в процесс целую долю легкого.

Туберкулезные инфильтраты неоднородны за счёт полостей распада, проявляющихся на рентгенограмме участками просветления, а также за счёт наличия очаговых теней (рисунок 4.7). Неоднородность также обусловлена участками казеозного некроза, дающими затемнение более высокой интенсивности. В отдаленных участках пораженного легкого или противоположном легком могут определяться очаги отсева.

Рисунок 4.7. Инфильтративный туберкулез правого легкого. Экссудативный плеврит слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. Справа в верхних отделах легкого – неоднородная инфильтрация по типу облаковидного инфильтрата, очаговые тени. Слева в плевральной полости – большое количество содержимого (тень средостения смещена вправо). б – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы. Инфильтрация неоднородна за счёт очаговых теней (стрелки) и участков просветления (указатель), подозрительных на деструкцию (по данным РКТ – инфильтрация с участками распада и множественные очаги). в – рентгенограмма в боковой проекции. Видны очаговые тени в проекции S 2, 6 (стрелки). Снижение прозрачности в нижнем отделе легочного поля обусловлено содержимым в плевральной полости слева (указатели).

← в

46

При положительной динамике инфильтративного туберкулеза формируются «плотные» фиброзные очаги и другие фиброзные изменения, редко возможно полное рассасывание. При менее благоприятном течении образуются туберкуломы, при неблагопрятном течении процесс переходит в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозную пневмонию.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония относится к остропрогрессирующим деструктивным формам туберкулеза с тяжелым течением. Она характеризуется обширным казеозным некрозом с быстрым увеличением площади поражения и образованием полостей распада. Клиническая картина напоминает тяжелую пневмонию (высокая температура, кашель, одышка, кровохарканье) что затрудняет своевременную диагностику. Выделяют лобарную и лобулярную казеозную пневмонию. При лобарной казеозной пневмонии на рентгенограмме определяется инфильтрация всей доли, либо нескольких долей или всего легкого. Инфильтрация при казеозной пневмонии высокой интенсивности, пораженная доля обычно уменьшается в объеме. Уменьшение пораженного участка легкого проявляется смещением междолевых щелей в соответствующую сторону, высоким расположением диафрагмы, смещением средостения в сторону поражения. В процессе развития казеозной пневмонии на фоне инфильтрации появляются множественные полости распада, контуры их вначале неровные, бухтообразные за счёт неотторгнувшихся казеозных масс, позже образуются типичные каверны. В пораженном и противоположном легком выявляются очаги отсева (рисунок 4.8).

Рисунок 4.8. Лобарная казеозная пневмония правого легкого. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Справа в верхней доле определяется инфильтрация, крупные полости распада. В нижней и средней доле справа множественные очаги, в средней доле сливающиеся между собой.

В исходе лобарной казеозной пневмонии обычно формируется фибрознокавернозный туберкулез легких. Лобулярная казеозная пневмония обычно развивается при неблагоприятном течении диссеминированного туберкулеза. Лобулярная казеозная пневмония характеризуется наличием множественных

47

крупных очагов и фокусов до 1,5 см неправильной формы, высокой интенсивности и с нечёткими контурами, которые сливаются в более крупные инфильтраты с образованием множественных полостей распада.

При всех разновидностях инфильтративного туберкулеза РКТ имеет более высокую разрешающую способность в выявлении полостей распада и очаговых изменений в сравнении с традиционной рентгенографией.

Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез характеризуется множественными очаговыми тенями. При гематогенной диссеминации очаги располагаются относительно симметрично в обоих легких. Очаги могут сливаться в более крупные инфильтраты, возможно образование полостей распада. Клинически диссеминированный туберкулез проявляется повышением температуры, кашлем, одышкой, кровохарканьем.

Особой разновидностью гематогенного диссеминированного туберкулеза является милиарный туберкулез. Это острый процесс, характеризующийся множественной мелкоочаговой диссеминацией в легких, а также во внутренних органах. Заболевание проявляется высокой температурой, одышкой, неврологическими симптомами при поражении ЦНС. На рентгенограмме множественные очаги размерами 2 – 3 мм имеют малую интенсивность, густо расположены по всем легочным полям, на их фоне легочный рисунок дифференцируется плохо («нивелируется»), слияния очагов и образования каверн не наблюдается (рисунки 4.9, 4.10). В начале заболевания может складываться впечатление лишь о диффузном снижении прозрачности легочных полей, а очаги четко выявляются только через 10 – 14 дней, лучшей разрешающей способностью в отношении выявления мелких очагов обладает РКТ.

Рисунок 4.9. Милиарный туберкулез легких. По всем легочным полям – густо расположенные множественные мелкоочаговые тени.

48

Рисунок 4.10. Милиарный туберкулез легких. а – рентгенограмма в прямой проекции. б – увеличенный фрагмент предыдущей рентгенограммы (верхняя доля справа). С двух сторон в легких определяются множественные малоинтенсивные мелкоочаговые тени, создающие впечатление распространенного снижения прозрачности легочных полей, но при внимательном изучении снимка видны отдельные очаги. Мелкие сосуды видны плохо.

Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется двусторонними однотипными очагами размерами 5 – 10 мм, интенсивность их малая или средняя, контуры нечёткие, очаги имеют тенденцию к слиянию с образованием более крупных инфильтратов (рисунок 4.11). В верхних и средних отделах легких очагов больше.

Рисунок 4.11. Подострый диссеминированный туберкулез. С двух сторон в легких множественные очаги, в верхних отделах очаги более крупные, сливаются в инфильтраты.

49

Для инфильтратов при подостром диссеминированном туберкулезе характерен распад с образованием полостей и тонкостенных каверн (рисунок 4.12). Такие каверны называют «штампованными» из-за относительно симметричного расположения в легких. При неблагоприятном течении процесс может перейти в казеозную пневмонию

Рисунок 4.12. Подострый диссеминированный туберкулез. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – фрагмент предыдущей рентгенограммы (верхняя для слева). С двух сторон в верхних и средних отделах легочных полей – множественные очаговые и более крупные инфильтративные тени. Слева в верхней доле определяется тонкостенная каверна (стрелка).

Хронический диссеминированный туберкулез протекает волнообразно, с

периодами обострений и ремиссий. Он характеризуется полиморфизмом изменений, когда в легких одновременно присутствуют различные по плотности и размерам очаги – более «старые», плотные, высокоинтенсивные очаги с чёткими контурами и иногда с кальцинатами, а также «свежие», менее интенсивные очаги с нечёткими контурами. Плотные очаги более крупные и располагаются в верхних отделах легких, менее плотные очаги небольшие и располагаются в нижних отделах легких, количество очагов больше в верхних отделах легких. Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо.

Хронический диссеминированный туберкулез сопровождается фиброзными изменениями в легких с уменьшением верхних отделов в объеме, в результате чего определяется характерная картина – корни легких оказываются «подтянутыми» кверху. В верхних отделах легких определяется усиление и деформация легочного рисунка с образованием ретикулярных теней, что обусловлено развитием пневмосклероза, в нижних долях развивается эмфизема, легочный рисунок обедняется (рисунок 4.13). При прогрессировании хронического диссеминированного туберкулеза очаги увеличиваются в размерах, сливаются между собой, появляются более крупные инфильтраты и тонкостенные «штампованные» каверны в верхних доля легких.

50