Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Рисунок 12.18. Изменения в легких при ТЭЛА. а – рентгенограмма в прямой проекции. Слева определяется инфаркт легкого (стрелка), справа в плевральной полости виден выпот. б – фрагмент предыдущей рентгенограммы (левое легочное поле). Тень инфаркта легкого имеет типичную треугольную форму, располагается субплеврально.

Рисунок 12.19. Проявления массивной ТЭЛА. Обращает на себя внимание расширение правой и левой легочных артерий (стрелки). Слева в верхней доле определяется инфаркт легкого с типичной формой тени (указатель).

121

Раздел 13. Гидроторакс

Гидроторакс – рентгенологический синдром, возникающий в результате скопления в плевральной полости жидкости (плеврального выпота). Плевральные выпоты подразделяют на экссудаты и транссудаты. Экссудат – выпот,

содержащий большое количество белка, его появление связано с патологическими изменениями плевральных листков и их повышенной проницаемостью (в результате воспаления, опухолевого поражения, травмы и др.). Образование экссудата часто обусловлено инфекционным воспалением (в том числе при туберкулезе, пневмонии, инфекционных деструкциях легких). Накоплением экссудата могут сопровождаться злокачественные новообразования плевры и метастазы в плевру, ТЭЛА, травмы грудной клетки, патология брюшной полости (панкреатит, абсцессы брюшной полости, состояние после абдоминальных операций). Также к образованию экссудата приводят перфорация пищевода, СЗСТ (СКВ, ревматоидный артрит и др.), почечная недостаточность (при которой развивается т. н. уремический плеврит), токсическое воздействие лекарств, лучевая терапия, повреждение грудного лимфатического протока (в результате травмы, оперативного вмешательства), асбестоз.

Транссудат – выпот, содержащий небольшое количество белка. Причины его появления – застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, заболевания почек (с нефротическим синдромом), гипотиреоз, гипоальбуминемия, ТЭЛА, заболевания перикарда [21].

По рентгеновскому снимку невозможно установить характер жидкости в плевральной полости, так как различное по характеру содержимое обуславливает одну и ту же рентгенологическую картину.

Большие скопления жидкости в плевральной полости обуславливают тотальное или субтотальное затемнение легочного поля, эти изменения рассмотрены в разделе 1 (рисунки 1.1, 1.2). Затемнение, обусловленное содержимым в плевральной полости, занимает область реберно-диафрагмального синуса и нижние отделы легочного поля, при увеличении количества содержимого его площадь увеличивается, нарастая снизу вверх (при рассасывании содержимого площадь затемнения уменьшается в обратном направлении – сверху вниз). Затемнение при гидротораксе интенсивное, однородное, на его фоне обычно не определяются (или плохо определяются) элементы легочного рисунка, корень легкого, оно перекрывает тень сердца и сливается с ней (при левостороннем расположении). Плохо дифференцируется (или вообще становится неразличим) купол диафрагмы. Верхняя граница затемнения дугообразная, направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени, эта граница может быть не совсем чёткой. Прозрачность легкого на участке сразу выше этой границы может быть снижена за счёт сдавления легкого содержимым в плевральной полости или за счёт патологических изменений в самом легком, например, при пневмонии. Важным признаком гидроторакса является смещение срединной тени в противоположную от поражения сторону, это смещение является выраженным в случаях большого объема скопившейся в плевральной полости жидкости.

При небольших количествах содержимого в плевральной полости затеняется только область синусов. Сначала жидкость скапливается в заднем синусе, который виден на снимке в боковой проекции, затем – появляется в ребернодиафрагмальном синусе, который определяется на рентгенограмме в прямой проекции (рисунки 13.1, 13.2). В норме «угол», образованный диафрагмой и стенкой грудной клетки в области синусов острый. При минимальных количествах содержимого этот угол «сглаживается», синус становится «неглубоким».

122

Рисунок 13.1. Схематическое изображение малого гидроторакса на рентгенограмме в прямой и боковой проекциях.

Рисунок 13.2. Малый гидроторакс справа (стрелка). а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции.

Похожие изменения могут быть обусловлены облитерацией («запаиванием») синусов фиброзной тканью, но в этом случае верхняя граница затемнения в синусе не вогнутая, а почти горизонтальная, также могут определяться плевральные наслоения и выше синуса, вдоль боковой стенки грудной клетки (рисунок 15.1). При наличии сомнений, УЗИ плевральных полостей позволяет дифференцировать небольшие количества жидкости в синусах и спайки.

На рентгенограмме в прямой проекции становится видимым выпот объемом приблизительно 200 – 500 мл. На рентгенограмме в боковой проекции можно выявить выпот объемом около 150 мл [34]. Охарактеризовать количество содержимого в плевральной полости можно следующим образом: если содержимое находится в пределах реберно-диафрагмального синуса – гидроторакс малый (рисунки 13.1, 13.2, 13.3). В том случае, если верхняя граница содержимого определяется выше, поднимаясь до уровня угла лопатки –

123

гидроторакс средний, если верхняя граница выпота располагается выше уровня угла лопатки – гидроторакс большой (рисунки 13.4, 13.5). Если содержимое затеняет все легочное поле или почти все легочное поле – гидроторакс

тотальный или субтотальный (рисунки 1.1, 1.2).

Рисунок 13.3. Двусторонний малый гидроторакс при сердечной недостаточности. а – кроме двустороннего плеврального выпота имеются признаки венозного застоя в МКК в виде усиления сосудистого рисунка в легких. б – после курса терапии определяется положительная динамика – выпота в плевральных полостях и признаков застоя не выявлено.

← Рисунок 13.4. Схематическое изображение среднего (а) и большого (б) гидроторакса. Л – лопатка.

124

Рисунок 13.5. Большой гидроторакс слева. Верхняя граница плеврального выпота отмечена сплошной линией, контур лопатки – штриховой линией.

Также можно указать уровень верхней границы выпота, ориентируясь на задние отрезки ребер по подмышечной линии, которая на рентгенограмме проходит примерно в области наружных отделов ребер (в месте «перекреста» теней задних и передних отрезков ребер). Малый гидроторакс не достигает уровня заднего отрезка VII ребра. Если граница располагается между задними отрезками V – VII ребер – гидроторакс обозначается как средний. Если граница расположена выше заднего отрезка V ребра – гидроторакс является большим (рисунок 13.6).

Рисунок 13.6. Схематическое изображение малого (а), среднего (б) и большого (в) гидроторакса. Цифрами указаны номера задних отрезков ребер. Штриховыми линиями обозначены условные уровни задних отрезков ребер по подмышечной линии.

125

Точное обозначение верхней границы выпота именно по задним отрезкам ребер раньше было важным для выбора места плевральной пункции. Сейчас же в большинстве лечебных учреждений доступно УЗИ плевральных полостей, которое позволяет определить уровень содержимого для плевральной пункции. Обозначать границу гидроторакса по передним отрезкам ребер принято, если содержимое в плевральной полости локализуется преимущественно вдоль передней стенки грудной клетки (что видно на боковых рентгенограммах), обычно это касается осумкованных выпотов (см. ниже).

Жидкость в плевральной полости иногда может накапливаться не в области синусов, а под основанием легкого, над диафрагмой. В этом случае, при правостороннем гидротораксе складывается впечатление о высоком положении купола диафрагмы (рисунок 13.7), а при наддиафрагмальном гидротораксе слева увеличивается расстояние от газового пузыря желудка до основания легкого (в норме оно обычно не более 2 см). Раньше такие скопления жидкости выявляли при помощи латерографии, сейчас при подозрении на наддиафрагмальный гидроторакс используется УЗИ плевральных полостей. Выпот в плевральной полости может также распространяться и на междолевые щели (см. ниже).

Рисунок 13.7. Наддиафрагмальный выпот справа у пациента с сердечной недостаточностью. а – рентгенограмма в прямой проекции. б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Складывается впечатление о высоком расположении диафрагмы справа (стрелки). Также определяются признаки венозного застоя в МКК. При проведении УЗИ было выявлено значительное количество содержимого в плевральной полости справа. в – рентгенограмма после плевральной пункции справа. Диафрагма справа расположена на обычном уровне.

в

126

В положении лежа гидроторакс проявляется другой рентгенологической картиной – снижением прозрачности легочного поля, на фоне которого прослеживается легочный рисунок (рисунок 13.8). Это связано с тем, что в положении лежа жидкость в плевральной полости относительно равномерно «растекается» вдоль легкого. Синусы в этом случае могут выглядеть свободными или затененными, купол диафрагмы становится нечётким. На рентгенограмме в положении лежа плевральный выпот выявляется при объеме 500 – 1000 мл [34], а небольшие количества содержимого в плевральной полости могут вообще не выявляться.

Рисунок 13.8. Гидроторакс слева на снимке в положении лежа. Прозрачность левого легочного поля снижена за счёт наличия содержимого в плевральной полости, на этом фоне определяется легочный рисунок. В проекции трахеи видна тень трахеостомической трубки.

При наличии большого количества содержимого в плевральной полости затемнение становится высокоинтенсивным и легочный рисунок уже не прослеживается (рисунок 13.9)

Рисунок 13.9. Правосторонний гидроторакс на снимке в положении лежа. Прозрачность правого легочного поля снижена за счёт содержимого в плевральной полости. В верхнем и среднем отделах легочного поля можно различить легочный рисунок, в нижнем отделе снижение прозрачности высокоинтенсивное. В нижнем отделе выпот образует относительно чёткую границу (стрелка), синус справа не дифференцируется.

127

Нужно помнить, что одностороннее снижение прозрачности легочного поля может быть обусловлено несимметричной укладкой пациента (особенно при выполнении снимков в условиях отделения реанимации). Необходимо всегда оценивать симметричность укладки по расстояниям от стернальных концов ключиц до остистых отростков грудных позвонков (с двух сторон оно должно быть примерно одинаковым). При ассиметричной укладке сниженной прозрачности будет не только легочное поле, также повысится интенсивность тени мягких тканей на этой же стороне. В сомнительных случаях стоит использовать УЗИ, которое хорошо выявляет жидкость в плевральной полости и в положении лежа.

На фоне большого количества содержимого в плевральной полости невозможно оценить состояние легкого, поэтому показано повторное рентгеновское исследование после эвакуации содержимого. Даже после плевральной пункции остаточный выпот и плевральные наслоения затрудняют интерпретацию рентгенологической картины, в таких случаях для оценки ткани легкого целесообразно применение РКТ.

Междолевые и осумкованные выпоты

Междолевой выпот характеризуется наличием содержимого в плевральной полости по ходу междолевых щелей [8, 14, 23]. Характерную рентгенологическую картину обуславливает выпот в горизонтальной междолевой щели справа (рисунок 13.10). Это тень овальной или «линзовидной» («веретеновидной») формы, которая на рентгенограмме в прямой проекции располагается в среднем отделе легочного поля, её можно ошибочно принять за дополнительное образование в легком. Характерное расположение этого выпота на снимках в двух проекциях (по ходу горизонтальной междолевой плевры), однородность тени выпота, чёткость его контуров облегчают диагностику (рисунок 13.11).

Рисунок 13.10. Варианты рентгенологической картины при междолевом выпоте в горизонтальной (дополнительной) междолевой щели справа (схема).

128

Рисунок 13.11. Междолевой выпот справа у пациента с сердечной недостаточностью. На рентгенограмме в прямой проекции (а) справа виден выпот в горизонтальной междолевой щели (стрелка). В нижней доле справа снижена прозрачность (пневмония). На рентгенограмме в правой боковой проекции (б) кроме выпота

вгоризонтальной междолевой щели (стрелки) определяется выпот по ходу косой (главной) междолевой щели

веё верхнем отделе (указатели). В синусе небольшое количество содержимого. в, г – рентгенограммы после лечения. Выпот в горизонтальной междолевой щели уменьшился (стрелки), выпота по ходу косой междолевой щели и в синусе не определяется. Прозрачность нижней доли справа нормализовалась.

Также выпот может располагаться в косой междолевой щели (рисунок 13.12), в этом случае на рентгенограмме в прямой проекции определяется снижение прозрачности легочного поля с нечёткими контурами. На рентгенограмме в боковой проекции выявляется тень типичной овальной или «линзовидной» формы по ходу косой междолевой плевры (рисунки 13.13, 13.14).

129

Рисунок 13.12. Схематическое изображение междолевого выпота в верхнем отделе косой междолевой щели справа (а) и в косой междолевой щели слева (б).

←↑ Рисунок 13.13. Междолевой выпот справа. На рентгенограмме в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях справа определяется выпот в верхнем отделе косой междолевой щели (стрелки) и в горизонтальной междолевой щели (указатели). После курса лечения – положительная динамика (в).

в

130