Мельников В.В. - Рентгенография в диагностике заболеваний органов грудной клетки - 2017

Рисунок 13.14. Плевральный выпот слева. На рентгенограмме в прямой проекции (а) определяется снижение прозрачности левого легочного поля. На рентгенограмме в левой боковой проекции (б) видно, что выпот располагается в косой междолевой щели (стрелки) а также осумкован вдоль задней стенки грудной клетки (указатели). Небольшое количество содержимого определяется и в синусе слева.

Междолевые выпоты возникают при сердечной недостаточности (в этом случае они могут быть двусторонними, множественными), воспалительных процессах в легких. Междолевой выпот может сопровождать пневмонию по типу перисциссурита (раздел 2). Трудности иногда возникают при дифференцировке междолевого выпота в нижнем отделе косой междолевой щели справа и ателектаза средней доли справа (рисунок 13.15, а также раздел 9 и рисунки 9.6 – 9.10).

Рисунок 13.15. Междолевой выпот справа в нижнем отделе косой междолевой щели (схема).

131

Осумкованный гидроторакс характеризуется ограничением содержимого в плевральной полости спайками, которые препятствуют свободному перемещению жидкости. Чаще осумковываются выпоты воспалительного характера (экссудаты), осумкование характерно и для гнойного плеврального выпота (эмпиемы плевры). В результате осумкования не образуется типичная рентгенологическая картина гидроторакса с затемнением в нижне-наружном отделе легочного поля с дугообразной верхней границей. Осумкованный выпот чаще образует тень полуовальной формы, контуры её ровные и четкие, структура однородная.

По локализации выделяют несколько разновидностей таких выпотов. Если широкое основание тени осумкованного гидроторакса прилежит к отрезкам ребер, образующим боковые, задние или передние отделы стенки грудной клетки, то его называют паракостальным (реберным). Выпуклый контур тени такого выпота обращен в сторону легочного поля. Реже встречаются осумкованные апикальный

(верхушечный), парамедиастинальный и наддиафрагмальный (базальный)

выпоты (рисунок 13.16).

Рисунок 13.16. Схематическое изображение различных осумкованных плевральных выпотов. а – паракостальный, вдоль задне-боковой стенки грудной клетки, б – паракостальный, вдоль задней стенки грудной клетки, в - парамедиастинальный, г – апикальный и наддиафрагмальный.

132

Для дифференциальной диагностики осумкованного гидроторакса и внутрилегочного образования, находящегося в субплевральных отделах легкого можно использовать следующие признаки. Если мысленно продолжить («дорисовать») контуры тени до полного овала или круга, то в случае осумкованного выпота центр этой тени будет находиться вне пределов легочного поля, а «углы», образованные тенью осумкованного выпота и стенкой грудной клетки (или средостением, диафрагмой) являются тупыми (рисунок 13.17а). Если образование находится в легком, то центр его тени проецируется на легочное поле, а «углы» со стенкой грудной клетки – острые (рисунок 13.17б). Это правило «работает» не только для гидроторакса, но и для других внелегочных образований, например новообразований плевры. Различные виды осумкованных плевральных выпотов представлены на рисунках 13.18 – 13.21

← Рисунок 13.17.

Схематическое изображение разницы в проецировании осумкованного плеврального выпота (а) и внутрилегочного образования (б) на рентгенограмме.

← Рисунок 13.18.

Правосторонний гидроторакс, осумкованный паракостально.

133

Рисунок 13.19. Значительный правосторонний гидроторакс, осумкованный паракостально. а – рентгенограмма в прямой проекции, б – рентгенограмма в правой боковой проекции.

Рисунок 13.20. Правосторонний, осумкованный паракостально (стрелка) и парамедиастинально (указатели) выпот в плевральной полости. Кроме того, имеется содержимое в синусе справа.

134

Рисунок 13.21. Среднедолевая пневмония, осложнившаяся осумкованным экссудативным плевритом. На рентгенограммах в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях справа определяется инфильтрация в средней доле и небольшой плевральный выпот (стрелка). На рентгенограммах, выполненных через 7 дней (в, г) количество содержимого в плевральной полости справа увеличилось, выпот осумкован паракостально и наддиафрагмально (стрелки).

Наддиафрагмальный выпот может создавать впечатление высокого положения купола диафрагмы или проявляться дополнительной полуовальной тенью сливающейся с тенью диафрагмы. Считается, что верхушечные осумкованные выпоты характерны для туберкулеза, а парамедиастинальные - для злокачественных новообразований, в том числе для мезотелиомы плевры [9, 23]. Наддиафрагмальные, апикальные и парамедиастинальные осумкованные плевральные выпоты трудно диагностировать, обычно они выявляются с помощью РКТ.

135

В некоторых случаях сложно отличить осумкованный гидроторакс от фиброзных плевральных наслоений, новообразований плевры. В настоящее время для исключения выпота в плевральной полости применяют УЗИ плевральных полостей, а при подозрении на новообразование плевры используется РКТ.

Особыми клиническими вариантами синдрома гидроторакса являются гемоторакс, эмпиема плевры и хилоторакс.

Эмпиема плевры – скопление гнойного экссудата в плевральной полости (раздел 14).

Гемоторакс – скопление в плевральной полости крови. Чаще причиной гемоторакса является травма грудной клетки, реже – кровотечение из опухоли плевры, передозировка антикоагулянтов, нарушение свертываемости крови. Также развитие гемоторакса может быть обусловлено ятрогенными причинами (установкой центрального венозного катетера, оперативными вмешательствами). При массивном кровотечении кровь в плевральной полости быстро сворачивается. Сгустки крови (свернувшийся гемоторакс) могут способствовать развитию эмпиемы плевры либо массивных плевральных наслоений, ограничивающих подвижность легкого [10, 21].

Хилоторакс – скопление в плевральной полости выпота, содержащего лимфу, богатую жировыми веществами. Может возникать в результате повреждения грудного лимфатического протока (во время травм, операций), а также при лимфомах [21].

Раздел 14. Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (пиоторакс) характеризуется скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры развивается при инфицировании плеврального выпота стафилококками, грамотрицательными микроорганизмами

(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae), неспорообразующими анаэробами (бактероидами, фузобактериями, анаэробными кокками), формирование эмпиемы возможно при туберкулезной инфекции. Эмпиема плевры развивается как осложнение инфекционных заболеваний легких (пневмонии, инфекционных деструкций легких), ранений и травм грудной клетки. Также инфекция может проникнуть в плевральную полость гематогенным путем, без образования гнойника в легком или повреждения грудной клетки. Предрасполагающими факторами к развитию эмпиемы плевры являются высокое содержание фибрина в образовавшемся плевральном выпоте, а также наличие сгустков крови в плевральной полости [7].

Клинически эмпиема проявляется кашлем, одышкой, болями в грудной клетке, повышением температуры тела, интоксикацией, ослаблением дыхания на стороне поражения. При образовании бронхоплеврального свища кашель сопровождается выделением большого количества гнойной мокроты. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Выделяют свободные и осумкованные эмпиемы плевры. Осумкованные эмпиемы в зависимости от локализации подразделяют на паракостальные, наддиафрагмальные, междолевые, парамедиастинальные, апикальные и многокамерные (когда скопления гноя в плевральной полости располагаются на разных уровнях и разделены плевральными спайками). Также различают острую и хроническую эмпиему, хронической эмпиема плевры считается, если воспалительный процесс продолжается более 3 месяцев [7].

136

Специфических рентгенологических признаков эмпиемы плевры нет, иногда она выглядит на рентгенограмме как типичный гидроторакс (рисунок 14.1а). Развитие эмпиемы плевры может сопровождаться картиной осумкования плеврального выпота, чаще паракостально (рисунок 14.1б, в).

Рисунок 14.1. Эмпиема плевры. а – на рентгенограмме определяется субтотальный гидроторакс справа. б, в – рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях после плевральной пункции. Содержимое в плевральной полости справа частично осумковано паракостально и распространяется преимущественно вдоль переднего ската диафрагмы (стрелки на рентгенограмме в боковой проекции), а также образует «перегородки» (указатель на рентгенограмме в боковой проекции).

а

Характерной рентгенологической картиной при эмпиеме является образование гидропневмоторакса (пиопневмоторакса) после прорыва абсцесса легкого (или другой нагноившейся полости, туберкулезной каверны) в плевральную полость. В этом случае в плевральную полость поступает гнойное содержимое и воздух, рентгенологически на стороне поражения одновременно определяются воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и содержимое в плевральной полости (гидроторакс). Верхняя граница выпота в этом случае не дугообразная, а горизонтальная, что обусловлено присутствием в плевральной полости воздуха (рисунки 14.2, 17.8). Возможно образование бронхоплеврального свища, который «поддерживает» пневмоторакс в течение длительного времени.

137

Рисунок 14.2. Пневмоцистная пневмония, осложнившаяся эмпиемой плевры слева у пациента со СПИДОм. а – в легких с 2 сторон распространенная интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла». б – рентгенограмма через 7 дней. Инфильтрация в средних и нижних отделах легких стала более интенсивной (альвеолярной), слева в нижнем отделе легкого определяются кольцевидные тени (тонкостенные полости). в, г – слева в результате разрыва полостей образовался пневмоторакс. На рентгенограмме в прямой проекции (в) определяется край легкого (указатели) и небольшое количество содержимого в плевральной полости, образующее горизонтальный уровень (стрелка). На рентгенограмме в левой боковой проекции (г) видно, что легкое слева значительно коллабировано (край легкого обозначен пунктирной линией), в плевральной полости слева – содержимое с горизонтальной верхней границей (стрелка).

138

Рисунок 14.2, продолжение. Пневмоцистная пневмония, осложнившаяся эмпиемой плевры слева у пациента со СПИДОм. д – в левой плевральной полости количество выпота значительно увеличилось, содержимое в плевральной полости образует крупный горизонтальный уровень газ/жидкость (стрелка) и несколько мелких уровней, которые видны ниже. С двух сторон определяются тени плевральных дренажей, так как перед этим у пациентки развился пневмоторакс справа (на момент исследования правое легкое расправлено). е – в плевральной полости слева крупный горизонтальный уровень газ/жидкость (стрелка), выше которого ткань легкого не определяется – картина типичного гидропневмоторакса при эмпиеме плевры.

При эмпиеме плевры в осумкованном плевральном выпоте может определяться горизонтальный уровень газ/жидкость (рисунки 14.3, 14.4).

Рисунок 14.3. Эмпиема плевры справа. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Справа определяется большой плевральный выпот, осумкованный паракостально. На фоне тени выпота виден горизонтальный уровень газ/жидкость.

139

Рисунок 14.4. Эмпиема плевры слева. а – рентгенограмма в прямой проекции. Слева картина гидропневмоторакса – горизонтальный уровень газ/жидкость в плевральной полости (стрелка), видна утолщенная висцеральная плевра (указатели). б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Определяется горизонтальный уровень содержимого в плевральной полости (стрелки), также видно, что часть содержимого образует типичную картину осумкованного выпота (указатели).

В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике ограниченной эмпиемы плевры и внутрилегочного абсцесса. Осумкованный выпот имеет полуовальную форму и широким основанием прилежит к стенке грудной клетки, «углы», которые он образует с грудной стенкой тупые. Если мысленно продолжить («дорисовать») контуры тени осумкованного выпота до полного овала или круга, то центр этой тени будет находиться вне пределов легочного поля (рисунок 13.17). В сложных случаях дифференцировать деструктивные полости в легком и отдельные «камеры» в плевральной полости помогает РКТ.

При многокамерной эмпиеме плевры на фоне содержимого в плевральной полости, видны дополнительные горизонтальные уровни газ/жидкость, отражающие наличие отдельных «камер» с содержимым в плевральной полости. Эти «камеры» разделены между собой плевральными сращениями и могут располагаться на разной высоте, образуя картину «ступенчатого пневмоплеврита»

(рисунок 14.5, 14.2д).

Рисунок 14.5. Схематическое изображение эмпиемы плевры с горизонтальными уровнями газ/жидкость в плевральной полости, располагающимися на разных уровнях.

140