88. Показания и техника наложения вакуум-экстрактора. Влияние на плод.

Показания: 1) упорная слабость родовой деятельности; 2) начавшаяся гипоксия плода.

Со стороны роженицы: 1. Затяжное течение 2-го периода родов (без использования ЭА более 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих, с увеличением продолжительности на 1 час при использовании ЭА). 2. Запланированное укорочение 2-го периода родов при наличии экстрагенитальной патологии, когда длительные и сильные потуги противопоказаны. 3. При асинклитическом вставлении головки плода, препятствующем нормальному течению родов. 4. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. 5. Выведение головки плода при КС (см. раздел ВЭП при кесаревом сечении).

Техника: правой рукой под контролем левой руки во влагалище вводят чашечку вакуум-экстрактора и располагают ее на затылке головки плода (на 1 см ниже малого родничка). Насосом медленно создают вакуум-давление до «красной риски» и приступают к тракциям. Тракции выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму данных родов. После прорезывания теменных бугров ликвидируют вакуум, чашку отделяют от головки.

89. Принципы ведения преждевременных родов. Тактика врача.

Принципы ведения преждевременных родов:

1. Оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня оказания стационарной помощи.

2. Определение плана ведения родов и информированное согласование его с женщиной.

3. Контроль за состоянием матери и плода во время родов с ведением партограммы .

4. Профилактика респираторного дистресс синдрома до 34 недель беременности.

5.Обезболивание родов по показаниям.

6. Оценка состояния ребенка, поддержка тепловой цепочки, проведение первичного туалета новорожденного, совместное пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода «кенгуру» при выхаживании детей с малой массой.

Последовательность действий при ведении преждевременных родов:

Во время госпитализации беременной (роженицы) в акушерский стационар дежурный врач акушер-гинеколог в приемно-смотровом отделении:

- тщательно знакомится с обменной картой женщины о ходе данной беременности, обратив внимание на данные общего, инфекционного и акушерско-гинекологического анамнеза, клиниколабораторные обследования, и данные гравидограммы;

- выясняет жалобы;

- для оценки состояния роженицы производит: общий осмотр, измеряет температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, исследование внутренних органов (по показаниям);

- осуществляет измерения высоты стояния дна матки, окружности живота и размеров таза. Определяет срок беременности и предполагаемую массу плода

- Спрашивает роженицу о шевелениях плода и производит аускультацию сердцебиений плода

- производит наружное и при отсутствии преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), производит внутреннее акушерское исследование: определяет положение, вид и позицию плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки и период родов, местонахождение головки плода относительно плоскостей малого таза;

- по данным анамнеза, обменной карты и результатам физикального и акушерского исследования роженицы устанавливает срок беременности, акушерский диагноз, определяет тактику ведения беременной (роженицы)

- до 34 недель беременности при раскрытии шейки матки менее 3 см, отсутствии амнионита, преэклампсии, кровотечения, удовлетворительном состоянии плода проводят токолиз. Токолитическая терапия назначается на срок 48 часов, необходимых для проведения антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) и при необходимости перевода беременной на более высокий уровень оказания помощи:

1. нифедипин 10 мг сублингвально каждые 15 минут в течение часа до прекращения схваток, затем назначают 20 мг 3 раза в сутки в зависимости от тонуса матки;

2. бета-миметики (гинипрал, ритодрин и их аналоги) гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) применяется в виде в / в инфузии на 500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-10 капель в минуту;

3. использовать орально таблетированные токолитики для поддерживающей терапии после успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется;

4. научно доказано, что сульфат магния не только не имеет выраженной токолитической активности, то есть не предупреждает преждевременные роды, а почти в три раза повышает постнатальную смертность. Используется для нейро-протекции плода.

Через 2:00 после начала токолиза подтвердить диагноз преждевременных родов констатацией сглаживания, или раскрытия шейки матки. Если преждевременные роды прогрессируют-токолиз отменяют. Далее роды ведут согласно партограммы;

Профилактику респираторного дистресс синдрома плода проводят с 24 до 34 недель: - при угрозе преждевременных родов в/м введением дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов на курс 24 мг, или бетаметазона по 12 мг каждые 24 часа, на курс 24 мг; Не рекомендуется проводить повторные курсы профилактики респираторного дистресс синдрома плода - это повышает риск отставания в психомоторном развитии ребенка и усугубляет проблемы его поведения.

90. Врачебная тактика при послеродовом эндометрите.

Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.

Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.

Клиника.

1. Легкая форма. Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×10⁹/л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

2. Тяжелый эндометрит. Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×10⁹/л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.

Лечение.

1. Вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Раннее назначение АБ широкого спектра действия, как правило, не менее двух в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры: а) бензилпенициллин по 1-2 млн. ЕД до 6 раз в сутки в/м или в/в; б) ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки в/м; в) карбенициллин по 1-2 г 4-6 раз в сутки в/в или в/м (до 12 г/сутки); г) оксациллин по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки в/м (до 6 г/сутки); д) клафоран по 1 г 2 раза в сутки в/м или в/в (до 4 г/сутки); е) кефзол по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в (до 6 г/сутки); ж) амикацин по 0,5 г каждые 8 часов в/м или в/в (до 1,5 г/сутки); з) гентамицин по 80 мг каждые 8-12 часов в/м или в/в (до 240 мг/сутки); и) клиндамицин (далацин С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки в/м или в/в (в суточной дозе 600-900 мг, можно увеличивать дозу до 2400 мг/сутки).

Одновременно с АБ назначают сульфаниламидные препараты, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза/сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза/сутки. Для профилактики кандидоза в схему лечения включают нистатин или леворин.

3. Иммунные препараты. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (курс 4-5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят в/м или в/в по 5 мл (курс 4-5 доз). Лейкоцитарную взвесь здорового донора переливают через день в/в по 300-400 мл (курс 2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов можно применять декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

4. Многокомпонентная гидратационная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Общий объем инфузии за сутки составляет мл (400 мл реополиглкжина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера).

5. Витаминотерапия.

91.Тактика врача при перитоните после кесарева сечения.

Выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

1. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном периоде). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции («ранний» перитонит).

2. Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.

3. Наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Клиническая картина. Перитонит является процессом, осложняющим воспалительные и травматические поражения орга­нов брюшной полости и приводящим к разнообразным и тяжелым нарушениям функции органов и систем организма. В течении пери­тонита различают три стадии: реактивную, токсическую и терми­нальную.

1. Реактивная стадия, характеризуется развитием преимущественно местной реакции. Симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток. В брюшной полости образуется экс­судат сначала серозно-фибринозный, затем фибринозно-гнойный или гнойно-геморрагический. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала наблюдается спазм сосудов брюшины, затем их расшире­ние, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссуда­ция жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссу­дата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Воз­никает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия со­провождается атонией кишечника. О тяжести состояния свидетель­ствуют высокая температура тела, тахикардия, вздутие живота. Боли в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выражены умеренно. Общее состоя­ние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. В крови определяются лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево, появ­ляются палочкоядерные лейкоциты. Кратковременная реактивная ста­дия быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрес­сивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную тера­пию. Такой вариант течения перитонита наблюдается в тех случаях, когда кесарево сечение проводилось на фоне хориоамнионита или эндометрита.

2. В токсической стадии развиваются выраженные гемодинамические нарушения, расстройства микроциркуляции, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ. Гемодинамические нарушения приводят к резкому расши­рению сосудов и депонированию в них значительного объема крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процес­сы в паренхиматозных органах. Прогрессирует ацидоз и тканевая ги­поксия. Наличие выраженной интоксикации характеризуется прева­лированием общих проявлений заболевания над местными реакция­ми. В клинической картине доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Состояние боль­ной резко ухудшается, отмечаются высокая лихорадка, тахикардия, гипотензия, понос. В желудке скапливается большое количество за­стойного содержимого. При воспалении брюшины возникает ситуа­ция, при которой выраженная воспалительная реакция не обеспечи­вает самоизлечение организма. Наоборот, нарастающая интоксика­ция приводит к угнетению его защитных систем. Воспалительный процесс создает условия для быстрого нарастания токсемии, посколь­ку брюшина представляет собой обширную площадь, превышающую площадь кожных покровов. Высокая токсемия обусловливается как продуктами распада тканей, так и экзо- и эндотоксинами бактерий, в обилии представленными при разлитом гнойном перитоните. Пос­ле достижения критической величины концентрации микробов (обыч­но на 2-3-и сут перитонита) наступает терминальная стадия процесса, развивается токсико-инфекционный, или септический, шок.

3. Терминальная стадия характеризуется глубокой интоксикацией, адинамией, прострацией, значительным расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, обильной рвотой с каловым за­пахом, падением температуры тела на фоне резкого гнойно-токси­ческого сдвига в формуле крови. Из местных проявлений характерно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разли­тая болезненность по всему животу. Нарушение сердечной деятель­ности на фоне развившегося токсико-инфекционного шока приво­дит к летальному исходу.