Триместре беременности.

В III триместре беременности при предлежании плаценты без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин доехать до него, то возможно ее наблюдение врачами женской консультации до 32-33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, ее нужно госпитализировать раньше.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение - чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности.

При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37-38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение. Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой патологии плотное прикрепление или приращение плаценты.

При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этом случае необходимо сделать разрез на матке и плаценте и продолжить его в сторону, не отслаивая плаценту от стенки матки. Быстро извлечь плод и отделить в последующем плаценту от стенки матки рукой.

Начинающий врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение.

Если в процессе кесарева сечения появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При отсутствии эффекта приходится прибегать к экстирпации матки.

При наличии ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Она особенно целесообразна при своевременной ультразвуковой диагностике вращения плаценты во время беременности. При выявлении такового на операционном столе перед чревосечением производят катетеризацию маточных артерий и после извлечения плода - их эмболизацию. Эмболизация маточных артерий дает возможность при истинном приращении (врастании) плаценты произвести органосохраняющую операцию: иссечь часть нижнего сегмента и наложить швы на дефект, сохранив матку. Если эмболизацию сосудов осуществить невозможно, то при врастании для снижения кровопотери следует произвести экстирпацию матки, не отделяя плаценту.

Во время оперативного родоразрешения аппаратом для интраоперационный реинфузии аутологичной крови собирают кровь для последующей реинфузии.

63. Ручной контроль полости. Техника выполнения.

Показания:

1) кровотечение после родов

2) выделение плаценты не произошло после рождения ребенка

3) нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности

4) самостоятельные роды, если ранее было КС или другая операция на матке

5) разрыв шейки матки 3 степени

6) сомнение в целостности стенок матки

7) гибель плода в родах

8) пороки развития матки

9) наложение акушерских щипцов

Подготовка к манипуляции:

1. Руки вымыть хирургическим способом, надеть стерильные перчатки.

2. Под таз роженицы и на живот положить стерильные пеленки.

3. Обработать наружные половые органы кожным антисептиком.

4. Провести обезболивание.

Выполнение манипуляции:

1. Левой рукой разводят половые губы. Рука, сложенная конусом, тыльной поверхностью кисти обращенной к крестцу вводится во влагалище, а затем в матку.

2. Затем внутренней рукой поочередно обследуют все стенки матки. Наружная рука при этом фиксирует через брюшную стенку дно матки, слегка на него надавливая. Обнаружив выступающую мягкую ткань, ее надо отделить от стенки матки и удалить.

3. Проводя ручное обследование полости матки с целью удаления задержавшихся частей плаценты, следует попутно обратить внимание и на целость стенок матки. Убедившись, что все стенки матки целы, поверхность их ровная, матка сократилась, руку извлекают.

Завершение манипуляции:

1. Положить пузырь со льдом на низ живота родильницы.

2. Провести туалет наружных половых органов.

3. Выдвинуть ножной конец кровати, положить польстер.

4. Положить под роженицу стерильную пеленку, лоток.

5. Перчатки снять и замочить в дез. растворе.

6. Вымыть руки, осушить.

64.Техника выполнения баллонной тампонады матки.

Для тампонады матки используют баллоны В.В. Жуковского (однобаллонная система) или PelvicPower (двухбаллонная система)

Баллонная тампонада матки применяется не только по классическому показанию - кровотечение, продолжающееся после ручного обследования полости матки и исключения других возможных причин кровотечения, но и для их предупреждения.

Перед размещением баллонного катетера матка должна быть свободна от всех плацентарных фрагментов; также следует провести осмотр пациентки, чтобы убедиться в отсутствии рваных ран или травм половых путей, а также в том, что источник кровотечения не имеет артериального происхождения.

• Разместить резервуар на стойке на высоте 45-50 см от уровня матки.

• Заполнить резервуар теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида

• Закрыть клемму на трубке

• Обнажить шейку матки в зеркалах, фиксировать окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях ввести баллонный катетер в полость матки до дна.

• Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, соединить его открытый конец с трубкой резервуара.

• Открыть клемму.

• Пополнить раствор в резервуаре, поддерживая его уровень на середине его объема.

• Раствор долить до стабилизации уровня в резервуаре и удерживая рукой маточный катетер в контакте с дном матки. В большинстве наблюдений достаточно 350-400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления баллона в полости матки.

• В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар поднять еще на 10- 15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки.

• Баллон способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15 мин - 60 мин) раствор из баллона начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре.

Методику управляемой баллонной тампонады можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно сместиться во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки.

65. Техника наложения компрессионных швов на матку при гипотоническом кровотечении.

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее.

Причины гипо- и атонического состояния матки:

1. состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, соматические заболевания, острые и хронические инфекции и др.);

2. причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки:

 аномалии расположения плаценты

 задержка в полости матки частей последа

 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 пороки развития матки

 приращение и плотное прикрепление плаценты

 воспалительные заболевания матки (эндомиометрит)

 миома матки

 многоплодие

 крупный плод

 изменения деструктивного характера в плаценте.

дополнительные факторы

 аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому течению родов;

 несвоевременное излитие околоплодных вод;

 быстрое извлечение плода при акушерских операциях;

 назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку;

 чрезмерно активное ведение III периода родов;

 необоснованное применение таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича;

 наружный массаж матки;

 потягивание за пуповину.

Клиническая картина.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; кровь теряется порциями по 100—200 мл.

С 2-х сторон на двух уровнях.

По B-Lynch: Матку выводят в разрез на брюшной стенке, затем, используя длинную (> 70 мм) иглу

с круглым сечением (колющую), делают первый вкол по латеральному краю на 3 см ниже разреза на матке; иглу проводят в полость матки, выкол делают с той же стороны на 3 см выше разреза на матке. Нить шовного материала перекидывают через дно матки на заднюю поверхность, где вкол делают на уровне разреза на матке, иглу проводят в полость матки и выкалывают симметрично на задней стенке. Затем нить перекидывают через дно на переднюю стенку, после чего делают вкол на 3 см выше разреза в нижнем маточном сегменте, а выкол — на 3 см ниже его. Швы следует накладывать на 4 см медиальнее ребра матки. Оба конца нити натягивают, при этом ассистент одновременно сдавливает матку обеими руками в передне-заднем направлении. Петли шовного материала должны располагаться примерно на 4 см медиальнее латеральных границ матки. Стягивание проводят последовательно в течение 1—2 мин для достижения полного эффекта.

После этого концы нити связывают по медиальной линии ниже разреза на матке. В этот момент очень важно контролировать кровопотерю со стороны влагалища, чтобы убедиться в эффективности тампонады. Если наложение компрессионных швов эффективно, разрез на матке зашивают, матку погружают в брюшную полость, после чего восстанавливают переднюю брюшную стенку. Вкол-выкл, шейка – дно – вертикальные швы.

По Перейра: Горизонтальные шва. Швы последовательно накладываются и завязываются, постепенно продвигаясь от дна к шейке матки. Уникальность состоит в том, что игла не проникает в полость матки, что является уникальной особенностью шов размера меньшего объема ткани, в связи с чем уплотнением и компрессией матки более легких и расширенных. Из недостатков можно выделить риск ятрогенного повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения, а также возможное ослабление нитей при затягивании или их прорезывание.