77. Тактика врача при запущенном поперечном положении плода.
. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода - запущенное поперечное положение. Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки (рис. 15.2). В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии.
При запущенном поперечном положении плода вне зависимости от его состояния производится кесарево сечение. Если выражены симптомы инфицирования (высокая температура тела, гнойные выделения из матки), после извлечения плода производят промывание матки с последующим дренированием брюшной полости.
В прошлом при запущенном поперечном положении плода и его гибели производили эмбриотомию, но эта операция даже при малых размерах плода нередко приводит к разрыву матки и в настоящее время ее применяют крайне редко.
7 8. Диагностика гипоксии плода во время беременности и в родах. Влияние на плод.
Аускультация сердцебиения плода в I периоде каждые 15 минут, а во II периоде – после каждой потуги; (Тахикардия плода (ЧСС больше 160 в 1 мин.), сменяющаяся брадикардией (ЧСС 100 в 1 мин и менее). Появление глухих сердечных тонов)
Непрерывное проведение КТГ; с 30 недели
ЭКГ и ФКГ плода;
Оценка двигательной активности плода.
УЗИ.
Доплерометрия. (измерения кровотока в сосудах плода, пуповины, маточной артерии и на основании полученных данных выявить ранние признаки нарушения кровотока в системе матьплацента-плод.)
В
недрение
в практику радиоизотопных методов
диагностики позволило определить
содержание плацентарного лактогена в
сыворотке крови беременной. Концентрация
его зависит от массы плаценты и срока
беременности ( в норме 10мкг/мл в 36 недель,
с некоторым снижением к моменту родов).
При плацентарной недостаточности
уровень лактогена снижается в 2 раза, а
при гипоксии плода в 3 раза.
Влияние
на плод:
Гипоксия влечет ацидемию. Последняя развивается, когда содержание молочной кислоты превышает возможности буферных систем крови плода. В норме при аэробном гликолизе в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Анаэробный гликолиз гораздо менее эффективен: он дает только 8 молекул АТФ.
Нарушение образования энергии и развитие ацидемии – вызывают нарушение сократительной функции сердца и функции остальных органов, что приводит к гибели плода.
79. Тактика врача при выявлении признаков дистресса плода в первом периоде родов.
Во время беременности и в 1-ом периоде родов кесарское сечение показано при:
а) стойкой тахикардии > 180 уд./мин., или стойкой брадикардии < 100 уд./мин.
б) наличии ранних децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
г) наличии поздних децелераций с амплитудой > 30 уд./мин.
80. Тактика врача при выявлении признаков дистресса плода во втором периоде родов.
Во 2-ом периоде применение вакуум-экстракции плода или акушерских щипцов (при головном предлежании) и экстракция плода за тазовый конец (при тазовом предлежании) при:
а) наличии ранних децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.;
б) наличии поздних децелераций с амплитудой > 45 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.
О неудовлетворительном прогнозе в 2-ом периоде родов свидетельствуют также:
--- замедление сердечного ритма плода на вершине децелерации ниже 70 уд./мин.;
--- переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.
Затем ручное отделение плаценты, выделение последа, ревизия стенок матки под обезболиванием.
81. Объем и последовательность мероприятий при асфиксии новорожденного умеренной степени тяжести.
Дыхательная реанимация:
Освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом)
Дыхательная реанимация в спец помещении – одновременно: согревание ребенка, ивл т.к дыхание поверхностное (30-40/мин)
В сосуды пуповины вводятся реанимационные растворы:
глюкоза 10% 5мл на 1кг веса,
кокарбоксилаза 8 мг/кг,
витамин С 5% 1-2мл.
Глюконат Кальция 1мл/кг.
Гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4мл/кг.
Этимизол 1,5% 0,3мл.
Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения асфиксии новорожденных.
82. Объем и последовательность мероприятий при асфиксии новорожденного тяжелой степени тяжести.
Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.
Согревание ребенка.
Интубация, тк дыхание очень поверхностное или его вообще нет. ИВЛ с помощью дыхательного аппарата ВИТА.
Внутривенно препараты
глюкоза 10% 5мл на 1кг веса,
кокарбоксилаза 8 мг/кг,
витамин С 5% 1-2мл.
Глюконат Кальция 1мл/кг.
Гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4мл/кг.
Этимизол 1,5% 0,3мл.
+ гидрокортизон 5мг/кг, или преднизолон 1мг/кг.
83. Диагностика узкого таза.
1. Анамнез: общий и акушерский.
2. Объективное обследование: рост, масса, телосложение; акушерская и экстрагенитальная патология; угол наклонения таза, форма крестцовогоромба, ИС; форма живота, ВДМ, ОЖ, положение и предлежание плода, его предполагаемая масса; данные наружного (пельвиметрия) и внутреннего акушерского исследования.
3. Дополнительные методы исследования:
рентгенологическое и ультразвуковое
Измерить параметры большого таза
Измерить диагональную конъюгату
Вычислить истинную конъюгату
Измерить размеры выхода малого таза
Определить размеры и форму поясничного ромба (ромба Микаэлиса)
Определить индекс Соловьева
Определить костные размеры таза
Измерить высоту лонного сочленения (в норме 4-5 см) и лонного угла
Измерить лонно-крестцовый размер (в норме 22 см) от середины симфиза до сочленения 2-3 крестцовых позвонков
Измерить окружность живота
Измерить высоту стояния дна матки.
84. Тактика ведения беременности и родов при анатомически узком тазе. Влияние на плод.
Течение 1 периода родов имеет свои особенности:
1)головка плода остается длительное время подвижной над входом в малый таз и длительно приспосабливается, прежде чем вставиться, что приводит к отсутствию «пояса соприкосновения»
ВОЗНИКАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ: ранее отхождение околоплодных вод, инфицирование и развитие хориоамниотина, выпадение петель пуповины, замедленное раскрытие маточного зева, развивается слабость родовой деятельности. на головке образуется родовая опухоль.
2) тактика врача активновыжидательная. Роженица должна лежать на боку. Тщательное обезболивание родов, проводить профилактику гипоксии плода.
В конце 1 периода родов и на протяжении 2 периода родов осуществлять функциональную оценку таза (определяют симптомы соответствия размеров головки плода и размеров таза матери).
При длительно стоящей головки в одной плоскости таза (до 1 часа) следует оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза.
При отсутствии функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности допустим недлительная родостимуляция окситоцином (со скоростью не более 12 – 15 капель в 1 минуту).
При появлении симптомов несоответствия роды завершить операцией кесарева сечения. Из-за высокой травматизации щипцы и вакуум не накладывают.
Второй период родов.
1) движение головки через все отделы таза значительно замедлено, нередко наблюдается гипоксия плода.
2) утомление роженицы и вторичная слабость родовой деятельности
3) длительное стояние головки в плоскостях приводит к ущемлению мягких тканей родовых путей, может привести к развитию мочеполовых свищей.
4) расхождение костей лонного сочленения, разрывы шейки, промежности.
5) возможно развитие АРД болезненные судорожные схватки.
6) возможна восходящая инфекция с развитие хориоамнионита в родах
В последовом и раннем послеродовом периодах атонические кровотечения вследствие перерастяжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.
Влияние на плод:
Неправильное положение (поперечное/косое) плода
Тазовое предлежание плода
При головном предлежании и доношенном сроке беременности – высокое расположение головки плода над входом в малый таз
Преждевременное излитие околоплодных вод
Высокое расположение дна матки, приводящее к одышке, тахикардии и быстрой утомляемости
Невынашивание беременности
85. Клинически узкий таз. Диагностика. Тактика врача.
Клинически узкий таз – это несоответствие между размерами головки и таза, независимо от последнего, выявленное в родах.
Поставить диагноз можно при регулярной родовой деятельности.
Диагностика:
Головка не прижата ко входу в малый таз с началом родовой деятельности.
Аномалии родовой деятельности
Несвоевременное излитие околоплодных вод
Головка не продвигается при полном открытии шейки матки
Затруднение или прекращение мочеиспускания
Выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли
Отек шейки матки, она свисает во влагалище
Затяжное течение родов, гипоксия плода
Положительный симптом Вастена и Цангемайстера.
Тактика:
Родоразрешение путем кесаревого сечения
Если плод погиб, родоразрешение проводится путем плодоразрушающей операции
Акушерские щипцы при клинически узком тазе противопоказаны
При наличии факторов риска возникновения клинически узкого таза следует особое внимание уделять ведению партограммы
86. Операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Техника выполнения операции.
Разрез в нижнем сегменте матки: разрез в нижнем сегменте матки выполняют чаще всего. Низкий поперечный разрез выполняется в наиболее тонком, развернутом нижнем сегменте стенки матки, с отслойкой мочевого пузыря от матки. Вертикальный разрез нижнего сегмента выполняют только при определенных аномальных предлежаниях плода и в случае чрезмерно крупных плодов. В таких случаях, поперечный разрез не производится из-за риска его продления в латеральную сторону к маточным артериям, что иногда приводит к массивной кровопотере. Женщин, перенесших кесарево сечение поперечным разрезом, необходимо информировать о безопасности родов через естественные родовые пути при последующих беременностях.
(Послойно вскрывают переднюю брюшную стенку: 1) рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза; 2) производят гемостаз, обкладывают кожу и подкожную клетчатку стерильными салфетками; 3) скальпелем делают небольшой разрез апоневроза в вертикальном направлении и ножницами продолжают его в сторону лона и пупка; 4) закрытыми ножницами отодвигают в сторону прямые мышцы, острым и тупым путем рассекают предбрюшинную жировую клетчатку. Следует быть особенно осторожным, манипулируя с предпузырной клетчаткой (опасность ранения мочевого пузыря!). Вскрытие париетальной брюшины производят с большой осторожностью, начиная с верхнего угла раны, так как при беременности верхушка мочевого пузыря располагаться высоко. Для Изоляции брюшной околоплодной жидкости матку перед ее вскрытием обкладывают салфетками. Зеркалами расширяют операционную рану и поперечным разрезом вскрывают пузырно-маточную складку брюшины, приподняв ее пинцетами. Сделав сначала небольшой разрез посередине складки, его расширяют в обе стороны почти до круглых связок, отслаивают листок брюшины от подлежащей клетчатки тупфером или сомкнутыми ножницами, мочевой пузырь отодвигают книзу и защищают надлобковым зеркалом. Разрез нижнего сегмента следует произвести на уровне наибольшего диаметра головки, определив его пальпацией через стенку матки. В намеченном месте осторожно скальпелем выполняют небольшой разрез. Затем в разрез вводят указательные пальцы рук и, раздвигая их в стороны, расширяют рану до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодные оболочки и четыре пальца правой руки вводят в матку ладонной поверхностью под головку и осторожно выводят ее из матки. Затем захватывают головку ладонями за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают поочередно плечики, а затем туловище. При выведении плечиков, помимо осторожных тракций за головку, можно ввести согнутый палец в подмышечную впадину, слегка потягивая плод из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за переднюю ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в матку, отыскивают впереди лежащую ножку, производят поворот плода и его извлечение. В обоих случаях последующую головку выводят через разрез матки приемом Левре-Мориссо или Файт-Смелли. Пуповину рассекают между зажимами и новорожденного передают акушерке, заранее подготовившейся к этому. После извлечения плода в толщу маточной стенки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Стенки матки проверяют рукой или ложкой Бумма, удаляя обрывки оболочек, сгустки крови, если таковые задержались в матке. Стенки матки протирают салфеткой и зашивают разрез матки узловыми кетгутовыми швами. Первый этаж швов накладывают, стараясь не прокалывать слизистую оболочку. Второй этаж мышечно-мышечных узловатых кетгутовых швов накладывают между швами первого этажа.)
87. Показания и техника наложения выходных акушерских щипцов. Влияние на плод.
Показания для операции наложения акушерских щипцов:
1) слабость родовой деятельности; не поддающаяся медикаментозной коррекции;
2) преэклампсия умеренной и тяжелой степени;
3) экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;
4) внутриутробная гипоксия плода;
5) кровотечение во II периоде родов (чаще ПОНРП).
Выходные или типичные акушерские щипцы накладываются на головку, стоящую в выходе таза стреловидным швом в прямом размере. Щипцы накладываются в поперечном размере выхода таза бипариетально. Сомкнутые щипцы лежат на стерильной пеленке на столике, справа от врача. Первой вводится левая ложка. Врач левой рукой раздвигает половую щель, вводит «полуруку» – четыре пальца правой руки между головкой и левой половиной таза; левой рукой берет левую браншу щипцов как писчее перо, затем наклоняет рукоятку и располагает ее параллельно правому паховому сгибу матери так, чтобы ветвь щипцов вошла под контролем пальце в правой руки в левую половину таза без всяких усилий, только в силу своей тяжести, с помощью большого пальца правой руки. После введения левая ложка удерживается помощником. Правой рукой раздвигается половая щель и в правую половину таза вводится левая «полурука». Правой рукой правая ложка щипцов аналогичным образом вводится в правую половину таза. Обе бранши щипцов должны находится в поперечном размере выхода таза, перпендикулярно стреловидному шву головки. Если ложки щипцов введены на разную глубину, то подтягивается наружу та ложка, которая находится глубже. Затем щипцы замыкаются, предварительно между рукоятками щипцов вводится сложенная в несколько раз стерильная пеленка. Замкнув щипцы, следует пальцем произвести тщательное обследование для исключения захвата мягких частей (слизистая влагалища, края шейки матки). При правильно наложенных щипцах инструмент должен захватить головку через ее скуло-теменную плоскость, щипцы должны располагаться несколько впереди ушек плода. Замкнутые щипцы удерживают за рукоятки правой рукой, левая ладонь ложится на правую руку так, чтобы средний и безымянный пальцы легли на крючки Буша, а вытянутый указательный палец прикасался к проводной точке на головке. После этого приступают к пробной тракции. Если расстояние между указательным пальцем и проводной точкой на головке увеличивается, щипцы не соскальзывают, значит, они наложены правильно. После пробной тракции приступают к собственно тракциям. При типичных (выходных) щипцах тракции следует делать в направлении на лицо оператора.
Снятие щипцов.
Щипцы осторожно размыкают, раздвигают ложки, каждую ложку берут
в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном
порядке, т. е. правая ложка, описывая дугу, отводится к левому паховому
сгибу, левая – к правому.