57.Диагностика предлежания плаценты. Влияние на плод.
Предлежание плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева.
Диагностика предлежания плаценты основана:
► на оценке особенностей наружного кровотечения;
► наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза;
► данных наружного акушерского обследования: • патологии предлежания и положения плода; • высоком расположении предлежащей части плода; • аускультации и выслушивании шума плацентарных сосудов в области нижнего сегмента;
► УЗИ.
Основным методом диагностики служит УЗИ. Наиболее точный метод - трансвагинальная эхография. Предлежание плаценты при эхографическом исследовании характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева. При обнаружении предлежания плаценты в срок до 20-й недели беременности УЗИ необходимо проводить через каждые 4 нед до окончания беременности или пока плацента не сместится от внутреннего зева шейки матки на расстояние, превышающее 2-3 см.
К клиническим признакам предлежания плаценты в выраженную фазу относятся: ► ярко-алые кровянистые выделения при безболезненной матке (симптом «мягкой матки»); ► высокое стояние предлежащей части плода; ► неправильные положения или ТП плода.
Влагалищное исследование при предлежании плаценты не проводится, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно. При исследовании пальпируется губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае обильного кровотечения.
58.Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности. Тактика врача.
ПОНРП называют отслойку плацентарной ткани от стенок матки до рождения плода, то есть во время беременности, в I и во II периодах родов. ПОНРП - очень опасное осложнение и для матери, и для плода, которое нередко сопровождается значительным внутренним и/или наружным кровотечением.
Диагностика ПОНРП основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ и изменениях гемостаза.
При диагностике следует обращать внимание на следующие важные симптомы ПОНРП:
кровянистые выделения и боли в животе;
гипертонус, болезненность матки;
отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов;
острая гипоксия плода или его антенатальная гибель;
симптомы геморрагического шока.
При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.
При подозрении на ПОНРП следует проводить УЗИ как можно раньше. Продольное и поперечное сканирование позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.
Показатели гемостаза свидетельствуют о развитии ДВС.
59.Тактика врача при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в 3-м триместре беременности. родах. 60.Тактика врача при отслойке нормально расположенной плаценты у роженицы в 1 периоде родов.
Наиболее опасно отделение детского места в 3 триместре. ведь все ее компенсаторные возможности полностью исчерпаны, и она уже не может расти. Признаки отслойки плаценты на поздних сроках типичны: наличие боли в животе, напряженность и болезненность матки, кровотечение, страдание плода.
Единственный выход – проведение родоразрешения. Однако стоит отметить, что если площадь отслойки не велика, кровотечения нет и процесс не прогрессирует, то можно доносить ребенка до положенного природой срока, находясь при этом в стационаре под пристальным врачебным наблюдением.
Как лечить отслойку
При обнаружении преждевременного отторжения последа перед доктором стоит задача выбрать подходящий метод лечения, направленные на повышение свертываемости крови, борьбу кровопотерей, с шоком. Терапия плацентарной отслойки на ранних и более поздних стадиях беременности зависит от таких факторов: время развития патологии; объем кровопотери, интенсивность кровотечения; общее состояние здоровья малыша и мамы. Врач может отказаться от варианта оперативного родоразрешения, если: отслоился маленький участок плаценты и это состояние на прогрессирует; срок составляет не больше 36 недель; нет признаков гипоксии у ребенка; прекратились выделения, объем кровопотери незначительный; женщина чувствует себя хорошо и находится под наблюдением врачей в условиях стационара. Пациентка с отслоением последа должна соблюдать постельный режим, при этом состояние ее здоровья подлежит постоянному врачебному контролю. Следует регулярно проходить УЗИ, доплерометрию, кардиотокографию, следить за свертываемостью крови, которая определяется посредством лабораторных анализов. При плацентарной отслойке могут назначаться такие препараты: кровоостанавливающие средства; спазмолитики; лекарства, расслабляющие матку; гормоны; средства для лечения анемии.
Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.
При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию
с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям — инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойкиили появлении выраженных симптомов во втором периодеродов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периодепосле отделения плаценты производят ручноеобследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2–3 часа. В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.
Исход для плода.При ПОНРП плод,как правило,страдает от острой гипоксии.Еслиакушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорождённых возможно развитие РДС.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности или в I-II периодах родов).