26. Причины наступления родов, периоды родов.

Причины возникновения родов:

• понижение возбудимости коры головного мозга и повышение возбудимости спинного мозга, усиливается возбудимость нервных элементов и мышц матки;

• матка сильнее реагирует на механические, химические и другие раздражители (рост плода, опущение предлежащей части);

• продукция химических веществ повышает тонус матки и сократительную деятельность.

Своевременные роды в 37- 40 + 6 дней беременности.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов.

Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа.

Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа.

Периоды родов:

I период: Период раскрытия. После прелиминарного периода. От 1 до 2 см в час. Первородящей - 12-14, повторнородящей - 8-10

От начала родов до полного раскрытия маточного зева, состоит из:

• Латентной фазы (максимальная продолжительность 5 часов) До 5 см открытие.

• Активная (максимальная продолжительность 3-4 часа). От 5 до полного раскрытия. 0,5 см/час.

II период: от полного раскрытия до рождения. Продолжительность не более 3 часов у первородящих, у повторнородящей – не более 2 часов. -первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин; Период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Все виды схваток достигают максимума: и контрактильная активность, и ретракции, и дистракции. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутриматочное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

III период: -5—15 мин, максимум 30 мин.

В III периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

27. Методы оценки готовности организма женщины к родам.

1. Определение зрелости шейки матки – определяется при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен сложными механизмами морфологической перестройки ткани шейки матки во время беременности. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала. Процесс перестройки начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву, поэтому размягчение внутреннего зева в процессе "созревания" шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов "созревания" шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. По совокупности этих признаков различают 4 разновидности состояния шейки матки: "незрелая", "созревающая", "не полностью созревшая" и "зрелая".

2. Окситоциновый тест.

а) Метод определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 минут должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно "толчкообразно": по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. Считается, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут.

б) Метод по прогнозированию срока родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 2 мл раствора окситоцина (0,02 ЕД), то роды наступят через 1 сут.

в) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схватки, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувствительности матки к окситоцину: 1 - инертность матки; 2 - малая чувствительность - до 40 ЕМ; 3 - хорошая чувствительность - более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

г) Метод оценки чувствительности матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1-0,3, роды прогнозируются через 1-3 сут. При коэффициенте 0,4-0,6 - позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода. 3. Нестрессовый тест. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку. 4. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки. 5. Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности. Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам. 1 цитотип - поздний срок беременности или навикулярный тип мазка. Он характерен для нормально прогрессирующей беременности, начиная со 2 триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер - 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее, чем через 10 дней. 2 цитотип - незадолго до родов. В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6%. Роды могут наступить через 4-8 дней.

3 цитотип - срок родов. В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3-10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом ядра - 15-20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1-5 дней.

4 цитотип - несомненный срок родов. В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер ("красные тени"). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид "стертого" или "грязного". Количество эозинофильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений. Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

28. Ведение первого периода родов. Тактика врача.

1) Предлагать роженице подвижность и свободное положение в родах.

2) Рекомендовать прием жидкости, при его ограничении – в/в 5% р-ра декстрозы.

3) С начала активной фазы установить венозный катетер.

4) Применение немедикаментозных методов обезболивания (фитбол, массаж, акупрессура, теплые пакеты, холод, дыхательные методики, техника йога, душ, аудиоаналгезия, ароматерапи, гипноз и др.). родов – дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия

6) При неэффективности - медикаментозная анастезия.

7) Мониторинг прогрессии родов в виде партограммы обязателен:

8) Мониторинг сердечной деятельности плода:

• КТГ (продолжительная прерывная) плода в родах обязательно (при поступлении, излитии околоплодных вод, перед- и после обезболивания и мониторинг сократительной деятельности матки обязательны). Непрерывная КТГ плода в родах проводиться по показаниям со стороны плода.

• Выслушивание сердцебиения плода (норма — 110—160 уд/мин): в I периоде родов приотсутствии КТГ – каждые 30 мин

• Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной записью в соответствующую часть партограммы.

• УЗИ плода (при необходимости).

В родах не рекомендуется:

1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина

2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см. Показанием для амниотомии может являться только внутренний мониторинг плода (КЩС, прямая ЭКГ плода). Необходимость медикаментозного усиления маточных сокращений в активную фазу I периода нормальных родов отсутствует. В связи чем, от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует воздержаться

3) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход

29. Ведение второго периода родов. Тактика врача.

Особенностями ведения второго периода родов является:

1) Нахождение акушерки с роженицей постоянно.

2) Документированный мониторинг:

— АД, ЧСС роженицы 1 раз в час;

— контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час;

— мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут;

— мониторинг сердечной деятельности плода;

— при расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода — после каждой схватки.

3) При бради- или тахикардии плода — оценка по отношению к пульсу матери.

4) Прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части плода оценивается врачом с документированием в партограмме.

5) Роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (приём Вальсальвы).

Прогрессия родов с ведением партограммы:

2) Влагалищное исследование во втором периоде родов выполняется каждый час.

3) Во втором периоде головка плода находится в одной плоскости у первородящих в среднем 30–40 мин, 20–30 мин у повторнородящих. Скорость продвижения головки по родовым путям в среднем составляет: у первородящих — 1 см/ч, у повторнородящих — 2 см/ч.

4) Акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пелёнки или одноразовый пакет для приёма родов, нагреть пелёнки, которыми будут обтирать ребёнка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорождённого (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пелёнки, шапочку и носочки для ребёнка).

5) Рождение ребёнка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Наиболее удобное положение в родах — полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение — лёжа на спине.

6) Физиологические роды принимает акушерка.

7) Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав её кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1–3 минуты после рождения ребёнка. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

8) При рождении ребёнка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорождённого сразу после рождения и даёт развёрнутую оценку состояния ребёнка.

30. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).

Первый момент – вставление во вход в малый таз. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка в одном из косых размеров входа таза.

Второй момент - сгибание головки. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку.

Третий момент – проход во вход в малый таз и в широкую часть поперечным или косым размером (синклитически).

Четвертый момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода доходит до узкой части малого таза и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный - переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Пятый момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Шестой момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. Поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.