79. Отморожения. Классификация. Клиника. Лечение.

Обморожение (лат. congelatio), или отморожение (термин, применяемый в медицине) — повреждение тканей организма под воздействием низких температур.

Классификация отморожений.

По виду и силе воздействия травмирующего агента отморожения делят на три вида:

• отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой к нулевой или умеренно низкой; встречается в условиях умеренного климата

• отморожения, возникающие при воздействии температуры окружающей среды ниже 30˚С; встречается на Крайнем Севере

• контактные отморожения; возникают в случае соприкосновения с сильно охлажденными металлическими деталями

По глубине отморожений выделяют 4 степени.

1 степень - имеются признаки реактивного воспаления кожи, некроз отсутствует.

2 степень - развивается некроз всех слоев эпителия.

3 степень - возникает некроз всех слоев кожи, возможен переход на подкожную клетчатку.

4 степень - характерно развитие некроза глубь лежащих тканей.

При отморожениях холодным воздухом чаще поражаются дистальные отделы конечности (пальцы, кисти и стопы) и части лица (нос, уши, щеки). Обычно встречаются отморожения одновременно двух и более конечностей.

В клиническом течении отморожений выделяют два периода: первый - дореактивный и второй - реактивный, в котором в свою очередь выделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток).

Дореактивный период — это время от начала действия низких температур до восстановления температуры тканей.

Реактивный период начинается после восстановления температуры тканей

Клинические проявления в дореактивном и реактивном периодах различны.

Местные симптомы отморожения.

В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, поэтому клинические проявления незначительны. Отмечается местное снижение температуры, бледность кожных покровов. Человек ощущает небольшое покалывание и болезненность. Постепенно исчезает чувствительность, потому часто отморожения наступают незаметно.

После согревания тканей начинается реактивный период богатый различными клиническими симптомами. Степень их выраженности зависит от площади и глубины отморожения. В области поврежденных тканей появляются боли различной интенсивности, кожа становится гиперемированной, цианотичной, нарастает отек, который распространяется проксимальнее области повреждения. Проявляются нарушения чувствительности кожи, пострадавшие отмечают появление чувства одервенения, омертвения, жара и холода, ползания мурашек. Нарушения функции в полной мере проявляется только к 3-4 суткам. В первые часы и сутки пострадавшие могут двигать пальцами, кистями, стопами. Это обусловлено, тем, что сухожилия менее подвержены как действию холодового агента, так и нарушениям кровообращения. Сохранение движений может вводить в заблуждение и приводить к ошибкам при определении глубины отморожения. Вообще определить площадь и глубину поражения более точно можно только к 5-7 суткам. Именно в этот период и следует определять степень отморожения.

I степень. Повреждаются поверхностные слои кожи. Отмечаются расстройства кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей. Пострадавшие предъявляют жалобы на зуд, боли, парестезии в области повреждения. Кожа гиперемирована, отечна. Клинические проявления исчезают к 3-7 дню. В дальнейшем остается повышенная чувствительность к холоду поврежденных участков.

II степень. Характеризуется некрозом поверхностного слоя кожи. Выражен болевой синдром. Кожа гиперемирована, багрово-синюшного цвета, отечна инфильтрирована. Выявляются нарушения чувствительности (парестезии). Вследствие некроза эпидермиса до базального слоя образуются пузыри с серозным и серозно-геморрагическим экссудатом желеобразной консистенции. Дно пузырей розового цвета покрыто фибрином. Кожа здесь резко болезненна. Восстановление чувствительность может растягиваться на 1-2 недели. Заживление наступает через 2-3 недели без образования рубцов. При поражении пальцев сошедшие ногти отрастают, тугоподвижность в межфаланговых суставах может сохраняться несколько месяцев.

III степень. Характерно возникновение некрозов на всю толщину кожи и подкожной клетчатки. В начале отмечается выраженный болевой синдром, нарушения чувствительности. Кожа гиперемирована, цианотична, резко отечна и инфильтрирована. Образуются пузыри, заполненные темным геморрагическим содержимым, и появляются очаги некроза. Дно пузырей сине-багрового цвета, не чувствительно к боли. Через 2-3 недели происходит отторжение некротизированных участков, и раневая поверхность покрывается грануляционной тканью. Длительность заживления зависит от площади повреждения. При не очень больших раневых поверхностях они заживают за 1-2 месяца с образованием рубца.

IV степень. Развивается некроз глубоколежащих мягких тканей, иногда и костей. В зоне отморожения появляются пузыри с темным кровянистым содержимым. К 5-7 дню отек уменьшается, начинается отграничение некротизированных тканей. Для определения жизнеспособности тканей можно пользоваться пробой Бильрота (отсутствие болезненности и крови при проколе пораженных тканей иглой). Выраженность изменений постепенно убывает от поверхности в глубину и от периферии к центру.

В дальнейшем развивается влажная или сухая гангрена. Необратимые изменения обычно не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного сустава.

Лечение:

Первая помощь сводится к устранению повреждающего фактора, согреванию, купированию болевой реакции. Пострадавшего как можно быстрее стремятся доставить в теплое помещение, переодевают в сухую теплую одежду, укутывают, дают горячее питьё. Отмороженные участки растирают теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, обрабатывают спиртом, накладывают асептическую теплоизолирующую повязку. Согревание производят постепенно повышая температуру от комнатной до температуры тела. Быстрое согревание горячей водой или другими источниками тепла может привести к тромбозу спазмированных сосудов, усугубив повреждение. Категорически запрещается натирание отмороженной области снегом, так как при этом происходит повреждение обмороженной кожи, что приводит к инфицированию и развитию гнойного процесса. В случае появления болевой реакции вводят анальгетики.

Лечение в дореактивном периоде.

Врачам крайне редко приходится оказывать помощь в лечебных учреждениях в дореактивном периоде. Больные чаще поступают поздно с наступлением реактивного периода. Лечебные мероприятия в дореактивном периоде схожи с оказанием первой помощи и включают: восстановление температуры тканей; восстановление кровообращения; борьба с шоком и интоксикацией; профилактика инфекции.

Лечение начинают с активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия, начиная с температуры воды в 18˚С, поднимая ее до 35˚С, для этого используют ванны (обычные, ножные, ручные). После согревания накладывают мазевые повязки.

Одной из первоочередных задач является борьба с болью. Назначаются наркотические и ненаркотические анальгетики, барбитураты, проводят различного рода новокаиновые блокады узлов, периферических нервов, эпидуральную анестезию. Можно применять физиолечение, эффективна УВЧ-терапия. Она оказывает болеутоляющий эффект, уменьшает отечность тканей. УВЧ применяют в большой дозировке (до 40 биодоз за сеанс). Применяется также электрофорез гидрокортизона, диатермия, фонофорез гидрокортизона и новокаина. Очень эффективна гипербарическая оксигенация.

Одной из серьезных задач лечения в дореактивном периоде является восстановление кровообращения. Разумеется, согревание и применение вышеуказанных физиопроцедур способствует восстановлению кровообращения. Кроме того, назначают спазмолитики (папаверин, но-шпу), дезагреганты (трентал, аспирин), антикоагулянты (гепарин), кровезамещающие расворы (реополиглюкин, реоглюман). Применяются также различные блокады, эффективны футлярные. Блокады обеспечивают анальгезию, вазодилятацию, обладают противовоспалительным эффектом, в более поздних стадиях стимулируют регенерацию тканей.

Проводится инфузионная терапия, включающая наряду с введением препаратов, улучшающих реологические свойства крови глюкозо-новокаиновую смесь (0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы - поровну), солевые растворы, алкоголь. Лучше вводить подогретые растворы. Возможно внутриартериальное введение новокаина, гепарина, трентала, спазмолитиков. Назначаются десенсибилизирующие средства и витамины (С, В1, В6, В12, никотиновую кислоту, витамин Е). Всем пострадавшим проводится профилактика столбняка по общепринятой методике. С целью профилактики развития инфекционного процесса сразу назначается антибиотикотерапия.

Лечение больных в реактивном периоде

В реактивном периоде лечение направлено на восстановление кровообращения; борьбу с шоком и интоксикацией; профилактику инфекционных осложнений; восстановления функции пораженной конечности.

Продолжают или начинают общее лечение, описанное выше. В реактивном периоде особое внимание должно уделяться борьбе с интоксикацией. Детоксикационная терапия при отморожении не является специфической. Она включает введение препаратов, связывающих токсины и обеспечивающих выведение их из организма. Больным проводится инфузионно-трансфузионная терапия, использованием метода форсированного диуреза. Внутривенно вводится в течение суток до 3-4 л жидкости из расчета 50-70 мл/кг с обязательным учетом диуреза. Можно применять методы экстракорпоральной детоксикации. Обязательно проводится антибактериальная терапия. Можно продолжать применять новокаиновые блокады и внутриартериальное регионарное введение спазмолитиков, гепарина, антибиотиков, дезагрегантов.