учебник -5-575

Резекция части альвеолярного отростка. Резекция части альвеолярного отростка производится при его увеличении, когда беззубый участок альвеолярного отростка верхней челюсти опускается в дистальном отделе настолько, что мешает протезированию (рис. 96). Перед резекцией необходимо снять оттиски с верхней и нижней челюстей, отлить модели, определить центральную окклюзию и установить модели в артикуля ре (окклюдаторе). Изучение соотношения моделей в окклюзии помогает составить план операции и определить объем тканей, подлежащих удалению. Перед операцией показано клиническое и рентгенологическое обследование, чтобы исключить наличие новообразования. После заживлении раны приступают к протезированию. На рис. 96, б представлены модели тех же челюстей, что и на рис. 96, а, после операции.

Пластика альвеолярного отростка. При полной атрофии альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, условия для протезирования осложняются. В связи с этим и предложена операция — пластикаальвеолярногоотростка путем подсадки трупного хряща или вкладыша из пластмассы. В нашей стране первая попытка пластики альвеолярного отростка нижней челюсти была сделана А. Е. Верлоц-

ким в 1941 г. Более тщательная разработка методики восстановления альвеолярного отростка свежим трупным хрящом принадлежит Г. Б. Брахман (1950).

Описанная операция не получила распространения, поскольку получение свежего трупного хряща затруднительно, а способ хранения его сложен и недоступен в массовой практике.

Этот способ подготовки, как и создание искусственной лунки с выстиланием ее кожным трансплантатом и последующей установкой пластмассовых имплантатов, описанные Б. Бояновым в книге «Протезирование беззубых челюстей» (1964) не имеют практического применения.

Подсадка металлического поднадкостничного имплантата. Попытки подсадки на челюсти механических приспособлений для фиксации протезов известны давно.

Однако все попытки имплантации инородных тел не оправдали возлагавшихся на них надежд. Имплантаты различной формы, даже в виде пустотелых цилиндров с решетчатыми стенками, первое время были устойчивыми, но вскоре становились подвижными и выталкивались грануляциями. Не увенчались успехом попытки использовать для этой цели и пластмассовые зубы, в корне которых создавалась сеть каналов. Согласно наблюдениям В. П. Елисеева и Э. Я. Вареса (1956), в эти каналы вначале прорастала соединительная ткань, а затем образовывалась кость. Однако эти ткани не воспринимали жевательного давления и в конечном счете имплантаты расшатывались, а затем удалялись.

В 1949 г. Gershkoff и Goldberg сделали первые сообщения о субпериостальных имплантатах. Они представляют собой металлическую решетку со стержнями для крепления протеза (рис. 97), Первое время они были встречены как новый и перспективный этап в протезировании после частичной и особенно полной потери зубов.

Техника применения имплантатов постоянно совершенствовалась. Были предложены небольшие имплантаты в качестве дистальной опоры для мостовидного протеза (Borghesio, Rysky, рис. 98). Нашли применение имплантаты для укрепления отдельных искусственных зубов. На беззубой челюсти некоторые предпочитают применять не один большой, а два меньших но размерам имплантата.

По данным литературы известно, что наиболее удачным видом имплантата, служащим опорой для протезов является эндооссальный. В настоящее время существует множество конструкций и вид эндооссального имплантата следует выбирать в соответствии с клиническими условиями.

Более подробно об имплаитатах написано в гл. 6.

Удаление небного торуса. В специальную подготовку к протезированию входит также удаление небного торуса — плотного костного выступа различной формы и величины. При выпуклой форме небного шва образуется слабо выраженный торус, который изолируют на модели фольгой. Резко выраженный торус при бюгсльном протезировании можно обойти, расположив бюгель в переднем или заднем отделе твердого неба. В случае протезирования беззубой челюсти иногда приходится удалять резко выраженный торус оперативным путем, хотя эта операция делается крайне редко.

Устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа. На слизистой оболочке полости рта следует различать два вида тяжей. К первому виду относятся уздечки языка, губи тяжи слизистой оболочки. Они ограничивают размах движений языка, шек и губ. Положение их более или менее типичное. Они препятствуют съемному протезированию лишь тогда, когда прикрепляются на вершине альвеолярного отростка, так как если протез перекрывает складку слизистой оболочки, возникают пролежни, причиняющие боль. В случае протезирования беззубых челюстей такие тяжи мешают созданию краевого замыкающего клапана, что ос-

лабляет фиксацию протеза. Ко второму виду тяжей на слизистой оболочке относятся рубцы, оставшиеся после операций, ожогов, ранений и др. Форма их, как и положение могут быть различными. Они являются серьезной помехой для фиксации съемных протезов.

Устранение тяжей и рубцов, расположенных на протезном ложе или на его границе, представляет непростую задачу. Линейное их иссечение с последующим сшиванием краев раны нередко заканчивается образованием нового рубца, еще более осложняющего протезирование. Устранение рубцовых тяжей и уздечек, мешающих протезированию, возможно путем местной пластики встречными треугольными лоскутами по Лимбергу ( рис. 99), путем свободной кожной пластики и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацисй раны под протезом.

Пластика местными тканями с применением встречных треугольников дает хорошие результаты на коже, в полости же рта она не всегда приносит успех. Более эффективна свободная пластика кожи по Тиршу. Для фиксации эпителиального лоскута можно пользоваться временным протезом, края которого специально удлиняют и утолщают наслоением термопластической массы.

Метод иссечения рубцов в области переходной складки, мешающих съемному протезированию, с последующей эпителизацией раны под протезом (Е. И. Гаврилов, 1960} заключается в следующем. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. На модели, отлитой по оттиску, удаляют гипс, отображающий тяж, и в этом месте моделируют свод переходной складки. На подготовленной таким образом модели делают непосредственный протез. Затем производят операцию. Во время операции удаляют рубец и тут же фиксируют протез. Эпителизация раны происходит под протезом, который в данном случае играет формирующую роль.

Иссечение подвижной слизистой оболочки альвеолярного гребня. Как правило, альвеолярный отросток покрыт неподвижной слизистой оболочкой, но бывают исключения, что чаше наблюдается на верхней челюсти. Под покровным эпителием слизистой оболочки разрастается плотная фиброзная соединительная ткань. По форме она напоминает петушиный гребень с различной степенью подвижности. При небольшом избытке слизистой оболочки можно приступать к протезированию без операции, если же «петушиный гребень» резко выражен, показано клиновидное иссечение избыточной ткани (рис. 100).

Углубление преддверия полости рта. Известно несколько способов углубления преддверия полости рта. Среди них можно назвать методики Казанджяна, Вассмунда, Борованского, Флора, Шедела, Эллана и др.

Операция по способу Казанджяна производится следующим образом. Под двусторонней проводниковой анестезией делают разрез слизистой оболочки

на расстоянии 1,5 см от альвеолярного гребня и параллельно ему. На нижней челюсти разрез простирается от премоляров одной стороны до премоляров другой стороны. Лоскуты слизистой оболочки отсепаровывают в сторону альвеолярного отростка до его вершины и в сюрону нижней губы до ее красной каймы. Затем гупым путем отслаивают от кости мышцы до края подбородка. Лоскут из слизистой

оболочки альвеолярного отростка укладываю! на кость, покрытую надкостницей, а лоскут с нижней губы оттягивают возможно ниже, в глубь созданного преддверия рта и пришивают к надкостнице.

Углубление дна полости рта. Операцию углубления дна полости рта в ретромолярной области предложил Trauner (1952). Она производится по следующему плану. Предварительно готовят формирующий протез с удлиненными в ретромолярной области краями. Разрез слизистой оболочки делают с язычной стороны непосредственно у основания альвеолярного отростка. Слизистую оболочку отслаивают тупым путем и часть ее срезают. При этом обнажается челюстно-подъязычная мышца, которую здесь перерезают. Освобожденный край мышцы и слизистой оболочки сшивают и подгибают к нижнему краю нижней челюсти, где и фиксируют швами (рис. 102). После этого фиксируют временный протез. Швы снимают через 6—8 дней. Временный про ]ез оставляют до полного заживления раны, а постоянный — фиксируют через 2 мес. Эту операцию видоизменили Kemeny и Warga(!956), которые дают ей следующее клиническое обоснование. Во время протезирования беззубой нижней челюсти возникает много затруднений, из которых следует выделить два. Первое заключается в том, что челю- стно-подъязычная мышца участвует в открывании рта и, поднимая подъязычную кость, изменяет свое положение. В покое пучки волокон, прикрепляющихся к челюстно-подъязычному гребню, направлены вниз. Во время функции при подъеме подъязычной кости мышечные пучки переходят в почтя горизонтальное положение. Поднимаясь, они смещают расположенный вэтой области край протеза. Второе затруднение возникает в связи с образованием в подъязычной области подвижной слизистой оболочки, которая смещается при движениях языка и препятствует созданию вокруг протеза замыкающего клапана.

Учитывая особенности строения нижней челюсти, прикрепляющейся к ней мускулатуры и слизистого покрова, Kemeny и Warga предложили использовать для фиксации полных съемных протезов пелоты. Последние располагаются с язычной стороны нижней челюсти и соединяются с базисом протеза металлическими стержнями, которые изгибают так, чтобы они не прилегали к костным выступам, покрытым тонким слоем слизистой оболочки. Применение пелотов невозможно, если резко выражено выпячивание дна ротовой полости при открывании рта и если оно распространяется на ретромолярную область, так как постоянно будут образовывайся пролежни. Чтобы ограничить выпячивание тканей дна полости рта, И. Кемсни и И. Варга предложили операцию, состоящую из двух этапов.

Углубление преддверия и дна полости рта по Рерману. Под местной инфильтрационной анестезией на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки производят два разреза: один — с

вестибулярной, другой — с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. После этого ткани отслаивают с язычной стороны в глубь дна полости рта и с вестибулярной — по направлению к краю челюсти. Края образовавшихся лоскутов соединяют матрасным швом, проходящим под нижним краем челюсти. На челюсть накладывают непосредственный протез.

Перемещение подбородочного сосудисто-не- рвного пучка. При значительной атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти сосудисто-не- рвный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, оказывается расположенным на кости и прикрытым лишь слизистой оболочкой. При жевании протез может ущемлять его, вызывая боль. Это осложнение можно устранить перемещением сосу- дисто-нервного пучка. С :зтой целью под односторонней проводниковой анестезией полукруглым разрезом выкраивают лоскут из слизистой оболочки и мадк.ситтиггы, обращенный основанием к переходной складке, а вершиной — к альвеолярному гребню. Лоскут осторожно отслаивают, и берут на лшатуру обнаженный сосудисто-нервный пучок. Затем выдалбливают в кости ложе, куда его и укладывают. После этого рану зашивают.

Ортопедическая и (или) ортодонтическая специальная подготовка полости рта к протезированию.

После частичной потери зубов в области дефекта изменяется положение оставшихся зубов. Те из них, у которых не стало антагонистов, выдвигаются вверх или вниз, а зубы, не имеющие соседних, перемещаются дистально или мсзиально. Одновременно может происходить язычный, небный или щечный наклон зубов, а также повороты их вокруг оси. Выраженность деформации зависит от возраста пациента, величины дефекта, времени, которое прошло после удаления зубов, анатомических особенностей верхней и нижней челюсти и др.

Перемещение зубов ведет к нарушению окклюзиопной поверхности зубных рядов — от незначительных отклонений до резко выраженных деформаций (рис. 103). При значительной деформации окклюзионной поверхности изменяются привычные движения нижней челюсти, что может привести к функциональной перегрузке зубов и заболеваниям височно-чслюстногосустава (деформирующий артроз). Нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов при вертикальном перемещении зубов затрудняет протезирование, так как не остается достаточного места ни для базиса, ни для тела мостовидного протеза. При мезио-дистальном перемещении опорных зубов нарушается их параллельность, что также осложняет несъемное протезирование.

При значительных нарушениях окклюзионной поверхности зубных рядов протезирование становится невозможным без их предварительной специальной подготовки. Устранение деформаций окклюзионной поверхности, во-первых, позволяет создать

лучшие условия для протезирования, во-вюрых, предупреждает патологические изменения височночелюстного сустава и, в-третьих, снимает функциональную перегрузку с шинированных зубов.

Исправление окклюзионной поверхности возможно путем: I) повышения прикуса, 2) укорочения выдвинувшихся зубов, 3) воздействия на альвеолярный отросток ортодонтической аппаратурой, 4) удаления зубов, нарушающих окклюзионную

поверхность.

Выбор того или иного способа зависит oi вида деформации, выраженности, функциональной ценности сохранившихся зубов, возраста больного и его общего состояния, а также от плана протезирования.

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем повышения прикуса. Этот способ показан при слабо выраженном вертикальном перемещении зубов. При этом достаточно небольшого повышения прикуса, чтобы устранить блокирующие моменты и улучшить условия для протезирования. Прикус повышается на одиночных коронках, моетовидных протезах или шинирующих аппаратах.

Чтобы правильно установить степень повышения прикуса, недостаточно одного осмотра зубных рядов в полости рта, поскольку при сомкнутых зубах можно оценить взаимоотношение только щечных бугров зубов, так как не видны контакты небных и язычных бугров. Следуетснятьдли этой цели оттиски с челюстей, отлить диагностические модели и загипсовать их в артикуляторе (оккл юлаторе).

Способ повышения прикуса избирается в соответствии с клинической картиной и не может быть стандартным. В то же время знание некоторых правил позволяет избежать ошибок. Эти правила следующие: I) повышать прикус следует не более чем па 2 мм (между передними зубами). Большое повышение допустимо тогда, когда перемещение зубов сопровождается значительным понижением прикуса. Небольшое повышение прикуса (в пределах 2 мм) может быть сделано одномоментно. Повышение прикуса на большую высоту следует производить в два этапа, чтобы избежать нежелательной реакции со стороны сустава и жевательной мускулатуры; 2) повышение прикуса не должно нарушать множественных контактов сохранившихся зубов, в противном случае зубы, удерживающие высоту прикуса (межальвеолярную), окажутся в состоянии функциональной перегрузки; 3) при повышении прикуса на 2—3 зубах, имеющих антагонистов, их следует соединять спаянными вместе коронками. Для предупреждения функциональной перегрузки зубов, удерживающих высоту прикуса, съемные и несъемные протезы желательно фиксировать одновременно.

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем укорочения зубов. Укорочение выдвинувшихся зубов относится к наиболее доступным методам исправления окклюзионной по-

верхности зубных рядов. Показанием к нему является невозможность исправления деформации ортодонтическим методом. Для решения вопроса о степени укорочения зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические модели, загипсованные в артикуляторе.

Эту методику можно применять с удалением пульпы, то есть девитализацией или без удаления. Препарирование без депульпации, с проведением обезболивания больше показано у лип пожилого возраста. Это объясняется большей толщиной твердых тканей за счет отложения вторичного дентина. Хотя вынужденная девитализация интактных зубов также более оправдана у пожилых людей, так как осложнения со стороны периодонта в этом возрасте наблюдаются реже.

Вынужденную девитализацию пульпы в молодом возрасте следует проводить по самым строгим показаниям. При решении этого вопроса следует иметь в виду функциональную ценность зубов, возраст больного. Для решения вопроса о степени укорочения зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические модели, загипсованные в артикуляторе. Путем препарирования можно выравнивать окклюзионную плоскость не только при вертикальном смещении зубов, но и при мезиодистальном.

Показания к депульпации изложены ранее. Укорочение удлинившихся зубов или сошлифовывание мезиальной поверхности зубов (моляров), наклонившихся в сторону дефекта, без удаления пульпы возможно лишь тогда, когда снимается небольшой слой дентина. У людей старшего и пожилого возраста полость зуба суживается иногда настолько, что пульпа сохраняется в виде нитевидного образования или совсем исчезает. В таких случаях удается снять более толстый слой дентина. Не представляет трудностей укорочение депульпированных зубов. После значительного укорочения зубы следует покрывать коронками.

Таким образом, исправление деформаций окклюзионной поверхности путем укорочения зубов,

без их депульпирования показано при слабо выраженном перемещении, как при вертикальном, так и при мезио-дистальном.

При решении вопроса до депульпирования зуба следует учитывать его функциональную ценность. Депульпирование зубов следует производить при строгом соблюдении правил асептики с последующим тщательным пломбированием корневых каналов во избежание образования около верхушек корней очагов хронического воспаления (хронический периодонтит).

Ортодонтический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов является более щадящим по сравнению с описанными выше приемами. Однако он не лишен недостатков. К ним следует отнести продолжительность лечения и связанные с этим трудности и неудобства, особенно в пожилом возрасте.

Сущность этого метода заключается в применении протезов с высокими зубами или с накусочными площадками, с помощью которых удлинившиеся естественные зубы получают значительно большую функциональную нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. В результате функционального напряжения их опорного аппарата происходит перестройка альвеолярного отростка. Это приводит к укорочению зубов и выравниванию в той или иной степени окклюзионной поверхности зубн ых рядов. Этот метод не новый. Еще в 1930 г. Rumpel писал о применении накусочных протезов при исправлении деформаций прикуса как о широко известном способе. В нашей стране методу исправления деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов с помощью повышающих прикус протезов посвящены работы В. А. Пономаревой (1953). Клинические и технические этапы изготовления съемного накусочного протеза отличаются тем, что при постановке зубов в артикуляторе (окклюдаторе) прикус повышают на зубах, подлежащих укорочению. Большого повышения прикуса следует избегать, чтобы не вызвать значительного неудобства и болей в жевательных мышцах, а также в тканях под протезом. Кроме того, большое повышение прикуса может привести

кзаметному нарушению речи.

И.С. Рубинов (1960) предлагает перед применением накусочного протеза производить предварительную перестройку миостатического рефлекса. Суть состоит в том, что прикус разобщается на высоту, равную физиологическому покою или большую, т.е. происходит растяжение мышечных волокон, повышение их тонуса, усиление давления на зубы и ускорение перестройки.

Начало «миостатическому» (миотатичсскому) рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, которые находятся непосредственно в жевательных мышцах и их сухожилиях. Эти рецепторы раздражаются при растяжении мыши, что приводит к рефлекторному их сокращению. Чем больше рас-

тяжение, тем больше число сокращающихся мышечных волокон. Подробно это описано в гл. 2.

Исследованиями В. А. Пономаревой установлено, что пол влиянием повышенного давления при пользовании накусочным протезом в кости альвеолярного отростка происходят истончение костных балочек губчатого вещества и их перегруппировка. Одновременное перестройкой удлинившегося альвеолярного отростка возникают изменения в пародонте зубов, которые выключаются из окклюзии. Они выдвигаются навстречу друг другу, т. е. происходит то же, что и при потере естественных зубовантагонистов. При этом в альвеолярном отростке наблюдается соответствующая перестройка. Через некоторое время естественные антагонисты вступают в контакт.

Выждав 2—3 нед, вновь повышают прикус на выдвинувшихся зубах с помощью самотвсрдеюшей пластмассы или наслоения воска с .последующей его заменой пластмассой. Так повторяют до тех пор, пока окклюзионная поверхность не будет исправлена в такой степени, что рациональное протезирование станет возможным. Съемный накусочный протез может быть использован при наличии включенных и концевых дефектов для внедрения как одного, так и нескольких зубов. Укорочение одного или двух удлинившихся зубов может быть достигнуто путем применения несъемного (мостовидного) накусочного протеза. В отличие от обычных мостовидных протезов опорные зубы для накусочных протезов не обрабатывают и края коронок не продвигают под десну.

Удобна специальная конструкция накусочного мостовидного протеза (Е. И. Гаврилов, Н. И. Карпенко), в которой промежуточная часть представляет собой крепление для пластмассы, состоящее из нескольких звеньев по числу отсутствующих зубов (рис. 104). В каждом звене имеются три переплета: два идут по краю жевательной поверхности и одинno ее середине. На описанном креплении моделируют зубы из воска с последующей заменой его пластмассой. После фиксации мостовидного протеза естественные зубы вначале контактируют как с пластмассой, так и с металлом крепления. В дальнейшем повышение прикуса производится путем наслоения на искусственные зубы самотвердеющей пластмассы. Таким образом можно производить неоднократное повышение прикуса без снятия протеза. Во избежание нежелательного внедрения опорных зубов накусочного мостовидного протеза следует увеличивать их число. Количество опорных зубов должно быть больше количества внедряемых зубов не менее чем в 2 раза.

На продолжительность исправления окклюзионной поверхности зубных рядов оказывают влияние многие факторы, в частности степень перемещения зубов, нарушающих окклюзионную поверхность, количество их, расположение на верхней или ниж-

пей челюсти, состояние пародонта и, наконец, возраст и общее состояние больного. В связи с этим сроки такого лечения могут быть разными. По данным Н. И. Карпенко, исправление окклюзионной поверхности на верхней челюсти занимает в среднем 4—6 мес; а на нижней — 10—12 мес.

Показания к ортодонтичсскому методу исправления нарушений окклюзионной поверхности имеются в тех случаях, когда зубы перемещаются вместе с альвеолярным отростком. Противопоказаниями являются разрушение зубов кариесом, заболевания пародонта, атрофия лунок зубов, при которых обнажаются их корни, особенно небные. Сюда же следует отнести заболевания нервной и сердечно-сосудистой системы, пожилой возраст больного. Чем моложе больной, тем легче и быстрее происходит перестройка альвеолярного отростка около сместившихся зубов под влиянием повышенной нагрузки.

В старшем и пожилом возрасте перестройка осуществляется медленной обычно приносит лишь частичный успех. После 45—50 лет следует отдавать предпочтение более радикальным методам, особенно если речь идет о зубах нижней челюсти или применять специальные протезы типа разборных мостовидных.

При исправлении окклюзионных взаимоотношений у людей старшего возраста прогноз выясняется в первые 2 мес. лечения. Если за это время не удается достигнуть хотя бы небольшого результата, следует применить более радикальный метод.

Аппаратурно-хирургический метод исправления окклю тонной поверхности зубных рядов. Трудность и длительность исправления деформаций зубных рядов пакусочными пластинками и повышающими прикус протезами побудили искать способы его ускорения. Как известно, наименее податливой частью кости является ее компактная пластинка. Для ослабления ее сопротивления применяют операцию на альвеолярном отростке — компактоостеотомию, т.е. в наружной кортикальной пластинке делают отверстия, расположенные в шахматном порядке. Накусочную пластинку фиксируют через 5—7 дней после операции, а накусочный протез — через 3 нед.

Следует отметить, что не всегда удается исправить окклюзионную поверхность зубных рядов с помощью одного из описанных выше методов.

ТТротетический метод. При значительной конвергенции зубов, ограничивающих дефект, когда препарирование невозможно, то восстановление окклюзионной поверхности достигается протезированием особыми конструкциями мостовидных протезов.

Их особенность заключается в том, что одна из опор мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразны^сочленением в виде комбинированного кламмера,/ замкового крепления или вкладки.

У взрослых встречаются зубо-челюстные аномалии идеформации с присущими им морфологическими и функциональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах и больших приспособительных возможностях органов зубо-челюстпой системы функция жевания может быть удовлетворительной. Этим объясняется то, что взрослые больные с зубо-чслюс- тными аномалиями обращаются к врачам-ортопедам главным образом в связи с эстетическими нарушениями.

В состоянии больного с зубо-челюстной аномалией наступает заметное ухудшение, когда начинается потеря зубов, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая дефектам зубных рядов, клиническая картина особенно осложняется после потери боковых зубов. При этом появляются новые, качественно отличные признаки. Так, например, глубокий прикус после потери боковых зубов переходит итравмирующий. Потеря моляров при прогении ведет к перегрузке передних зубов, удерживающих прикус. Перемещение зубов, лишившихся антагонистов, приводит к деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, вследствие которой

изменяется характер движений нижней челюсти, исчезают множественные контакты зубов при различных окклюзиях. Это в свою очередь ставит височно-челюстной сустав в необычные в функциональном отношении условия, Поскольку с возрастом возможности перестройки височно-челюстпо- го сустава и жевательных мышц снижаются, возникают осложнения в виде заболеваний сустава — деформирующего артроза.

Протезирование больных, у которых аномалии зубо-челюстиои системы сочетаются с частичной потерей зубов, представляет определенные трудности и часто бывает невозможным без специальнойортодонтической подготовки. Недостатком этого метода являются длительность лечения, возможные неудачи и рецидивы. Тем не менее оргодонтическан терапия больных, у которых зубо-челюстные аномалии осложняются потерей зубов, стала общепризнанной составной частью подготовки к протезированию.

Выбор метода ортодонтического лечения зависит от возраста больного, вида аномалии, степени ее выраженности, функциональной ценности аномалийно расположенных зубов и др. Следует иметь в виду, что при устранении зубо-челюстных аномалий у взрослых не всегда можно рассчитывать на полный успех, но достигнутые результаты дают возможность осуществить более эффективное протезирование. При наличии дефектов зубных рядов ортодонтическое лечение должно заканчиваться рациональным протезированием, а протезы в этих случаях служат ретенционными аппаратами.

Методы лечения зубо-челюстных аномалий описаны в главе 11.

Материаловедение по стоматологии является прикладной наукой, которая рассматривает вопросы происхождения и производства стоматологических материалов, изучает их свойства, решает проблемы создания новых, более эффективных материалов. Поскольку встречающиеся в природе вещества не обладают необходимым для стоматологических целей комплексом свойств, стоматологические материалы разрабатываются в химических лабораториях и изготовляются специализированными предприятиями в виде препаратов, заготовок, изделий, полуфабрикатов и сырья. Используя их в клинике и в лаборатории, изготовляют зубные протезы и различные аппараты. Внедрение новых материалов в стоматологическую практику проводится после тщательного клинического, лабораторного, а в необходимых случаях биологического их исследования. Изготовляемые материалы должны соответствовать медикотехническим требованиям, которые отражены в документах Международной организации по стандартизации.

Стоматология, R частности ортопедическая, является одной из немногих клинических дисциплин, которые находятся в прямой зависимости от характера, свойств и эксплутационных особенностей материалов, применяемых при изготовлении разнообразных конструкций зубных протезов и аппаратов. Трудно переоценить успехи, достигнутые на разных этапах в разработке, изучении и внедрении ряда стоматологических материалов. Особой важностью отличались исследования по замене каучука пластмассой, по внедрению нержавеющих сплавов. Заметному повышению эффективности оказания ортопедической помощи населению способствовали исследования по внедрению фарфора и металлокерамики.

Успехи химии в области синтеза полимеров позволили создать ряд «быстротвердеющих» пластмасс, без которых трудно себе представить современную стоматологию. Значительно обновлена и пополнена группа базисных материалов. Заметно облегчен труд врача — ортопеда, повышена эффективность его работы вследствие внедрения эластических оттискных материалов. На современном этапе развития стоматологии успех лечения зависит не только от знания и умения врача и зубного техника, но в значительной степени от верного подбора и применения большого арсенала стоматологических материалов. Отсюда вытекает необходимость глубокого изучения свойств материалов и качественных изменений, происходящих в процессе их использования.

Все изложенное вызвало необходимость развития нового направления в стоматологии — стоматологического материаловедения. Большой вклад в этот раздел внесли Центральный научно-

исследовательский институт стоматологии, группа ученых-стоматологов, занимавшихся разработкой, изучением и внедрением новых материалов (Б. Н. Бынин, А. И. Дойников, Д. М. Каральник, В. Н. Копейкин, В. Ю. Курляндский. В. А. Марский, И. И. Ревзин, М. 3. Штейнгарт и др.).

Изготовление зубных протезов и аппаратов связано с химической и механической обработкой -различных материалов. Технологический процесс, обеспечивающий получение протеза хорошего качества при высокой производительности труда и минимальном расходе материалов, может быть грамотно разработан только при учете химических и физико-механических свойств применяемых материалов.

Классификация материалов, применяемых в ортопедической стоматологии

Каждый материал обладает определенным комплексом физических и химических свойств (плотность, температура плавления, электрическое сопротивление, водопоглощение, способность вступать в химическое взаимодействие и т. д.). Стоматологическое материаловедение изучает лишь те свойства материалов, которые имеют прямое или косвенное отношение к стоматологической практике. Ни диэлектрические, ни магнитные свойства полиметилакрилата не имеют значения для качества протеза. Такие же свойства, как прочность, водопоглощение, полнота конверсии мономера, непосредственно отражаются на качестве протеза.

В настоящем руководстве освещаются следующие вопросы: 1) составы и современные методы разработки новых материалов; 2) химические и физи- ко-механические свойства материалов, особенности их применения в клинических и лабораторных условиях; 3) медико-технические требования, предъявляемые к стоматологическим материалам; 4) товарные формы и технология производства основных стоматологических материалов; 5) методы испытаний материалов; 6) современные тенденции создания новых эффективных материалов.

Для изготовления зубного протеза любой конструкции используются материалы, которые условно можно разделить на две группы: основные и вспомогательные. Основные или конструкционные материалы — материалы, из которых непосредственно изготовляют зубные или челюстные протезы, аппараты (сплавы металлов, пластические и керамические массы и др.).

Изготовление протеза или аппарата представляет собой многоэтапный технологический процесс,

в который входят: получение слепка (оттиска) и моделей, моделирование протеза, штамповка, литье, паяние, полимеризация и т. д. При этом возникает необходимость в использовании множества так называемых вспомогательных материалов, из которых не изготовляют сам протез или аппарат, но они необходимы для проведения лабораторных или клинических этапов. К ним относятся различные группы веществ (слепочные (оттискные) массы, массы для моделей и формовочные, восковые композиции, абразивы, кислоты, полировочные пасты и др.), материалы для фиксации несъемных протезов на опорных зубах. Иногда для одинаковых целей могут быть использованы различные по csointi свойствам материалы. Существуют медицинские показания к их выбору для определенного протеза или аппарата, учитывающие индивидуальные особенности пациента.

Такое деление материалов не всегда оправданно, так как одни и те же материалы в одних случаях непосредственно входят в состав готового изделия (протеза или аппарата) и их надо считать основными, а в других случаях эти же материалы используются лишь на этапе работы, в состав готового изделия не входят и, следовательно, их относят к вспомогательным материалам.

Классификация материалов, применяемых is ортопедической стоматологии, приведена в таблице 6.

Требования, предъявляемые к о с н о в н ы м м а т е р и а л а м

На зубные протезы, аппараты или тины в полости рта действует комплекс факторов: физических, химических, биологических в условиях агрессивной химической среды, какой и является слюна. Они подвергаются сильному механическому давлению при обработке пищи,

Вспою очередь материал, из которого изготовлен протез, непосредственно оказывает обратное действие на среду полости рта, его слизистую оболочку, зубные ряды, организм и целом.

Всвязи с этим материалы для зубных протезов должны удовлетворять следующим требованиям: быть безвредными, химически инертными в полости рта, обладать достаточной устойчивостью к силовым воздействиям, возникающим при смыкании зубных рядов, т. е. быть механически прочными; сохранять постоянство формы и объема; обладать хорошими технологическими свойствами, например, при штамповке, литье, паянии, формовке; по цвету быть аналогичными замещаемым тканям и не изменять его. Все основные материалы не должны иметь какого-либо привкуса и запаха. Безвредность материала обеспечивается качественным составом компонентов, которые должны быть нетоксичными как в свободном состоянии, так и в

связанном с другими веществами, присутствующими в полости рта.

Среда ротовой полости (слюна, пищевые продукты) представляет собой электролит, активный в химическом отношении. Наличие в ней металлических протезов, пломб и т. д. может привести к возникновению гальванического элемента и появлению гальванического тока. Концентрация ионов водорода в растворе характеризует силу электролита. Слюна как электролит может быть нейтральна при рН 7,0; при рН от 7,0 до 7,8 она щелочная, а при рН от 7,0 до 5,2 — кислая; в норме она слабощелочная.

Микроэлектроток появляется, как правило, при электрохимической коррозии металлов или сплавов в полости рта. Электродвижущая сила малых размеров может возникнуть и при металлах и сплавах, устойчивых к коррозии, но имеющих различный электрохимический потенциал или электропроводность. Поэтому далеко не все применяемые для изготовления зубных протезов сплавы по этому показателю совместимы между собой у одного пациента, особенно при кислой реакции слюны.

Величина электродвижущей силы гальванического элемента возрастает с повышением кислотности. В большей или меньшей степени в слюне всегда происходит процесс электролиза, приводящий к образованию ионов находящихся там металлов. Происходят и химические реакции, в процессе которых могут образоваться вредные вещества. Особенно заметны эти явления при разнородных по своей химической природе материалах. В результате электрохимических процессов материал подвергается коррозии, что влияет на его прочность и структуру. Все основные материалы должны быть устойчивы к коррозии.

Вполости рта ортопедические аппараты или протезы подвержены значительным силовым воздействиям. В процессе жевания усилия, необходимые для дробления пищи, могут достигать 100 кг, действующих многократно. Чтобы конструкция не разрушалась и сохраняла свою первоначальную форму, материал должен быть достаточно устойчивым к силовым воздействиям. Достигается это подбором прочных материалов с хорошими эластическими свойствами, исключающими выраженную остаточную деформацию. Необходимо помнить, что силы действуют на зубной протез в различных направлениях, точки приложения их непостоянны

изависят от характеристики пищевого комка, соотношений зубных рядов обеих челюстей, характера жевательных движений.

Вусловиях полости рта протезы подвержены стиранию, интенсивность и величина которого зависят главным образом от твердости материала. В стоматологии твердость материалов обычно сравнивают с таковой самой твердой ткани зубов - эмалью.

Этот показатель в основном определяет устойчивость материала к стираемости. Так, если зуб с