учебник -5-575

ные дефекты чаще возникают на зубах нижней челюсти (65,6%) и реже на зубах верхней челюсти (34,3%), то есть нижние зубы поражаются почти в два раза чаше верхних. Характерно, что единичные поражения зубов присуши лицам молодого и среднего возраста, множественные—людям среднего и старшего возраста. Генерализованные поражения обычно встречаются в пожилом возрасте.

Большинство существующих классификаций клиновидных дефектов учитывают лишь глубину поражения твердых тканей зубов, не отражая всего многообразия клинических проявлений этого заболевания. Более информативной и помогающей выбору методалечения, является классификация, приведенная А. С. Бурлуцким, согласно которой выделяются три формы клиновидных дефектов зубов (рис. 144).

Первая форма — пришеечные дефекты. Они локализуются на эмалево-цементной границе зубов. Стенки .дефекта, как правило, сходятся под острым углом и распространение идет больше вглубь, то есть всторону пульпы зуба. Для таких дефектов характерно

относительно медленное развитие с сохранением постоянства формы. Десна, даже при значительной глубине десректа, располагается на уровне его края, имея слабо выраженные признаки воспаления

Жалобы больных, особенно в начальных стадиях развития дефекта, сводятся к повышенной чувствительности, в основном к химическим раздражителям (чувство оскомины при употреблении овощей, соков, фруктовых напитков).

Вторая форма — коронковые дефекты (см. рис. 144), для которых характерно распространение по вестибулярной поверхности и значительно меньше в глубину. Придеснепая стенка образует с продольной осью зуба почти прямой угол, а противоположная имеет пологое направление. Развитие дефекта происходит довольно быстро, и в течение 2—4 лет может захватить большие участки вестибулярной поверхности, часто при этом изменяя форму.

Клиновидные дефекты этой формы поражают чаще первые и вторые резцы верхней челюсти и премоляры нижней. Дефекты этой формы чаще сочетаются с вертикальной патологической стирасмостью зубов. В начальных стадиях развития дефекты имеют вид небольшого углубления или ссадины эмали, расположенных в пришеечной трети вестибулярной поверхности коронок зубов. Больные жалуются на боли в зубе от температурных воздействий, в основном при вдыхании холодного воздуха.

Третья форма—корневые дефекты (см. рис. 144) как и пришеечные локачизуются у эмалсво-цемен- гной границы с тенденцией распространения по поверхности корня зуба. Образующие их стенки как бы поменялись своими местами со второй формой, а именно: придесневан стенка имеет пологое направление и большую длину, а противоположная располагается почти отвесно. Распространение полости идет незначительно в глубину и больше в сторону корня, захватывая цемент. Излюбленной локализацией корневых дефектов являются клыки верхней и нижней челюстей, реже первые премоляры нижней и вторые моляры верхней челюстей. Вольные чаще жалуются на боли от различных механических воздействий.

Интересным является факт, что различные формы дефектов могут быть у одного зуба. Генерализованное поражение чаще всего характерно для лришеечных дефектов, реже их сочетание с коронковыми, а при корневой форме преобладают одиночные поражения.

Симптоматика клиновидных дефектов зубов.

Различные формы клиновидных дефектов зубов (пришеечная, коронковая, корневая) проходят в своем развитии определенные стадии с характерной для каждой из них клинико-морфологической картиной.

Наблюдения за больными с клиновидными дефектами позволяют выделить три периода в развитии заболевания, присущие всем трем формам, а

именно: продромальный, начальный и период сформировавшегося дефекта.

В продромальном периоде визуально еще нельзя определить морфологических изменений зубов, присущих данному заболеванию. Клинически же он характеризуется единственным симптомом — чувством оскомины на зубах при употреблении кислых фруктов или овощей. Это чувство варьирует от неприятного ощущения до резко выраженной боли. Наиболее резко оскомина проявляется улиц, у которых в дальнейшем будет развиваться пришеечная форма дефекта. Менее выражен этот симптом при коронковой и корневой формах заболевания. Оскомина не является специфическим симптомом продромального периода, так как присуща и другим болезням, при которых имеется обнажение эмале- во-цементной границы (пародонтоз, пародонтит и др.). Однако при заболеваниях пародонта оскомина появляется в сочетании с другими признаками (гингивит, патологическая подвижность зубов, обнажение шеек).

Начальный период заболевания характеризуется наличием уже видимых изменений твердых тканей зубов. Эти изменения представлены эрозией в виде одиночных или множественных штрихов, которые трудно обнаружить невооруженным глазом и лучше с помощью бинокулярной лупы. Большинство больных в этот период развития болезни жалуется на кратковременную боль, возникающую вследствие механического воздействия (чистка зубной щеткой).

Сформировавшийся клиновидный дефект представлен полостью на поверхности зуба, Может быть повышенная чувствительность к механическим, химическим и температурным раздражителям, нарушение гигиены полости рта и эстетических норм, травма острыми краями слизистой оболочки губ и щек.

В клиновидных дефектах независимо от их формы и локализации следует различать глубину, высоту и протяженность, хотя зависимости между этими параметрами не существует (рис. 145).

Четкая клиновидная форма дефектов наблюдается лишь на ранней стадии их развития. В более поздних стадиях угол схождения стенок сглажива-

ется и здесь образуется площадка вогнутой формы — дно дефекта. У большинства дефектов стенки блестящие, гладкие, хотя иногда могут быть шероховатыми, что зависит от формы заболевания и обусловлено наличием углублений, расположенных в виде террас.

Нарушение эстетических норм при клиновидных дефектах отмечается почти у всех лиц, что обусловлено, во-первых, наличием полости, а вовторых, изменением цвета дентина. Последнее связано с окрашиванием стенок дефекта пигментами растительного происхождения (черная смородина, черника и др.). Чаще пигментированы коронковые дефекты, реже — полости другой локализации. Изменение цвета может быть связано и с образованием вторичного дентина, имеющего более темный цвет. Иногда на поверхности одного дефекта можно наблюдать различные оттенки цветов, а именно темная окраска дна с уменьшением интенсивности к краям. Этот признак, как правило, характерен для дефектов пришеечной локализации.

Одним из частых симптомов, но не обязательным для всех форм клиновидных дефектов, является ретракция десны у зубов, пораженных ими. Ретракция десны вызывает удлинение клинической коронки. Зуб или группа зубов выглядят удлиненными, и это вынуждает больных прикрывать рот при улыбке или разговоре, а иногда даже совсем не улыбаться.

Особо следует остановиться на отношении десны к самой полости дефекта. Исследования выявили, что ни при одной форме заболевания не отмечается внедрение десны в полость дефекта.

По логике вещей, при достижении патологическим процессом полости зуба должно возникнуть воспаление пульпы. Однако признаков воспаления не наблюдается, а пульпа в таких зубах представлена оссифицированным тяжем.

Развитие процесса обусловливает постоянную потерю тканей зуба. В конечном итоге это ослабляет зуб и возникает опасность его перелома. Подобное явление чаще всего наблюдается при нришеечных дефектах, имеющих тенденцию развиваться больше в сторону пульпы, нежели в сторону режущего края или жевательной поверхности зуба.

Дифференциальная диагностика клиновидных дефектов зубов. Дифференциальную диагностику при сформировавшихся клиновидных дефектах следует проводить с эрозией и кариесом зубов.

При эрозии никогда не отмечаются единичные поражения. Для нее характерен захват не менее двух зубов, причем всегда симметрично расположенных, чаще всего — резиов верхней челюсти. Для клиновидных же дефектов симметричность поражения не обязательна. Клиновидные дефекты на верхней челюсти локализуются преимущественно на клыках, которые поражаются в 10 раз чаще, чем центральные резцы.

Клиновидные дефекты в зависимости от их формы локализуются на шейке зуба или же распространяются по корню или коронке. Эрозия всегда обнаруживается посредине вестибулярной поверхности коронки. Клиновидные дефекты независимо от их локализации всегда имеют типичную форму. Эрозия же характеризуется дефектом округлой или неправильной формы. Края эрозии всегда плавно и незаметно переходят в окружающие ткани зуба. Края клиновидных дефектов имеют четкие контуры, часто бывакя острыми, способными повреждать слизистую оболочку губ и шек.

Поверхность эрозии всегда плотная, гладкая, блестящая. Однако, при высыхании в течение 10— 15 минут она становится матовой. Стенки же клиновидных дефектов иногда бывают шероховатыми, что обусловлено наличием на них углублений клиновидной формы, разделенных острыми выступами дентина. При высыхании поверхность клиновидных дефектов всегда остается блестящей.

В начальной стадии развития эрозии цвет тканей не изменен, а клиновидные дефекты вследствие их пигментации часто отличаются по цвету от окружающих тканей зуба. В более поздней стадии развития дно эрозии имеет цвет различных оттенков - от светло-желтого до коричневого. Изменение цвета клиновидных дефектов имеет свои особенности, зависящие от ихформы. Ретракция десны, наблюдающаяся с вестибулярной поверхности альвеолярною отростка у зубов, пораженных корневой

ипришеечной формой клиновидных дефектов, при эрозии отсутствует.

Вторым заболеванием, которое необходимо дифференцировать с клиновидными дефектами, является пришеечный кариес.

При кариесе происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба. Клиновидные же дефекты характеризуются увеличением плотности их стенок, что и обусловливает их твердость. В течении кариозного процесса различают две фазы: раннюю-стадия белого и пигментированного пятна и позднюю — стадия образования дефекта. Клиновидные дефекты зубов, независимо от их формы

илокализации, никогда не возникают на фоне белого пятна эмали.

Кариозная полость не имеет какой-то определенной, четко выраженной формы. Обычно она заполненаразмягченным и пигментированным дентином. Нередко края ее подрыты и нависают над полостью. Клиновидные дефекты, наоборот, имеют четко выраженную форму, плотные и блестящие стенки. Лишь в дефектах коронковой формы вследствие более быстрой потери дентина края эмали иногда могут нависать над полостью.

Важным дифференциальным признаком этих заболеваний является отношение их полости к десне. При пришеечном кариесе никогда не отмечается ретракции десны. Она часто свисает в полость в виде капюшона, а нередко полностью ее заполняет.

При клиновидных дефектах имеется ретракция десны, что наглядно выступает при дефектах корневой и пришеечной формы. Важно еще раз подчеркнуть, что атрофия десны наблюдается только с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти, оставаясь неизменной с оральной стороны.

Для поверхностного кариеса, возникающего на фоне белого или пигментированного пятна, характерно появление кратковременной боли чаще от химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого), реже — от воздействия температурных раздражителей. При клиновидных дефектах боль может носить длительный характер, а ее появление зависит от вида раздражителя, формы и стадии развития заболевания.

Лечение пациентов с клиновидными дефектами зубов. Показания к применению различных пломбировочных материалов определяются прежде всего их свойствами, функциональной принадлежностью зубов, а также формой клиновидных дефектов.

При протезировании необходимо учитывать возраст больного, форму дефекта, локализацию его (на передних или боковых зубах), вид применяемого пломбировочного материала, а также особенности эстетики лица пациентов (обнажение дефектов при улыбке или разговоре).

При лечении по поводу дефектов пришеечной формы, расположенных на передних зубах или на боковых, но видимых при улыбке, можно применять композиционные материалы, а на боковых зубах, кроме того, вкладки из сплавов золота или серебряно-палладиевых. Фарфоровые вкладки на передних зубах при этой форме клиновидных дефектов, несмотря на все их преимущества, применяются редко, так как при этом пришлось бы неоправданно расширять полость.

При протезировании по поводу коронковых дефектов, особенно на передних зубах, применяются фарфоровые вкладки. Исключение составляют первые и вторые резцы нижней челюсти, так как узкие клинические коронки не позволяют сформировать полноценную полость для пластмассовой или фарфоровой вкладки. Лучше применять композиционные материалы, при соблюдении щадящего препарирования зубных тканей из-за опасности вскрытия полости зуба или перелома его. На боковых зубах верхней и нижней челюсти, учитывая глубину дефекта, можно применять вкладки из сплавов благородных металлов или композитные материалы.

Оперативная техника формирования полости определяется формой клиновидного дефекта, его глубиной, отношением полости к десне, свойствами применяемого пломбировочного материала. Полости под пломбу придают грушевидную форму, входное отверстие которой уже ее основания, а глубиной не менее 0,7 мм, в противном случае пломба плохо фиксируется. При глубоких клиновидных дефектах полость до вершины клина не

После подготовки полости под металлическую

вкладку проводят ее моделировку из тугоплавкого (модслировочного) воска. Полость увлажняют, вводят в нее необходимое количество размягченного коска. После охлаждения воска излишки его удаляют, и при помощи гладилки моделируют наружную поперхность вкладки с учетом формы рядом стоящих и симметрично расположенных зубов. Убедившись, что восковая модель будущей металлической вкладки сформирована правильно, ее выводят из полости зуба. Для выведения можно использовать проволоку дли ной 2—2,5 см и толщиной 1,0— 1,5 мм, в зависимости от величины вкладки.

Для изготовления вкладок из фарфора применяют днойной оттиск. Методика изготовления описана ранее.

Анализ результатов клинического обследования пациентов показывает, что наилучшее краевое прилегание имеется у вкладок из золотого сплава, затем следуют вкладки из серсбряно-палладиевого сплава, и вкладки из фарфора. Это объясняется относительно небольшой усадкой металлических вкладок при тщательном соблюдении клинических и лабораторных приемов их изготовления.

Следует отметить, что пломбы из композитов в начальных стадиях развития клиновидных дефектов, имеющих глубину до 0,5—0,7 мм, накладывают без фосфат-цементной прокладки. В основном, это касается клиновидных дефектов коронковой и корне-

вой форм, имеющих направление развития больше в сторону режущего края (жевательной поверхности) или верхушки корня, чем в сторону пульпы зуба.

При пломбировании дефектов глубиной 0,7— 1,0 мм фосфат-цементную прокладку накладываю! только на наиболее глубокую часть их поверхности (дно). Преимущественно это следует делать при клиновидных дефектах пришеечной формы, имеющих направление развития в сторону пульпы зуба.

Что касается вкладок, то фосфат-цементная прокладка накладывается на дно полости глубиной не более 1,5 мм скорее с целью его выравнивания, чем защиты пульпы.

Таким образом, замещение клиновидных дефектов зубов вкладками из различных материалов показало, что лучшими из них являются фарфоровые и из золотого сплава. Причем последний очень удобен при малых полостях, а также при полостях на верхних зубах, не видимых при улыбке. Что же касается серебряно-палладиевого сплава, то его применение при лечении данного заболевания должно быть весьма ограниченным.

Восстановление разрушенных зубов искусственными коронками

Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:

I. По конструкции или по величине и способу охвата зуба:

1) полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;

2)экваторные, то есть доходящие до экватора

зуба;

3)коронки со штифтом;

4)телескопические коронки;

5)окончатые или фенстер-коронки.

П.По методу изготовления:

1)штампованные;

2)литые;

3)паяные (шовные) — сейчас практически не применяются.

III. В зависимости от материала:

1) металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобалыо-хромовыс сплавы (КХС), серебря- но-палладиевые, титановые);

2)неметаллические (пластмассовые, фарфоро-

вые);

3)комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (металлопластмассовые и металлокерамичсские).

IV. По назначению:

I) восстановительные;

2)опорные (в мостопидных или других видах протезов) ;

3)фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов);

4)шинирующие;

5)временные и постоянные.

Показания к применению коронок:

I. Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин. То есть, иными словами, показаниями являются тс дефекты коронок зубов, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.

2.В ряде случаев металлические коронки применяются для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.

3.Для фиксации при лечении мостовидными протезами, то есть опорные коронки.

4.При патологическойстираемостидля предупреждения развития дальнейшего стирания.

5.При аномалийной форме, цвете, структуре

зубов.

6.Для крепления различных ортодонтичсских или челюстно-лицевых аппаратов.

7.Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.

8.Для удержания лекарств.

9.Эстетическиепоказания(фарфоровые, пластмассовые и комбинированные коронки).

Противопоказанным надо считать покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов. Не следует покрывать коронками зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевою или верхушечного пародонта, зубы с выраженной патологической подвижностью (III степень по Энтину); при плохом общем состоянии здоровья.

Процесс изготовления штампованных и литых металлических коронок состоит из последовательного проведения клинических и лабораторных этапов;

1) определение показаний к изготовлению коронки,

2)при необходимости—обезболивание твердых тканей зуба;

3)препарирование зуба под коронку. Все конструкции искусственных коронок связаны с препарированием, то есть сошлифовыванием опре-

деленного количества твердых тканей зуба. Особенности препарирования зависят от материала и конструкции протеза, состояния естественной коронки зуба. Препарирование твердых тканей зуба далеко не безразлично для пациента, так как наносится психологическая, термическая и механическая травма, открывая путь в дентинные канальцы и обнажая в определенной степени нервные окончания. Поэтому препарирование необходимо проводить шадяше, соблюдая определенный режим:

а) шлифующие инструменты должны быть хорошо центрированы,

б) препарирование необходимо проводить прерывисто,

в) часто давать возможность пациенту прополаскивать рот раствором перманганата калия для охлаждения и удаления опилок (если бормашина без постоянного орошения водой),

г) необходимо по возможности экономно сошлифовывать твердые ткани зуба.

Обычно препарирование зуба под металлическую коронку начинают с острой одномоментной, нефизиологической сепарации контактных межзубных поверхностей, а затем уже сошлифовываются жевательные, щечные и язычные поверхности. В отличие от нсфизиологической сепарации в виде сошлифовывания твердых тканей зуба, у детей и подростков при изготовлении временных, а иногда и постоянных коронок промежуток между зубами создают при помощи металлической лигатуры. Для этого бронзово-алюминиевую проволоку диаметром 0,3—0,5 мм протягивают в межзубной промежуток, закручивают ее концы с вестибулярной стороны. Излишки проволоки отрезают, а скрутку изгибают в сторону жевательной поверхности (рис. 151). Втаком положении ее следует оставить на 1—2 дня, а затем разрезатьлигатуру ножницами возле узлаи извдечьиз межзубного промежутка. Образовавшаяся шсль между зубами позволит наложить коронку, которая плотно охватывает шейку, так как у детей шейка и эквагор зуба имеют одинаковый диаметр.

Следует, по-видимому, согласиться с весьма разумной точкой зрения Staegeman (I967), который считает классическим методом препарирования зубов следующую последовательность:

1)жевательная поверхность (режущий край);

2)щечная и язычная поверхности;

3)сепарация и обработка контактных поверхно-

стей;

4)заглаживание краев.

Преимущество такой последовательности в том, что после снятия части жевательной поверхности облегчается сепарация зубов в области межзубных промежутков и уменьшается опасность заклинииания сепарационногодиска, ранения языка и щек. Крайне важно знать и правильно выбрать наиболее удобный

промежуток, соприкасаясь всей своей поверхностью с соответствующей стенкой зуба (рис. 159). Другими словами, диаметр коронки зуба не должен быть шире диаметра его шейки или диаметр шейки должен быть наибольшим. После препарирования зуб должен иметь по возможности цилиндрическую форму, а при невозможности этого - конусную с основанием у шейки.

Переходы одной поверхности в другую должны отличаться плавными очертаниями. В этом отношении жевательная поверхность и режущий край не являются исключением. Если при повторном осмотре

обнаружены нависающие края или острые грани, их лучше псего устранить тонкими цилиндрическими фасонными головками, которые подводятся к зубу параллельно его длинной оси. Это обеспечит сошлифовывание только нависающего участка. Затем шювь проводят инструментальный контроль. При обнаружении неровной поверхности или препятствий для перемещения зонда зуб дополнительно сошлифовывают одним из перечисленных выше режущих инструментов. Если же зонд не встречает препятствий или неровностей и плавно скользит по поверхности зуба, препарирование считается законченным.

Перед подготовкой зуба под коронку всегда следует обращать внимание на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наиболее выступающих участков — мезиовестибулярного и орально-дистального. Последующая моделировка искусственной коронки воском, позволит устранить аномальное положение зуба и восстановить правильную форму зубной дуги. Дополнительное сошлифовывание твердых тканей с какой-либо поверхности применяется также и при устранении деформации зубных рядов за счет вертикального или горизонтального перемещения зубов.

Осложнения во время препарирования:

1) отказ пациента из-за боязни боли - необходимо найти контакт и сделать обезболивание, если нет противопоказаний;

2)обезболивание предполагает более тщательное соблюдение режима препарирования из-за опасности перегрева пульпы;

3)повреждение мягких тканей щеки, языка. особенно при работе сепарационными дисками (чаще разрезается десна и язык).

Профилактика: упор руки в любом положении, защита зеркалом, специальной металлической защиткой. Тяжесть травмы зависит от размеров раны

иее глубины. Ранение мягких тканей полости рта может сопровождаться обильным кровотечением и требовать экстренной хирургической помощи.

При ранении мягких тканей нужно немедленно остановить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из полости рта. Если инструмент ущемлен мягкими тканями, не следует применять усилие, пытаясь освободить его. Во избежание нанесения дополнительной травмы надо извлечь инструмент из наконечника и оставить его в полости рта. Во всех случаях рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь.

Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. Сложная процедура препарирования зубовявляется испытанием для психики протезируемого больного. Психоэмоциональное напряжение связано с ожиданием боли при проведении ортопедических процедур. Травма мягких тканей с обильным кровотечением, растерянность или неумелые действия врача

усугубляют беспокойство и тревогу пациента. В да>1ьнейшем, после нанесенной травмы, от врача потребуется максимум усилий для того, чтобы убедить пациента в общем благоприятном исходе ортопедического лечения.

4) при сепарации начинающие врачи часто делают ошибку — так называемую «ступеньку», то есть производят сошлифовывание не до шейки зуба, а выше, внедряясь в толщу дентина из-за боязни травмы десны. Если это произошло, то необходимо исправить, ибо в противном случае коронка во время припасовки будет упираться в эту ступеньку

иналожение ее станет невозможным. Профилактика: сепарационный диск должен быть

направлен строго по продольной оси препарируемого зуба и во время вращения необходимо плотнее его прижимать к стенке препарируемого зуба;

5)недостаточное снятие твердых тканей зуба с Окклюзионной поверхности — при припасовке коронки будет увеличение межальвеолярной высоты;

6)недостаточное снятие тканей зубасвестибулярной, язычной или апроксимальной (контактной) поверхностей - изготовленная коронка не будет плотно охватывать клиническую шейку и будут попадать пишевые остатки, травмироваться десневой край;

7)обморок, коллапс.

Основываясь на клиническом опыте и соблюдая определенные правила, врач может научиться предвидеть возможные ошибки и сделать свою работу максимально безопасной для пациента. Для этого необходимо иметь в виду следующее.

1. Каждый пациент перед протезированием нуждается в тщательной психологической подготовке. Ему следует объяснить, что при появлении боли надо подать знак врачу, например, подняв левую руку. Больной должен быть предупрежден и о том, что в случае появления боли нельзя совершать резкие движения головой, пытаясь освободиться от режущего инструмента.

2.Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под надежной инфильтрационной или проводниковой анестезией, а в некоторых случаях и с применением наркоза.

3.Уверенность в работе достигается применением хорошо центрированного, с высокой абразивной способностью инструмента. Малейшая вибрация и изношенность наконечника вызывают эксцентрические колебания и обусловленные этим неприятные ощущения и боль.

4.Перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике.

5.В некоторых случаях целесообразно, не включая бормашину, ввести наконечнике инструментом

вполость рта больного и убедиться в том, что положение головы пациента и размещение врача около кресла обеспечивают хороший обзор операционного поля. Рука врача с наконечником должна быть надежно зафиксирована. Необходимо позабо-

титься о защите мягких тканей полости рта от вращающегося инструмента. При работе сепарационным диском следует использовать защитную каретку. По мере накопления опыта и закрепления мануальных навыков, можно перейти к защите операционного поля зеркалом или шпателем. Для защиты языка от травмы полезно воспользоваться вторым зеркалом, удерживаемым, например, медсестрой.

6.Включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежного фиксирования удерживающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины.

7.Препарирование зубов требует полной концентрации внимания. Никому не придет в голову отвлекать хирурга в ответственный момент операции.

8.Ювелирную операцию подготовки зубов под коронки не следует проводить в конце рабочего дня, когда начинает сказываться утомление.

Ожоги пульпы или вскрытие полости зуба чаще наблюдаются при работе студентов или молодых врачей. В определенной мере это связано с недостаточно развитым абстрактным представлением о конечной форме подготавливаемой культи зуба. Плохой контроль количества сошлифовываемых твердых тканей приводит к удалению неоправданно большого слоя. Культя зуба получается небольшой по объему, вероятность ожога пульпы или вскрытия полости значительно возрастает. Выходом из положения может быть предварительная фантомная подготовка зубов на гипсовой диагностической модели с учетом топографии зон безопасности (Аболмасов Н. Г., Гаврилов Е. И., Клюев Б. С.).

Не меньшее значение для профилактики рассматриваемых осложнений имеет подбор нужного вида режущего инструмента и его качество. Следует своевременно заменять инструменты с изношенным алмазным покрытием. Скорость вращения бормашины должна строю соответствовать цели выполняемой операции — ориентировочное сошлифовывание тканей; придание культе необходимой формы, закругление углов, оформление уступа и т. д. Плохое качество режущего инструмента заставляет врача оказывать давление на обрабатываемый зуб, увеличивать скорость вращения бормашины. Попытки сошлифопынать твердые ткани зуба некачественным режущим инструментом за короткое время могут привести к перегреву зуба и ожогу пульпы. Для профилактики подобных ошибок следует проводить подготовку зуба в щадящем режиме, применяя прерывистое сошлифовывание. Касание поверхности зуба режущим инструментом должно быть кратковременным, не более 2—3 сек. Каждые три-четыре касания следует чередовать с остановкой бормашины для охлаждения обрабатываемого зуба полосканием или оно должно быть непрерывным.

Во избежание перегрева зуба при препарировании контактных поверхностей плотно стоящих зубов используют малые обороты бормашины. Это

позволяет снизить риск травмы мягких тканей, так как значительно облегчается контроль количества снимаемых тканей и более надежно фиксируется рука с наконечником. При работе бормашины на малых оборотах значительно сокращается промежуток времени от момента выключения до полной остановки вращающего инструмента, что также делает операцию подготовки зуба более безопасной. Работа на больших оборотах без постоянного охлаждения неизбежно приведет к ожогу твердых тканей и пульпы,

Необходимым условием успешной штамповки коронок является правильная подготовка или препарирование зуба, то есть отшлифовывание его твердых тканей на необходимую толщину. После препарирования получают слепки (оттиски) гипсом или другими массами. Если слепок (оттиск) получают с той челюсти, на которой находится протезируемый зуб, то он называется рабочим, а слепок с другой челюсти - вспомогательным; если же протезируемые зубы расположены на обеих челюстях, то оба слепка являются рабочими.

Оттиски и ложки для оттисков. Для получения анатомических оттисков употребляют специальные металлические или пластмассовые ложки для верхней и для нижней челюсти. Ложка состоит из тела и ручки. В теле верхней ложки различают ложе для отпечатка зубов или альвеолярных отростков, ложе для отпечатка небного свода и наружный борт. Нижняя ложка отличается от верхней тем, что вместо ложа для отпечатка небного свода она имеет вырезку для языка, ограниченную внутренним бортом (рис. 160). Борталожки служат для удерживания оттискиой массы, а ручка способствуетправильной фиксации ложки в полости рта. Оттискные ложки бывают различной формы и размеров. Если для оттиска применяются эластические массы, то ложка должна быть перфорированной (рис. 161).

При снятии анатомического оттиска прежде всего подбирают соответствующую ложку. Правильный выбор ложки имеет большое значение для получения хорошего оттиска (см. гл. 4).

В зависимости от величины и формы ложки выпускаются следующих размеров и обозначений. Для получения оттисков с верхней челюсти: В-1, В-2, В-3, В-4, В-5; далее следуют номера ложек для беззубой челюсти В-6, В-7, В-8, В-9, В-10. Для оттисков с нижней челюсти: Н-1, Н-2, Н-3, Н-4, Н-5 комбинированная, то есть в переднем участке с более высокими бортами для 6 передних зубов, а в боковых отделах — более мелкое углубление; ложки под номерами В-6, В-7,8,9 - для беззубой нижней челюсти. На нижней челюсти надо проследить, чтобы ложка не затрудняла выдвижения языка вперед. Подобранная ложка должна быть отделена от оттиска после его затвердевания, а поэтому до заполнения гипсом ее полезно смазать вазелином. Затем размешивают гипс (с добаачением 3-4% раствора NaCl) и,

заполнив им ложку до уровня бортов, вводят ее в полость рта и прижимают к челюсти.

Чтобы на оттиске не получилось пор, полезно предварительно смазать слизистую оболочку протезного ложа жидким гипсом из той же порции. Пока гипснезатвердел,краяоттискаобрабатываютлегкими массирующими движениями в области щек и губ. На нижней челюсти обработка внутреннего края оттиска имеетбольшоезначение. Оттискизэластичной массы выводится обычно без затруднений.

Требования, предъявляемые к анатомическому оттиску. Анатомический оттиск должен передавать отчетливый отпечаток слизистой оболочки и оставшихся зубов. Независимо от количества отсутствующих зубов следует получить отпечаток всех оставшихся зубов, альвеолярного отростка, небного свода, т. е. всех участков челюсти до переходной складки,

Края оттиска должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми. Толстые края растягивают окружающие мягкие ткани, что нежелательно на беззубых участках челюсти. Тонкие края могут раскрошиться во время выведения оттиска из полостирта.

Оттиск не годится, если поверхность его покрыта слюной или слизью или когда в гипсе имеются поры. Протез, приготовленный по такому оттиску, не будет точно прилегать к слизистой оболочке.

Если не хватает кусочков гипса в области жевательных и режущих поверхностей зубов, оттиск