учебник -5-575

мечевидные штифты (их часто называют «хвостовики»). Установка штифта производится следующим образом. Штифт обычно соединен эластичным (пружинящим) переходником (можно использовать кембрик малого сечения) с проволокой диаметром 0,8— 1,0 мм. Свободный конец проволоки втыкается в нерабочую поверхностьслепка вблизи препарированного зуба, а хвостовик устанавливается над серединой лунки зуба чутьниже краев шейки. Если изготавливается одновременно несколько фарфоровых коронок, то установка «хвостовиков» производится при помощи специального прибора-фиксатора (некоторые называют его параллелометром).

С помощью специального прибора-параллело- метра — над отпечатком подготовленного зуба устанавливается и фиксируется штифт (рис. 219).

После этого замешивают высокопрочный гипс (супергипс) желательно в вакуумной установке типа «мультивак» для получения гомогенной массы. Оттиск помещают на вибрационный столик и заполняют гипсовой массой лунки всех зубов и чуть (на 3—5 мм) выше их уровня. Сразу после этого в гипсовую

массу, пока она пластична, вставляют горизонтально проволочные канцелярские скрепки (или аналогичные им), предназначенные для лучшего механического соединения с последующим вторым слоем обычного гипса, заливка которого производится после удаления пружинящей части хвостовика.

После кристаллизации гипсового основания модели (второго слоя) удаляют оттискную массу. В области проекции верхушек «хвостовиков» срезается часть гипса до их обнажения. Это делается для того, чтобы в последующем путем нажатия на видимую часть «хвостовика» (рис. 218) можно было при необходимости извлекать нужный зуб из общей модели. Специальной небольшой пилой, закрепленной в лобзике, делают распилы модели по сторонам от культи препарированного зуба. Распилы надо делать только на глубину первого слоя так, чтобы не повредить культю зуба, особенно в области придесневого уступа. После этого препарированный зуб легким нажатием на кончик «хвостовика» легко отделяется от цоколя модели.

Отделив гипсовую культю зуба из общей модели, ее окончательно оформляют различными металлическими фрезами, придавая округлую форму в соответствии с придесневым уступом. Затем культя вновь вставляется на место и приступают к изготовлению колпачка из платиновой фольги, который служит прочной матрицей для формирования и обжига фарфоровой коронки. Толщина платиновой фольги 0,02—0,025 мм. Предварительно фольгу отжигают в печи при температуре 1100°С или в пламени бензиновой горелки и кипятят в 10% растворе азотной кислоты.

Сначала рекомендуется сделать выкройку из бумаги, алюминиевой или оловянной фольги. Как правило, ширина вырезанного куска равна удвоенной высоте коронки. Выкройку накладывают на платиновую фольгу, вырезая пластинку такого же размера и формы для изготовления колпачка. Вырезанную пластинку прикладывают к губной поверхности культи, прижимая ее пальнем к уступу, при этом она должна покрывать часть столбика на 4 мм. Положение модели должно быть таким, чтобы шов фольги располагался на контактной стороне зуба. Делают в фольге два надреза, одновременно вырезая ее кусочки в области углов режущего края культи. Образовавшийся средний отрезок пластинки немного обрезают, перегибают через режущий край и, прижимая к оральной поверхности зуба, стягивают оба конца (рис. 220). Фольгой нужно покрыть часть основания модели зуба. Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2—3 мм. Излишки фольги срезают так, чтобы один конец был длинее другого. Затем захватывают оба конца фольги специальным плоским пинцетом, еще раз стягивают на культе и дважды заворачивают так, чтобы более длинный конец перекрывал короткий по типу кровельного шва (рис. 221, 222). Фольгу тщательно обжимают на зубе гладилкой и расправляют ее в

направлении от режущего края к уступу, следя за тем, чтобы были отчетливо выражены его контуры.

На колпачке не должно быть складок, так как они приводят к образованию углублений в коронке, которые ослабляют ее. Для лучшего прилегания колпачок вместе с моделью зуба заворачивают в лоскут тонкой ткани и штампуют в аппарате Паркера. После штамповки разглаживают складки фоль-

ги, если они образуются, и штампуют повторно. Часть колпачка, выступающую за расширение корневой части, подрезают и удаляют с модели препарированного зуба. Колпачок считается хорошо изготовленным, если он плотно, без складок, повторяет контуры культи зуба и без усилий снимается. Для этого разогревают края палочки липкого слоя, приклеивают его к резцовому концу

матрицы и резким движением снимают с модели. Над пламенем горелки освобождают матрицу (колпачок) от воска и подрезают (выравнивают) ее на 1 — 1,5 мм ниже уступа.

Перед наложением на колпачок первого, внутреннего слоя фарфоровой массы его прокаливают в открытом пламени горелки и кипятят в 10% растворе азотной кислоты, что позволяет снять внутреннее напряжение в фольге. Затем культю зуба устанавливают на модель, а рядом стоящие гипсовые зубы покрывают жидким раствором целлулоида в ацетоне, чтобы не впитывали влагу, содержащуюся в фарфоровой массе. После такой подготовки модель готова к нанесению фарфоровой массы, что следует делать при соблюдении идеальной чистоты.

Для изготовления фарфоровой коронки отбирают соответствующие порошки керамических масс и подготавливают набор необходимых инструментов: керамическую пластинку с углублениями для замешивания фарфоровых масс, фильтровальную бумагу (или марлевую салфетку), колонковые или беличьи кисточки разных размеров, шпатель с рифлеными насечками на ручке, электрический вибратор, флаконкапельницусдистиллированной водой. Керамические массы замешиваются на дистиллированной воде до сметанообразной консистенции.

Культю препарированного зуба извлекают из комбинированной модели и пинцетом надевают на

нее очищенный платиновый колпачок. Фарфоровую кашицу (грунтовую массу), го есть базисный или опаковый слой наносят равномерно около 0,5 мм толщины на колпачок металлическим шпателем или колонковой кисточкой, тщательно конденсируют (уплотняют) каждую новую порцию, проводя по основанию модели рифленой частью шпателя (рис. 223). При этом избыток влаги, появляющийся на поверхности фарфоровой массы, удаляют фильтровальной бумагой. Мягкой кисточкой среднего размера разглаживают нанесенный слой грунтовой массы и удаляют ее, оставляя часть уступа, примерно на одну треть, свободной, подготавливая место для дентинного слоя. Это необходимо для обеспечения возможности подтягивания колпачка к уступу после обжига, когда из-за усадки фарфоровой массы колпачок несколько приподнимается над уступом. Появляющийся зазор между платиной и уступом модельной культи подготовленного зуба устраняется подтягиванием колпачка к модели. Повторно наносится фарфоровая масса на оставленную открытой часть уступа колпачка и вновь подвергается обжигу (рис. 224).

После этого колпачок снимают с модели и помещают на керамическую подставку (трегер)ддя обжига фарфоровой массы в специальной вакуумной электропечи. Как правило, для каждой печи устанавливается своя компьютерная программа.

К этому времени печь для обжига должна быть прогрета при температуре 1090°С в течение 5-10 мин (печь разогревается от комнатной температуры до 1090"С за 35 мин). Керамический конус с матрицей помещают во входном отверстии печи. Для увеличения температуры воздуха во входной части печи открывают муфель, выводя из него наполовину обжигной столик. Через 5 мин. конус с коронкой помещают на выведенный полностью обжигной столик и разогревают на нем коронку еще в течение 2 мин. Далее герметически закрывают входное отверстие печи крышкой и включают вакуумный насос. Через 15—20 сек. закрывают вентиль входного отверстия и прекращают приток воздуха в печь. Когда давление в печи достигнет 83,7 кПа (620 мм рт. ст.), а температура в печи до 1020°С, обжигной столик вводят в муфель и повышают температуру в печи до 1090"С. Далее открывают воздушный вентиль и выводят обжигной столик из муфеля. Печь вентилируют в течение 30 сек., конус с матрицей переносят из печи на асбестовую или керамическую подставку. Фарфоровую массу охлаждают при комнатной температуре, лучше под стеклянным колпаком во избежание резкого изменения температуры. Охлажденную коронку помешают на модель препарированного зуба и шпателем или гладилкой тщательно приближают (подтягивают) матрицу к уступу модели. Если при осмотре обожженной коронки выявляются трещины или щели из-за небрежной заделки швов на платиновом колпачке, недостаточной конденсации или ускоренной сушкой в области прилегания фарфора к уступу, то их расширяют, заполняют жидкой фарфоровой кашицей и проводят повторный обжиг в том же режиме. Если трещины незначительные, то дополнительный обжиг не проводят, а их заполняют фарфоровой массой перед вторым обжигом.

Затем продолжают моделирование коронки в определенной степени произвольно и несколько большего объема, чем окончательная форма, учитывая усадку фарфоровой массы в пределах 30—35%.

Дентин-, эмаль- и стекломассу замешивают одновременно в разных чашечках перед началом

моделирования эффект-массы и массу для подкрашивания шейки зуба — но мере необходимости — на небольших плоских стеклышках. Фарфоровую кашицу готовят густой консистенции (масса не должна стекать со стекла, поставленного на ребро). Если в ходе работы фарфоровая кашица высохнет, то в нее добавляют пипеткой капельку воды и слегка перемешивают. Моделирование коронки начинают с язычной поверхности. Вначале создают форму коронки из дентин-массы (рис. 225).

Комбинированную модель при этом удерживают левой рукой, закрывая И пальцем вестибулярную поверхность зубного ряда. Фарфоровую кашицу наносят шпателем. Первые порции кашицы укладывают на контактные поверхности зуба. Уплотняют фарфоровую массу «рифлением» комбинированной модели. Избыток жидкости снимают фильтровальной бумагой, слегка придавливая ее к фарфоровой массе. Затем кашицу наносят на язычную поверхность зуба с некоторым избытком. Для моделирования вестибулярной поверхности коронки смоделированную часть закрывают фильтровальной бумагой, сложенной в 4—6 слоев, и удерживают II пальцем левой руки. Колонковой кисточкой №1 увлажняют поверхность фарфоровой массы в межзубных промежутках и по режущему краю. Ден- тин-массу наносят с вестибулярной поверхности до полной величины коронки. Острым шпателем придают коронке необходимый контур, освобождают межзубные придесневые участки от фарфоровой массы, разделяюткоронки тонкой пилкой и извлекаю! модель зубас коронкой из комбинированной модели. В пришеечной части фарфоровую массудоводяттолько до уступа. Устанавливают зуб в комбинированную модель и острым шпателем срезаютдентиновую массу наискось от середины режущего края к вестибулярной поверхности коронки. Удаленную часть коронки восстанавливают эмаль-массой. Перед нанесением эмаль-массы слегка увлажняют дентин-массу, делают срез с язычной поверхности смоделированной из дентин-массы коронки и восстанавливают ее стекломассойГраницы расположения прозрачной массы отмечают в клинике на схеме цветов зуба. Эмалевый

слой должен плавно преходитьвдентинный на границе резцовой трети зуба. С учетом уменьшения объема материала при обжиге на 30—33% при моделировке коронку увеличивают на 1 — 1,5 мм по режущему краю. Модель зуба вместе с коронкой извлекают из комбинированной модели и увеличивают коронку с контактных поверхностей на 0,6—0,7 мм с каждой стороны. Для этого полоску фильтровальной бумаги 2* 10 см, сложенную в 4-6 слоев) укладывают между I и II пальцами левой кисти. Смоделированную коронку, помещенную на модели препарированного зуба, укладывают на фильтровальную бумагу контактной поверхностью вверх. Контактную поверхность смоделированной коронки слегка увлажняют. Колонковой кисточкой № 1 -2укладывают эмаль-массу и дентин-массу в тех же соотношениях, как это было выполнено при моделировании коронки. Каждую порцию нанесенной кашицы уплотняют рифлением модели зуба. Выступающую воду удаляют фильтровальной бумагой. Фарфоровую массу на контактной поверхности заглаживают шпателем и мягкой кисточкой №10. Подобным образом моделируют другую контактную поверхность. При желании на коронке создают «меловидные пятна». Для этого в дентинном или эмалевом слое смоделированной коронки по форме будущего пятна делают углубление. На дне углубления помешают эффект-массу и закрывают сверху тонким слоем дентин-или эмаль-массы. Для подкрашивания шейки коронки снимаютдентин-массу в пришеечной области коронки, на этом месте укладывают необходимое количество специального фарфорового порошка и закрывают снаружи новой порцией дентин-массы.

Полностью отмоделированную коронку тщательно заглаживают кисточкой и доводят массу строго до уступ а. Коронку снимают с модели, помещают на керамический конус-подставку и производят второй обжиг в вакууме в последовательности, аналогичной спеканию базисного слоя. После обжига проводят охлаждение коронки также на асбесте под стеклянным колпаком. Коронку припасовывают на комбинированной молели к соседним зубам и антагонистам, используя инструментсалмазным покрытием. Обрезают манжет платинового колпачка до уровня уступа, после чего коронка передается в клинику, где врач проводят припасовку коронки с учетом ее анатомической формы, межзубных и окклюзионных взаимоотношений. С зуба предварительно снимают пластмассовую коронку и удаляют остатки фиксирующею материала — дентина (водного), дентин-пасты или репина. Особенно тщательно необходимо очистить пришеечную часть и уступ. Фиксирующий материал, оставшийся на зубе, будет препятствовать точному установлению на нем искусственной коронки.

Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом протезирования, так как после глазурования не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на

фарфоровой коронке, чтобы не нарушать целостность покрытия. Прежде всего необходимо внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее целости (отсутствие дефектов, трещин, пятен, наплывов и др.). Затем коронку накладывают на зуб и тщательно проверяют, чтобы ее края плотно прилегали к уступу по всему периметру. В противном случае необходима дополнительная коррекция или переделка коронки. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба (рис. 226, а), то есть полностью восстанавливать его анатомическую форму. Коронка ни в коем случае не должна перекрывать уступ и не иметь никаких козырьков (рис. 226, б), иначе возможны травма краевого пародонта и увеличение вероятности откола. Ширина пришеечного уступа не должна быть больше толщины коронки (рис. 220, в). Проверяют соответствие цвета фарфоровой коронки цвету соседних зубов и антагонистов.

С особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фарфоровой коронки во всех фазах артикуляции. При этом проводят коррекцию формы и размера коронки, при необходимости сошлифовывая ее.

При припасовке коронок нельзя допускать никаких усилий. Если в процессе наложения протеза встречаются препятствия, то участки, мешающие его продвижению, выявляют с помощью эластических корригирующих масс, применяемых для двойного слепка. Введя массу внутрь коронки, ее помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки фарфора, препятствующие свободному продвижению коронки на культе зуба, снимают борами. Затем повторно проверяют отношение края фарфоровой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка была допущена при получении слепка или модели. В таких случаях необходимо изготовить новую фарфоровую коронку. При полном соответствии края

ческие конструкции. Последние представляют металлическую основу (каркас) с керамической облицовкой. Название «керамика» появилось, по-видимо- му, еще с доисторических времен, когда человек, подвергая воздействию огня изделия из глины обратил внимание на их прочность и сохраняемость формы. Греки довели мастерство работы с глиной до совершенства. Начиная с VII векадо н.э. в особой части Афин, называвшейся Keramikos,жили гончары, которых именовали kerameus, а их изделия keramos. Отсюда и возникло понятие «керамика» (Breustedt A., 1963). Следующей стадией совершенствования керамики было изготовление китайскими умельцами фарфора - одной из лучших керамических масс. Впервые мысль о возможности соединить неподатливый и прочный металл с фарфором возникла около двух с половиной веков назад у Пьера Фошара (Франция, 1728). Он проводил опыты посоединению керамической массы с металлом (золотом и платиной), применяя метод эмалирования.

Для изготовления металлокерамических протезов применяют сплавы благородных и неблагородных металлов. Условием соединения сплава с фарфором является идентичность коэффициента термического расширения, Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория взаимного проникновения металла в фарфор и наоборот под действием высоких температур.

В настоящее время используется около 100 различных сплавов для металлокерамических протезов. К ним предъявляются следующие требования:

—температура плавления сплава выше температуры обжига фарфора;

—разница коэффициентов термического расширения сплава и фарфора в пределах 10х Ю~7° 'С:

—способность к соединению с фарфором;

—удовлетворительные прочностные качества;

—удовлетворительные литейные свойства;

- коррозийная стойкость:

— совместимость с тканями полости рта. Сплавы для металлокерамических протезов де-

лятся на две основные группы — благородные и неблагородные. Небольшую промежуточную группу составляют полублагородные сплавы, то есть сплавы с низким содержанием золота.

1. Благородные сплавы (Au-Pt, Ag-Pd). Золото и платина составляют в этих сплавах до 97%. Например, «Дегудент» и «Дегудент-универсал».

2. Неблагородные сплавы (основа Ni-Cr, Co-Cr).

2.1.Никель-хромовые сплавы - НХС-1, ХН 82 ЮДС, Wiron-77, 88, 99.

2.2.Кобальтохромовые сплавы — КХС, Witalliurn, целлит. В 1960 г. Джонстон впервые описал неблагородные сплавы для металлокерамики и показал их преимущества над благородными. У неблагородных сплавов лучше механические свойства (твердость, упругость), меньше удельный вес, незначительное термическое расширение, невысокая стоимость. Недостатки неблагородных сплавов: трудность

обработки; большая твердость; более высокая температура плавления, чем у благородных сплавов (примерно на 500°С); химически более реактивны; хуже литейные свойства.

Металлокерамические протезы в высокой степени отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Эти свойства обеспечиваются тем, что с помощью фарфора удается воспроизвести естественный цвет зубов пациента. Благодаря возможности восстановления оптимальных взаимоотношений между высотой и формой коронки зуба предотвращается разрушение тканей пародонтаили возникновение пришеечного кариеса зубов.

Показания к изготовлению металлокерамических протезов в большинстве случаев совпадают с показаниями к фарфоровым коронкам, так как основной целью их применения также является достижение высокого эстетического эффекта. В то же время, благодаря преимуществу цельнолитой основы протезов — высокой прочности комплекса металла и керамики, показания к их применению значительно расширяются. Металлокерамические протезы можно широко использовать для устранения дефектов зубных рядов в области как фронтальных, так и жевательных зубов, с учетом особенностей и возможности препарирования.

С учетом вышеописанных показаний к изготовлению любых коронок, показания к применению металлокерамических могут быть определены следующим образом:

1. Нарушения анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств - «тетрациклиновые зубы» и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез), болезнь Капдепона и др.).

2.Повышенное стирание твердых тканей зубов.

3.Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.

4.Небольшие включенные дефекты в передних

ипереднебоковых отделах зубных рядов.

5.Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

6.Во всех вышеперечисленных случаях Металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:

1)протезирование недепульпированных зубов детей и подростков;

2)низкие, мелкие или плоские клинические

коронки зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовывать твердые ткани на толщину металлокерамическои коронки без вскрытия полости;

3) большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, по мнению В. И. Буланова с соавторами (1991), могут быть отнесены:

1) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;

2)резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой клинической коронкой;

3)повышенная стираемость твердых тканей зубов;

4)парафункции жевательных мышц.

Вряд ли следует недооценивать шинирующие свойства металлокерамических протезов.

В специальной литературе обсуждается и весьма важный вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед наложением металлокерамических протезов. Дело в том, что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей. Подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам. Во-пер- вых, полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину. Во-вторых, после депульпирования резко снижается прочность твердых тканей зуба, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов.

Даже у молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить меташюкерамическую искусственную коронку. Однако при подготовке зубовуэтой группы пациентовособенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возможных ошибок. Большую роль здесь играет правильно подобранный метод обезболивания. После

подготовки зубов обязательно применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспалительных изменений пульпы.

Ортопедическое лечение с применением металлокерамических коронок состоит из ряда клинических и лабораторных этапов, которые включают следующие манипуляции: препарирование зубов, получение оттисков, изготовление провизорных коронок на препарированные зубы, получение разборных комбинированных моделей, изготовление пластмассового колпачка, моделирование и отливка металлического каркаса; его припасовка во рту, облицовка каркаса керамикой, припасовка и наложение готового протеза.

Подготовка зубов под металлокерамические коронки. Многие авторы сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфоровой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Таким образом, при протезировании металлокерамическими коронками может быть использована методика подготовки естественных зубов под фарфоровые коронки, подробно описанная выше (гл. 5). Здесь же полезно привести некоторые особенности подготовки зубов с учетом возраста пациента и конструкции протеза в зависимости от величины обрабатываемой поверхности. Следует помнить, что контактные поверхности препарируются на конус под углом не более 5—7 градусов. Дая быстрого определения конусности препарируемого зуба можно использовать предложенный Г. И. Рогожниковым (1994) «Шаблон для определения конусности апроксимальных поверхностей при одонтопрепарировании». Пользоваться данным устройством просто: препарирование anпроксимальных поверхностей осуществляется до появления плоскостного контакта с боковой поверхностью шаблона при наличии точечных соприкосновений в пришеечной области и на апроксимальной поверхности соседнего зуба (рис. 228),