учебник -5-575

Резиновые чашки для замешивания гипса применяются двух размеров: большие и малые, в зависимости от требуемою количества гипса. Эти чашки удобны для работы с гипсом, который после

затвердевания легко отделяется от эластичных стенок чашки (рис. 120). Остальное оборудование и необходимый инструментарий описаны в соответствующих главах.

Этиология, популяционная частота, классификация кариозных дефектов зубов и их замещение.

Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая етираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей. Самой же частой является кариес, распространенность которого среди взрослого населения земного шара составляет 80-100%.

Разрушение коронки зуба вследствие кариеса или другой причины прямо пропорционально времени ее действия и может иметь различную степень выраженности. В зависимости от величины и локализации дефекта коронки зуба меняются и способы лечения.

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако оно не может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах II, IV классов по Black. Этот автор, учитывая типичную локализацию кариеса и закономерности его распространения, выделил 5 классов полостей (рис. 121). Первый класс объединяет все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках (рис. 121, а, б, в). Для них характерна сохранность всех стенок полости.

Во второй класс входят полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров (рис. 121, г). К этому же классу относятся полости, возникшие на указанных поверхностях этих зубов, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубной контакт, что может повлечь за собой поражение краевого пародонта.

Третий класс (рис. 121, д) — кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов. Для полостей этого класса характерно сохранение прочного режущего края и его углов.

Кчетвертому классу относятся полости, возникающие на передних зубах, при которых частично или полностью разрушен режущий край. При этом типе полостей редко удается восстановить форму зуба обычной пломбой (рис. 121, е).

Пятый класс объединяет кариозные полости, расположенные около шейки в придеснсвой масти зуба (пришеечные полости), независимо от его функциональной принадлежности. Для этих полостей характерно стремление к круговому охвату зуба (рис. 121, ж).

Ксущественным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести прежде всего вторичный (рецидивный) кариес и выпадение пломб.

Поэтому не случайно стремление специалистов к изысканию новых пломбировочных материалов и совершенствованию способов лечения.

Минеральный наполнитель, введенный в большом количестве в полимерный материал, позволил создать новую перспективную группу пластмасс, получивших название «композиты». Считается, что композиционные пластмассы — универсальные ма^ териалы и могут использоваться для пломбирования любых видов кариозных полостей, в первую очередь передних зубов: 111, IV, V классы по Black и как альтернатива амальгаме — при I и II классах. Композиты заняли прочное место в арсенале стоматолога.

Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, полученные при пломбировании композиционными материалами (на сегодняшний день имеется около 60 композиционных систем), они также не лишены существенных недостатков. К основным из них можно отнести слабую адгезию к твердым тканям зуба и связанную с этим необходимость предварительного протравления эмали кислотой.

М, Б. Бушан и В. Н. Колейкин отмечают более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом, недостаточную прочность, пористость, изменение в объеме при темпе-

ратурных колебаниях, а следовательно нарушение прилегания к стенкам полости. А. Ж. Петрикас (1994), говоря о биологических аспектах применения композитов, отмечает реакцию пульпы на них в случае использования без прокладки даже при среднем кариесе. Объясняет он это следующими факторами: токсичностью материала, попаданием кислоты при протравливании и ростом микроорганизмов под пломбой. По мнению А. Ж. Петрикаса, фосфорная кислота также способна раздражать пульпу. Наиболее же опасно то, что кислота облегчает микроорганизмам проникновение в дентинныс трубочки благодаря расширению входа в них.

Вполне обоснованно и логично единодушное мнение большинства клиницистов относительно преимущества вкладок. Вкладка (вставка, инлей) часто еще называется влитературе микропротезом. В отличие от пломбы он вводится в

подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Последнее позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного (рецидивного) кариеса. Это принципиальное отличие и, если авторы говорят о вкладках из любого материала, но вводят его в подготовленную полость в пластичном состоянии, то это только пломба.

Развитие микропротезирования, которое является более предпочтительным методом при восстановлении целости отдельных зубов требует единой классификации и терминологии. Наиболее удобно предложенное Д. Н. Цитриным наименование микропротез. Под микропротезом следует подразумевать такую конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготавливается вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации всевозможных видов протезов. У врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактный пункт, защищающие мягкие ткани.

Первое название микропротеза дано, по-види- мому, французами «Block metallique coule» — литой металлический блок; на английском языке inlay - расположенный внутри; на немецком языке Gussfullung — литая вкладка.

Определяя различия между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба, выделяют 4 группы. В первую группу следует отнести микропротезы, которые расположены только внутри твердых тканей зуба (inlay, то есть расположенный внутри).

Во вторую Группу — микропрочезы. покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay).

Третью группу составляют микропротсзы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (overlay).

Четвертую группу составляют любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью различных штифтов (pinlay).

Перечисленные виды микропротезов представлены на рис. 122.

Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большой твердости (проба 750, сплавы II-III типов, кобальто-хромовые сплавы, нержавеющие стали, серебряно-палладисвые сплавы, пластмассы и фарфоровые или другие керамические массы). В последние годы для вкладок стали применять титановые сплавы [Рогожников Г. И. с соавт., 1991]. Особенно пригоден для этих целей сплав ВТ5Л, обладающий наибольшей жидкотекучестью. Это объясняется наличием в нем в качестве легирующего компонента алюминия.

При решении вопроса о методе восстановления разрушенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки может оказать предложенный В. Ю. Миликевичем (1984) индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Эта схема представлена на рис. 123. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей окклюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55—0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,8 — штифтовые конструкции.

Так, полости 1 класса по Black и V класса на боковых зубах целесообразно пломбировать амальгамой, предупреждая при этом возможность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Последнее достигается прежде всего правильным определением показаний, тщательным препарированием полости, соблюдением правил приготовления амальгамы и

тому или иному способу восстаноа!ения так же, как и при I классе, зависят от возраста, активности кариозного процесса у индивида, его эстетических требований, экономических возможностей, учета гальванических явлений и, главное, степени разрушения зубов при 11 классе поражений. При этом, по мнению Л. Ж. Петрикаса, можно выделить 3 степени поражения.

При степени А наблюдается начальный, поверхностный и средний кариес. Очаг поражения при этом ограничивается подконтактной областью, занимает менее половины апроксимальной поверхности, и контакт с соседним зубом еще сохранен.

При степени Б отмечается поражение более половины апроксимальной поверхности с разрушением окклюзионной стенки и выходом полости на жевательную поверхность зуба (средний и глубокий кариес). К степени В добавляется поражение вестибулярной или оральной стенок, разрушение или ослабление бугров.

Эта степень соответствует глубокому кариесу или пульпиту. Нередко это депульпированные зубы. Поражение одной контактной поверхности может сочетаться с поражением другой {МОД, то есть мезиально-окклюзионно-ди стальная).

Практические врачи чаще всего встречаются с Б-степенью поражения. При этом обычно прибегают к пломбированию амальгамой или композитом. У лиц с невысокой активностью кариеса может быть целесообразным применение литых вкладок типа инлей.

Поражение типа В требует либо восстановления литыми вкладками типа онлей, либо полными коронками с предварительным пломбированием силикофосфатными или стеклоиномерными цементами. Не следует сочетать культю зуба, созданную с помощью амальгамы, с золотыми искусственными воронками.

Сплавы золота можно применять и при V классе на передних зубах нижней челюсти, так как при этом не происходит нарушения эстетических норм. При устранении аналогичных дефектов на передних зубах верхней челюсти следует отдавать предпочтение вкладкам из фарфора.

Последние имеют значительно больший эстетический эффект по сравнению с пластмассовыми и, что очень важно, не оказывают раздражающего действия на десну. Значительной хрупкостью фарфора можно пренебречь, так как при указанной локализации дефектов он не будет испытывать нагрузки. При типичных полостях IV класса по Black последний аргумент в отношении фарфоровых вкладок является абсолютным противопоказанием к их применению, В данном случае возможным материалом, а нередко и при полостях III класса, является пластмасса. Кроме того, при полостях 111 класса может быть использована фольга из золотого сплава, силикатный цемент, стсклоиномерный цемент, композит.

Основные принципы формирования полостей для вкладок

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям.

Для выполнения вышеуказанных задач необходимо иссечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан надежный герметизм между краями полости и краями вкладки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вкладка как бы, сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомотопографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечсние дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выражсннее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. Для формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяю! изучить строение полости пульпы лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными

Н.Г. Аболмасова (рис. 125) о толщине стенок зуба

вразличном возрасте. Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н. Г. Аболмасов и Е. И. Гаврилов, 1967).

К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся нижеследующие.

1. Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Прежде чем приступить к формированию полости, врач должен тщательно исследовать локализацию и размеры кариозного разрушения, учесть не

только наличие кариозного процесса на различных поверхностях зуба, но и наличие уже запломбированных кариозных полостей. При составлении плана препарирования полости прежде всего следует наметить направление, в котором впоследствии надо будет выводить смоделированную восковую модель, а еще позже вводить уже готовую вкладку. Избранное направление является отправным пунктом при формировании полости, стенки которой должны быть параллельны этому направлению.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и прибли-

жается к прямому (рис. 127, а), то протез будет устойчивым, так как силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление па цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол закруглен и приближается к тупому (рис. 127, б), протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность, частично трансформируются в растяжение, смещающее протез.

Отступление от принципа создания плоского дна в ящикообразной полости можно допустить при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия полости. Лучше всего в таких случаях создать ступеньку на сферическом дне, сохраняя прочную

защитную крышу над пульпарной камерой (полость зуба). В некоторых случаях можно предварительно выровнять дно полости цементом и в затвердевшем цементе создать плоское, не очень глубокое дно. Лишь в исключительных случаях при очень глубоких полостях может быть допущено не совсем плоско сформированное дно с оставлением отдельных углублений на месте глубокого проникновения кариозного процесса (рис. 128).

Во всех случаях глубина полости не должна превышать половины ее ширины. Желательно, чтобы на окклюзионной поверхности боковых зубов форма полости была асимметричной для лучшей ориентации при введении в нее вкладки. Правильная и неправильная техника формирования полости показана на рис. 129. При наличии на окклюзионной поверхности двух или более полостей их надо объединять в одну полость.

Полости на вестибулярных поверхностях зубов формируют обычно, повторяя очертания кариозных полостей или клиновидных дефектов.

Формируя пришеечные полости, приходится решать две основные задачи: предупреждение вторичного кариеса и создание надежной фиксации вкладки. При этом следует учитывать, во-первых, тенденцию к поверхностному распространению кариеса в пришеечной области; во-вторых, бли-

зость полости к экватору зуба — иммунной зоне, и в-третьих, опасность вскрытия полости зуба, близко расположенной к его поверхности в этом месте.

Для предупреждения вскрытия пульповой камеры, особенно на передних зубах, формируется сферичное дно полости (рис. 130, а). В связи с тем, что дно полости имеет выпуклую поверхность, мезиальная и дистальная стенки находятся под определенным углом друг к другу. Придесневая же и обращенная к режущему краю стенка должны быть параллельны между собой (рис. 130, б). Такое положение стенок обеспечивает надежную фиксацию вкладки.

При поверхностном кариесе, захватывающем одну или обе апроксимальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительных канальцев для штифтов глубиной 1-2 мм (рис. 131, а).

Особенно тщательно формируется стенка, обращенная к десне. Край полости, близко подходящий к десне, во избежание рецидива кариеса следует погружать под десну. Это диктуется и эстетическими соображениями: закрытое десной прилегание вкладки к твердым тканям зуба будет незаметно. Если промежуток между краем полости и десной составляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как расположение края полости на