учебник -5-575

болевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии.

Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедической или комплексной терапии, не представляют непосредственной опасности для жизни, но часть из них может длиться долгие годы (пародонтит, артрозы височно-нижнечелюстного сустава), снижая трудоспособность больного.

Учитывая свойственные этим заболеваниям обострения процесса и развитие различных осложнений, ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно предвидеть и учесть. Поэтому больные с хроническими

заболеваниями после проведенного ортопедического лечения должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень приспособляемости в этих условиях очень трудно. Осмотры таких лиц позволят выявить возможные осложнения в самых начальных стадиях и при активном лечении устранить их.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения. Следует помнить, что история болезни — это не только медицинский, но и юридический документ.

Ортопедическая терапия различных заболеваний органов зубо-челюстной системы невозможна без предварительной подготовки. Успех протезирования зависит не только от тщательности выполнения клинических и лабораторных этапов, но и от того, насколько правильно был составлен и выполнен план подготовки больного. Можно применить самые совершенные способы протезирования, использовавлучшие материалы и современные технические приемы изготовления протезов, и не получить желаемого результата лишь потому, что предварительная подготовка была неполноценной.

Подготовка к протезированию начинается с санации полости рта, т. е. с общих оздоровительных мероприятий. Последние являются обязательной частью любого плана подготовки к протезированию. Сюда входит снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого и осложненного кариеса (пульпита, периодонтита), удаление зубов и корней, не подлежащих лечению.

Кроме общих оздоровительных, проводятся и специальные подготовительные мероприятия. Они следуют за санацией полости рта и в отличие от нее имеют направленность, обусловленную способом протезирования. Так, например, при замещении дефектов зубных рядов мостовидными протезами не возникает вопрос об удалении резко выраженного небного торуса или экзостозов, тогда как при протезировании беззубых челюстей съемными протезами эта операция нередко становится необходимой.

Специальные мероприятия по подготовке к протезированиютребуются для решения многих задач. В одних случаях они облегчают процесс протезирования (например, устранение микростомии), в других — создают условия для лучшей фиксации протеза (углубление преддверия полости рта, имплантация).

Специальная подготовка включает ряд терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, объем и последовательность которых в значительной степени зависят от конструкции протеза.

Оздоровительные мероприятия в полости рта при подготовке больного к протезированию. Оздоровительные мероприятия в полости рта обязательны для всех больных перед любым видом протезирования, даже если речь идет о восстановлении формы зуба посредством одиночной коронки. Протезирование при несанированной полости рта следует считать серьезной ошибкой. Не говоря уже о том, что протезирование в негигиенических условиях противоречит врачебной этике, оно может оказаться неполноценным, поскольку вдальнейшем может появиться необходимость дополнительного удаления зубов и, следовательно, план протезирования изменится. Однако имеется ряд заболеваний слизи-

стой оболочки, протекающих хронически и не всегда быстро излечивающихся. К ним относятся лейкоплакия, красный плоский лишай, а также различного рода парестезии слизистой оболочки щек, языка и др. Лечение их бывает длительным и часто дает лишь временный успех. С точки зрения необходимости восстановления функции жевания пищи, нормальной деятельности мышц и височно-челюс- тного сустава, предупреждения или лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта длительная отсрочка протезирования при таких заболеваниях нецелесообразна.

Локализация лейкоплакии на слизистой оболочке щек, языка, губ не является препятствием к пользованию съемными протезами. Необходимо лишь обратить внимание на отделку протезов и кламмеров, чтобы исключить возможность раздражения слизистой оболочки. При расположении очага поражения на небе или беззубом альвеолярном отростке следует укорачивать базис съемного протеза, но возможности освобождая пораженный участок. Если необходимо, можно перекрыть базисом протеза лейкоплакические пятна; в этих случаях больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. При лейкокератозе этого следует избегать.

У больных, страдающих красным плоским лишаем, протезирование связано с меньшими трудностями, поскольку красный плоский лишай исключительно редко распространяется на альвеолярных отростках и небе.

Наличие парестезии слизистой оболочки само по себе является показанием к протезированию. В одних случаях она бывает обусловлена снижением межальвеолярной высоты и изменением в связи с этим положения суставных головок. Сдвиг суставной головки кзади приводит к сдавлению барабанной струны, расположенной в глазеровои щели, что вызывает симптомы глоссальгии.

В других случаях глоссальгия бывает связана с заболеванием слизистой оболочки желудка. Протезирование при этом может оказать лечебное действие. Наконец, у некоторых больных причина парестезии слизистой оболочки лежит, по-видимо- му, вне челюстно-лицевой области. Протезирование и здесь может оказать благоприятное влияние на общее состояние организма больного, в частности и на его психику.

При некоторых заболеваниях слизистой оболочки необходимо ортопедическое лечение. К ним относится воспаление десневого края около передних зубов при глубоком травмирующем прикусе. Обычное медикаментозное воздействие здесь, как правило, бывает безрезультатным, и лишь применение накусочной пластинки или другого аппарата, способствующего изменению взаимоотношения зуб-

4)к двум корням прикреплена балка, а в базисе помешена гильза (контр-балка);

5)в корне и в базисе укреплены магнитные элементы;

6)корень сошлифован ниже уровня десны и с помощью специальной хирургической операции зашивается, поднадкостпично, а базис опирается на слизистую альвеолярного отростка. Преимущества:

а) сохранение кормя в альвеоле задерживает атрофию; б) атрофия задерживается вследствие распределения жевательной нагрузки на корень; в) рецепторный аппарат псриодонта сохранившихся корней обеспечивает лучшую тактильную чувствительность; г) улучшается фиксация и стабилизация протеза; д) смягчается психологическая проблема адаптации.

Исход протезирования зависит от:

—топографии дефекта зубного ряда;

—очень большое значение имеет гигиена полости рта; соблюдение гигиены важно и для других видов протезов, но для перекрывающих особенно

актуально.

Здесь возникает' очень важная задача — избежать травмирования краевого пародонта.

Это достигается специальными приемами:

- снятие комбинированного слепка, то есть с разгружением в области маргинального пародонта;

—на готовом перекрывающем протезе шаровидным бором выбирают канавку соответственно маргинальному пародонту опорного корня.

Противопоказанием к изготовлению перекрывающего протеза являются такие клинические случаи, когда сохраненный корень может быть источником фокальной инфекции.

С этой точки зрения заслуживает внимания методика специальной подготовки корней, описанная Elbrecht( 1950). Согласно :>той методике, предусматривается предупреждение возможности ущемления десны и дальнейшего разрушения корня кариесом. Она заключается в следующем. После пломбирования корня его сошлифовывают до уровня десны. Устье канала корня расширяют в виде воронки (рис. 94). В дальнейшем эту полость заполняют литой вкладкой или пломбой.

Так как базис прилегает только к вершине купола пломбы или вкладки корень не получает нагрузки во время боковых смещений протеза, испытывая ее лишь при его вертикальном погружении. Эта нагрузка, совпадающая с длинной осью корня, наиболее благоприятна для тканей пародонта. Подобная подготовка зуба включает корни в систему опорных элементов, предохраняющих слизистую оболочку альвеолярного отростка от необычной для нее нагрузки.

Показания к удалению зубов при заболеваниях пародонта. Удаление зубов может повлечь за собой не только нарушение жевания, речи, но и снижение прикуса. В результате удаления последней пары антагонистов прикус становится нефиксированным, вследствие чего изменяются положение суставных

головок и амплитуда сокращения жевательных мышц. Кроме того, жевательное давление, приходящееся на зуб, является источником трофических импульсов, поступающих к альвеолярным отросткам. Нельзя не учитывать также и того, что каждый зуб занимает определенное место в плане протезирования, и удаление его может вызвать трудности в выполнении намеченного плана. Поэтому поспешный и поверхностный подход к удалению зубов с пораженным пародонтом ведет к неоправданной потере зубов, которые еще можно сохранить.

Практически можно рекомендовать следующее. Все зубы с подвижностью III степени подлежат удаоению. Исключением могут быть те случаи, когда атрофия лунки имеет место в пределах пришеечной трети, а патологическая подвижность зуба является следствием обострения пародонтита (пародонтоза) или травмы. После устранения причины зуб может укрепиться и вопрос о показаниях к его удалению должен решаться повторно.

При атрофии лунки в пределах средней трети корня сохраняются зубы с подвижностью I и II степени. Если атрофия достигла границы верхушечной трети лунки, возможно сохранение зубов лишь с подвижностью I степени, когда воспаление выражено слабо. Вторым условием сохранения зуба с I степенью поражения пародонта является его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не представляют функциональной ценности, их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить. В некоторых случаях возможно сохранение зубов с резко выраженной подвижностью, если они расположены в ряду с другими более устойчивыми зубами; подобные зубы, укрепленные шинирующим аппаратом, могут служить продолжительное время. Но это не должно быть правилом, так как может привести к осложнениям и необходимости повторного протезирования.

Порядок удаления зубов при подготовке полости рта к протезированию. При системном поражении пародонта иногда приходится удалять перед протезированием несколько зубов, у части которых имеются антагонисты, удерживающие межальвеолярную высоту. Оставшиеся артикулирующие зубы воспринимают повышенную функциональную нагрузку. Последняя особенно значительна при заболеваниях пародонта, когда даже обычная функция жевания вызывает патологическую подвижность зубов. Опасность функциональной перегрузки еще более возрастает потому, что между последним удалением зубов и протезированием может быть большой разрыв. Под влиянием перегрузки явления дистрофии пародонта начинают прогрессировать и относительно устойчивые зубы приобретают значительную подвижность. В связи с этим возникает необходимость дополнительного удаления зубов. Это приводит к изменению плана протезирования, выполнение которого может встретить затруднения, особенно если удаляется последняя пара арти-

кулируюших зубов, что ведет к потере фиксированной высоты прикуса.

Описанное осложнение нередко возникает при заболеваниях пародонта. Чтобы предупредить его, поступают следующим образом. Если во рту остаются 2—3 пары зубов-антагонистов, то их шинируют перед удалением остальных зубов. Конструкция шины определяется в зависимости от клинической картины; это могут быть спаянные вместе полные или экваторные коронки, кольца и др. Затем производят удаление зубов. Разрушенные коронки и зубы, не имеющие антагонистов, удаляют до шинирования. Как правило, шинирование позволяет предупредить функциональную перегрузку зубов со здоровы м пародонтом. При заболевайиях пародонта лучше сочетать шинирование с непосредственным протезированием.

Специальная подготовка полости рта к протезированию

Специальная подготовка полости рта к протезированию слагается из терапевтических,хирургических и ортопедических мероприятий.

Терапевтическая специальная подготовка полости рта к протезированию. К ней следует отнести депульнирование зубов, не пораженных кариесом, только по определенным показаниям.

Показания к депулышрованию зубов при подготовке полости рта к протезированию. Зубочелюстная система находится в определенном равновесии с условиями окружающей среды. При нарушении этого равновесия, например, при потере одного или нескольких зубов, образуются деформации, которые создают в отдельных случаях трудности для диагностики, а иногда и препятствуют обычным методам протезирования. Помимо этого, дополнительными факторами, осложняющими протезирование, яш1яютсн снижение высоты нижнего отдела лица, патологическое стирание твердых тканей зубов, глубокий прикус и ряд других нарушений.

Депульпация — это удаление пульпы интактного зуба и замещение ее одним из пломбировочных материалов. В связи с этим, безусловно, теряются все функции пульпы. Эта операция далеко не безразлична для организма. Вдепульпированныхзубах эмаль становиться менее устойчивой к механическим воздействиям, а цвет ее тускнеет.

Депульпированный зуб рассматривается как физиологически неполноценный орган, который утратил функцию биологической защиты.

Создаются условия проникновения одонтогенной инфекции, сенсибилизации организма с изменением обшей реактивности.

При депульпации, особенно многокорневых зубов, не всегда удается произвести полную экстракцию пульпы из корневых каналов и в связи с

этим полного их пломбирования. Даже в проходимых каналах случается «недовведение» или излишнее выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала. Нередко при полном или частичном удалении пульпы возникают изменения в периапикальных тканях, определяемые на рентгенограммах, подобные Гранулематозному или гранулирующему периодонтиту.

Как известно, кроме основного апикального отверстия, имеются многочисленные дельтовидные разветвления корневого канала, из которых практически невозможно извлечь содержимое и качественно их заполнить. Впоследствии эти участки некротизируются и становятся очагами хронической одонтогенной инфекции и интоксикации. Статистические данные последних лет свидетельствуют об увеличении числа воспалительных процессов челюстно-лицевой области, одной из причин которых являются вышеуказанные очаги инфекций.

В.С. Погодин (1967), проводя опыты на собаках

сцелью определения изменений в сосудах пульпы после препарирования, отмечал гиперемию и даже кровоизлияние. Через 50 суток пульпа препарируемых зубов принимала нормальный вид. Не было ни одного случая гибели пульпы. Изменения в пульпе зависели от величины травмы твердых тканей зуба

ирежима препарирования.

Еще Б. Н. Бынин подчеркивал особую важность минимального травмирования тканей зуба при препарировании зубов, как механического так и температурного.

Следует сказать, что затрата времени врачатерапевта на депульпацию зуба намного превосходит время, необходимое для осторожного, постепенного, малотравматичного при хорошем обезболивании препарирования зуба под коронку.

При направлении больных на депульпацию необходимо учитывать возраст (т.к. существует старческая атрофия пульпы, отложение вторичного дентина), общее состояние больного. Следует учитывать и тот факт, что при болезнях некариозного происхождения (клиновидный дефект, стираемость и др.) наблюдается отложение вторичного дентина, вплоть до облитерации полости зуба.

Для решения вопроса о целесообразности и возможности депульпации зуба необходимо провести следующие исследования.

1. Тщательно собрать анамнез и обследовать больного с целью выявления соматических и стоматологических заболеваний, при которых противопоказано депульпирование зуба.

2. Изучить диагностические модели зубных рядов больного в положении центральной окклюзии и конструктивного прикуса. На моделях определяют: а) величину и тип зубоальвеолярного удлинения, б) характер окклюзионной кривой; в) отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка противоположной челюс-

ти, г) характер мезиадьного и дисгального перемещения зубов (корпусное, с наклоном), д) пункты, где возникают блокады движений нижней челюсти; е) уровень укорочения зубов или величину их перемещения для нормализации окклюзионных взаимоотношений.

3. Пронести рентгенографическое исследование челюстей и зубов.

На рентгенограммах определяются:

а) изменения пародонга, костной ткани; б) топография полости зуба (с целью определе-

ния величины возможного сошлифовывания тканей зубов).

4. Электроодонтометрическое исследование. Указанное исследование следует оценивать не изолированно, а в совокупности с результатами других методов исследования. Электродиагностика позволяет:

а) отдифференцировать повышенную чувствительность препарированных зубов от ограниченного и диффузного пульпита.

б) сделать заключение о состоянии нервных элементов зуба при паролоитите, пародонтозе;

в) следует депульпировать интактные зубы при ЭОМ — 100 и более мкА (кроме дисплазии Капдепона).

Депудьпация является крайней мерой, которую следует проводить при следующих показаниях:

1) при необходимости сошлифовывания значительного слоя твердых тканей зуба, при подготовке его под полукоронку, вкладку, пластмассовую или фарфоровую коронку, если рентгенографически определяется широкая полость зуба;

2)при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающей окклюзионную поверхность, когда нет показаний к аппаратуриохирургическому методу лечения, а изучение рентгенограммы зуба и диагностических моделей указывает на необходимость его депульпапии;

3)перед шинированием фронтальныхзубов, при пародонтите, пародонтозе, когда после изучения диагностических моделей и рентгенограмм показано значительное уменьшение клинических коронок зубов, что невозможно без предварительного их депульпирования, даже при условии обезболивания.

4)при патологической стираемости третьей степени, когда имеется убыль коронковой части зубов на 2/3 и более ее высоты и понижение межальвео-

лярной высоты не компенсируется перестройкой альвеолярного отростка, а на рентгенограмме полость зуба и корневые канаты не полностью облигерированы, показано предварительное депульпированиедля изготовления штифтовых конструкций;

5} при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после многократно проведенного лечения (электрофорез

ссеребром) или при обнажении пульпы;

6)дспульпаиия зубов, наклоненных в дефект и предназначенных в качестве опоры для мостовид-

ных и бюгельных протезов, зависит от величины наклона;

7) показания к предварительной дспульпации зубов с целью протезирования расширяются в зависимости от степени обнажения их корней. Зубы, предназначенные под обычные коронки, подлежат депульпации при следующем обнажении корней:

центральные резцы верхней челюсти — на 9-10 мм;

центральные резцы н/ч — на 7—8 мм; боковые резцы н/ч — на 8—9 мм; боковые резцы в/ч ~ на 7—8 мм; клыки в/ч - на 10-11 мм; клыки н/ч — 11-12 мм;

первые и вторые премоляры верхней и нижней челюстей - на 10 мм.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что при препарировании зубов под коронки для исключения осложнений ео стороны пульпы необходимо строго соблюдать зоны безопасности и принимать во внимание толщину остающегося слоя дентина. На всех стенках полости она должна быть после препарирования не менее 0,6—0,7 мм.

Абсолютные противопоказания к депульпации: а) гипертоническая болезнь третьей стадии (во

время криза ); б) инфаркт миокарда в течении 6-12 месяцев

после его возникновения; в) сведение челюстей (различного характера);

г) микростомия различного генеза (рубцы после ожога, травмы и т. д.);

д) эпилептический статус; е) неполноценность психики больного (олигоф-

рения и др,), затрудняющая контакт с ним.

Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию включает большое количество операций. Wassmund (I93I) различает: 1) углубление свода преддверия полости рта; 2) перенесение места прикрепления мышц в сторону от области расположения границ протеза; 3) восстановление альвеолярного отростка; 4) углубление небного свода; 5) удаление основания скулового отростка верхней челюсти.

Buisson и Solas (1958) предлагают различать подготовительные и корригирующие операции. К первым они относят хирургическую обработку альвеолярного отростка непосредственно после операции, ко вторым — операции на костях, мягких тканях и восстановление альвеолярного гребня после заживления экстракционной раны.

Каждая операция имеетсвои задачи и технические особенности. С этой точки зрения следует выделять следующие операции: 1) удаление одиночно стоящих зубов. 2) исправление формы альвеолярного отростка. 3) пластика альвеолярного отростка, 4) создание искусственной лунки, 5) подсадка металлического поднадкостничного или другого имплантата, 6) подготовка твердого неба. 7) устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке про-

тезного ложа, 8) углубление преддверия и дна полости рта.

Удаление одиночно стоящих (последних) зубов на верхней и нижней челюстях. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза благоприятнее, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом и сохранившимся альвеолярным отростком, отсутствие активно подвижных мягких тканей дают возможность в подавляющем большинстве случаев обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволило расширить показания к удалению на верхней челюсти одиночно стоящих зубов, которые препятствуют созданию краевого замыкающего клапана. Фиксация протезов за счет удерживающих кламмеров, расположенных на одиночно сохранившихся зубах, не всегда бывает надежной; зубы вскоре становятся подвижными и приходится их удалять. Кроме того, протезы часто ломаются в области одиночных естественных зубов, что служит поводом к их удалению.

Исключение из этого правила считается возможным в тех случаях, когда на одной стороне верхней челюсти сохраняется клык, а на другой — хорошо выраженный альвеолярный бугор, т.е. имеются два пункта анатомической ретенции.

Наосновании накопленного клиническогоопыта и данных специальной литературы в сложившиеся представления о показаниях к удалению одиночно стоящих зубов следует внести дополнения. До сих пор показания к удалению зубов рассматривали лишь как способ улучшения фиксации протеза, не считаясь с тем, пользовался ли больной ранее протезами или получает их впервые. Мало обращали также внимания на нарушение физиологических процессов в полости рта, следующих за удалением последнего зуба. Удаление последнего зуба для многих пациентов представляет серьезную психологическую проблему.

Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и альвеолярного бугра с другой стороны позволяет облегчить привыкание к протезу. С этой точки зрения желательно сохранение в некоторых случаях одиночно стоящих зубов на верхней челюсти. Кроме того, зуб посредством сосудистой и нервной систем связан со всем организмом. Удаление его не только делает челюсть беззубой, но и нарушает физиологию полости рта в целом и ее связь с организмом. В результате потери последней пары антагонистов при кус становится нефиксированным, что приводит к сложной перестройке нервной регуляиии функции жевательных мыши. Удаление же последнего зуба, если он и не имел антагониста, влечет за собой исчезновение ощущения жевания на естественных зубах. Если удаление первого зуба можно рассматривать как начало нарушения единства зубных рядов, то удаление последнего зуба

означает завершение этого процесса, после чего челюсти приобретают новые качества как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Таким образом, показания к удалению или сохранению одиночно стоящих зубов должны быть обоснованы не только с учетом возможностей протезирования, ной сточки зрения влияния такого удаления на физиологические процессы в полости рта.

Опыт показал, что в большинстве случаев сохранение одиночного (последнего) зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Однако имеется ряд доводов в пользу его сохранения и в целях эффективности протезирования. В одних случаях показания к сохранению зуба являются абсолютными, в дру- гих—относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного протеза. Это бывает при врожденной расщелине твердого и мягкого неба, микрогнатии, приобретенных дефектах твердого неба, рубцах в области переходной складки и протезного ложа, мешающих созданию замыкающего клапана. Относительными показаниями являются неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход протезирования служит основанием для расширения показаний к сохранению указанных зубов.

Уменьшение протезного базиса — лучший способ снятия повышенного рвотного рефлекса, но это возможно только при кламмерной фиксации протеза. Больному надо объяснить положительные и отрицательные стороны сохранения зуба, а также предупредить, что срок пользования таким протезом небольшой.

При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центрального или бокового резца, особенно при большой атрофии альвеолярныхотросткови плоском небе. Протез действует в этом случае как рычаг. Отвисание его в силу тяжести, а также под действием вязкой пищи создает опрокидывающий момент, вызывающий перегрузку пародонта оставшегося одиночного резца.

Для проволочных удерживающих кламмеров не всегда удобны и премоляры. Их небольшая щечная поверхность недостаточна для фиксации плеча кламмера, и эти зубы также быстро расшатываются. Но ценность их возрастает, если применяются телескопические коронки или когда имеются хорошие анатомические условия (выраженный альвеолярный отросток, высокое небо и др.). Наиболее приемлемы для указанной цели клыки и моляры.

Крепление протеза проволочным удерживающим кламмсром при наличии одиночно стоящего зуба нецелесообразно; здесь особенно наглядно проявляется отрицательное влияние кламмера на пародонт опорного зуба. Это было одной из причин, побудивших расширить показания к удалению

одиночных зубов. Более удобными оказались телескопические коронки, которые за последние годы стали шире применяться в практике протезирования. Телескопическая система включает какудерживаюшие, так и опирающиеся элементы. Преимущество ее перед обычным опорно-удерживающим кламмером заключается в том, что наружная телескопическая коронка монтируется в протез, а это позволяет создать непрерывный круговой клапан из слизистой оболочки путем получения функционального оттиска с челюсти. Здесь имеется сочетание механического способа укрепления протеза за счет телескопической коронки и функциональной присасываемости, что дает возможность, во-первых, достигнуть хорошей фиксации протеза за счет разницы атмосферного давления и, вовторых, устранить его сбрасывание и опрокидывание. Таким образом, зуб способствует лучшей фиксации протеза, а последний в свою очередь предохраняет зуб от функциональной перегрузки. Следовательно, применение телескопического способа крепления протеза позволяет расширить показания к сохранению одиночно стоящего (последнего) зуба на верхней челюсти.

Отношение к одиночно стоящему (последнему) зубу на нижней челюсти более щадящее. Условия для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти более сложные и каждый зуб даже со II степенью подвижности может временно послужить для укрепления протеза.

Для большинства одиночно стоящих зубов тре-

буется специальная подготовка, прежде чем они

могут быть использованы с целью протезиропания.

Как правило, эти зубы имеют удлиненную внеаль- веолярную часть и соответственно укороченную

внутриальвсолярную. Увеличение внешнего конца

рычага вызывает функциональную перегрузку зуба,

что неблагоприятно сказывается на состоянии его пародонтп. Перегрузка зуба особенно вредна, если она не совпадает с его продольной осью, оказывая таким образом вывихивающее действие. С этой точки зрения зубы с удлинившейся клинической коронкой неудобны для кламмерной фиксации протеза. Удлинение внеальвсолярной. части зуба приводит еще и к тому, что его коронка выходит за пределы окклюзионной поверхности зубного ряда, препятствуя правильной постановке зубов.

Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба и тем самым предупредить его функционатъную перегрузку, следует укоротить коронку зуба с предварительным депульпированием или без него (рис. 90). Затем покрыть ее колпачком, на вестибулярной поверхности сделать напайку для плеча кламмера и зуб поставить на приточке прикрывая культю корня.

Удаление зубов как метод устранения нарушении

окклюзионной поверхности зубных рядов. К удалению

зубов с целью исправления деформаций окклюзионной. поверхности как наиболее радикальному способу прибегают тогда, когда другие методы, при которых сохраняются зубы, оказываются безуспешными или противопоказанными.

Показаниями к выбору данного метода, являются: I) большая, а именно третья степень, патологической подвижности зубов вследствие заболевания пародонта; 2) неблагоприятное соотношение клинической коронки зуба и его корня; 3) наличие хронических верхушечных очагов в периодонте переместившихся зубов; 4) значительное разрушение коронок переместившихся зубов кариесом; 5) резко выраженное вертикальное перемещение зубов, когда сошлифовывание коронки приводит к ее полной потере; 6) наклон зуба в сторону дефекта, при котором ни ортодонтическими, ни протетическими мероприятиями невозможно достигнуть параллельности опорных зубов для мостовидного протезирования; 7) преклонный возраст больного; 8) хронические заболевания сердечно-сосудистой или нервной системы, не позволяющие применить другие методы.

При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка одновременно с удалением зубов приходится прибегать к его частичной резекции.

Исправлениеформыальвеолярногоотростка. При подготовке полости рта к съемному протезированию к беззубым альвеолярным отросткам предъявляются определенные требования. Величина альвеолярного отростка и его форма играют важную роль в исходе протезирования. Если от величины отростка зависит фиксация протеза, то форма имеет определенное значение в распределении жевательного давления, воспринимаемого слизистой оболочкой протезного ложа. Форма альвеолярного отростка не должна препятствовать свободному введению протеза, а его боковые поверхности должны способствовать равномерному распределению

давления протеза по всей площади слизистой оболочки протезного ложа.

Этим требованиям удовлетворяет гладкий альвеолярный отросток с закругленной вершиной. Покрывающая его слизистая оболочка равномерно сдавливается под протезом вовремя жевания пищи.

При наличии острых костных выступов или экзостозов, покрытых истонченной слизистой оболочкой, появляется боль, вызываемая давлением протеза на костные выступы; кроме того, последние, как правило, мешают введению протеза, а в некоторых случаях являются причиной отказа больных от пользования им. Укорочение краев протеза в лих участках не всегда желательно, так как нарушается его связь с тканями переходной складки; в пространство, образовавшееся между краем протеза и слизистой оболочкой, проникает пища, что создает дополнительные неудобства. Вместе с этим ухудшается и фиксация протеза.

Более удобная форма альвеолярного отростка может быть достигнута двумя способами. Известно, что костные выступы и острые края альвеол, оставшиеся после удаления зубов, со временем атрофируются и сглаживаются, поэтому некоторые ортопеды приступают к протезированию через I'/2—2 месяца после^ удаления последнего зуба, ожидая, пока произойдут эти изменения. Второй способ-- хирургический, I. е. создание удобной формы альисолярного отростка оперативным путем. Этот способ позволяет значительно сократить время, в течение которою больной ожидает протезирования.

Острые выступы на наружной поверхности альвеолярного отростки нередко возникают после удаления одиночно стоящих зубов при нарушении правил обработки краев их лунок. Нужно руководствоваться следующими указаниями Г. А. Васильева(1963). После удаления зуба мягкие ткани должны покрывать края альвеолы гак. чтобы не оставалось обнаженных костных шипов и выступов. Для устранения их необходимо несколько отслоить слизистую оболочку края десны распатором, чтобы обнажить выстоящие участки стенок лунок и межальвеолярных перегородок. Затем их следует удалить с помощью костных кусачек. После этого нужно сравнять края слизистой оболочки ножницами и наложить ряд узловых швов. Это особенно полезно после удаления нескольких рядом стоящих зубов. Пренебрежение этими правилами приводит к повторным операциям, в конечном счете удлиняющим время подготовки к протезированию.

Следует помнить о вреде лишнего увлечения хирургической обработкой альвеолярного отростка. Необходимо скусывать лишь выступы и шипы, не удаляя стенок альвеолы. Удаление наружных стенок альвеол на верхней челюсти суживаем альвеолярную дугу. Эго затрудняет постановку искусственных зубов и влияет на фиксацию протеза, т. е. на его функциональную ценность. Искусственный зубной ряд, созданный в соответствии с суженной

альвеолярной дугой, уменьшает объем полости рта, сокращая пространство для языка. Больные жалуются на утомление языка, особенно после продолжительногоразговора, поэтому при множественном удалении зубов следует особенно бережно относиться к наружной стенке альвеолярного отростка верхней челюсти.

Удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования в виде выступов, бугров, т и - пов, остроконечных или тупоконечных гребней. Наибольшее и частое неудобство представляют экзостозы на нижней челюсти. Они располагаются симметрично с язычной ее стороны, чаше в области премоляров, реже — других боковых зубов или клыков (рис. 91). Форма экзостозов, как и размеры, бывает различной. Клиническая картина экзостозов бедна симптомами, поскольку они безболезненны и растут медленно. О существовании их больной чаще всего узнает от врача при обследовании полости рта перед протезированием.

На нижней челюсти нередко встречаются экзостозы, костные образования, располагающиеся на ее внутренней поверхности, выше основания аль-

веолярного отростка, чаще в области премоляров. Их находят на одной стороне (рис. 92) или на двух сторонах — симметричные (рис. 93), они могут быть одиночными, а также множественными, расположенными в,..-вй'де сплошного валикообразного костистого наплыва. Может быть, в данном случае будет более правильным считать его как аномалию развития нижней челюсти, чем экзостоз.

По степени выраженности П. Танрыкулиев выделяет экзостозы трех типов: скрытые (мелкие), средние и большие. Скрытые — невидимые экзостозы, обнаруживающиеся при пальпации, К мелким отнесены видимые экзостозы, размером не больше 3 мм в диаметре. К средним отнесены величиной с горошину (более 3 мм), большим — экзостозы крупные, достигающие величины грецкого ореха и располагающиеся, как правило, в области нескольких зубов. Различные по форме, количеству и размерам костные образования встречаются посередине подбородка с внутренней стороны. Обычно наблюдается от одного до четырех костных образований в форме шероховатостей, бугорков и шипов.

Они могут состоять из двух отростков (рис. 94) и быть одиночными (рис. 95).

Часто встречаются костные образования в виде острых краен альвеолярного отростка. На беззубой нижней челюсти они представляют собой резко выступающие костные гребешки в области второго

итретьего моляров с язычной стороны и передних зубов с губной стороны.

Кэтой категории образований относят высокую

иузкую, как лента, вершину альвеолярного края. Острый край является не только анатомической особенностью альвеолярного отростка, но и результатом плохих операций и, в частности, операции удаления зуба. Неровные края альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти могут также явиться следствием неравномерной атрофии костной ткани. В молодом возрасте они почти не встречаются

и практического значения не имеют, поскольку в съемных протезах молодые люди нуждаются относительноредко. Встаршем возрастеэкзостозы встречаются чаще.

Самым радикальным способом является оперативное удаление экзостозов, но перед протезированием беззубой нижней челюсти следует решить вопрос, производить ли операцию на одной стороне или на обеиходновременно. Если костный выступ овальной формы может улучшить фиксацию протеза, не мешая его введению в полость рта, выступ следует оставить с одной стороны. При этом надо учитывать форму, величину и локализацию выступа.

Удаление экзостоза производится через трапециевидный разрез, посредством которого образуют лоскут с широким основанием на дне полости рта. В этом случае лоскут получает хорошую питающую ножку. Если, же основание лоскута будет лежать на вершине альвеолярного отростка, питание его может нарушиться. Убыль слизистой оболочки приведет к обнажению кости и ее поверхностному некрозу. Следует отметить несогласие многих пациентов на такие операции.